袁 燕，張風(fēng)雷，鄭 曼，徐新生

?

·前沿進(jìn)展·

代謝綜合征及其組分對(duì)心房顫動(dòng)影響機(jī)制的研究進(jìn)展

袁 燕，張風(fēng)雷，鄭 曼，徐新生

代謝綜合征和(MS)和心房顫動(dòng)(AF)均是臨床常見病，隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程加劇，其患病率逐年增加。近年來(lái)，較多研究發(fā)現(xiàn)，MS及其組分與AF存在相關(guān)性，可能是多種病理機(jī)制共同參與的結(jié)果。因此，進(jìn)一步研究MS及其組分對(duì)AF的影響機(jī)制對(duì)臨床診治及預(yù)防具有重大意義。

心房顫動(dòng)；代謝綜合征X；高血壓；糖尿病；血脂異常

袁燕，張風(fēng)雷，鄭曼，等.代謝綜合征及其組分對(duì)心房顫動(dòng)影響機(jī)制的研究進(jìn)展.[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：118-120.[www.syxnf.net]

YUAN Y，ZHANG F L，ZHENG M.Progress on influencing mechanism of metabolic syndrome and its components on atrial fibrillation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：118-120.

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床較常見的心律失常類型，其發(fā)病率位居所有心律失常首位。隨著年齡增長(zhǎng)，AF發(fā)病率逐漸增加，尤其是80歲以上人群，其患病率高達(dá)7.5%。臨床研究已證實(shí)，AF是缺血性腦卒中、心力衰竭及猝死的主要危險(xiǎn)因素之一，且可明顯增加心腦血管疾病發(fā)病率及病死率。因此，進(jìn)一步探究AF的發(fā)病機(jī)制及其相關(guān)影響因素對(duì)臨床診治尤為重要[1]。

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組由遺傳與環(huán)境因素共同作用，有多種代謝異常發(fā)生于同一個(gè)體的臨床癥狀群，尤其是高血壓、超重或肥胖、胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂等危險(xiǎn)因素聚集可大幅度增加心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。最新研究發(fā)現(xiàn)，MS及其組分與AF均存在一定相關(guān)性，且近年來(lái)AF與MS發(fā)病率平行增長(zhǎng)[2]。但MS及其組分對(duì)AF的影響機(jī)制尚未明確。鑒于MS及其組分與心腦血管疾病發(fā)病率和病死率關(guān)系密切，本研究對(duì)MS及其組分對(duì)AF的影響機(jī)制綜述如下。

1　MS的定義

MS是多種心血管疾病危險(xiǎn)因素集聚在同一個(gè)體的狀態(tài)，其主要特征是腹型肥胖、高血壓、脂代謝異?！哺呷８视?TG)和低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕和糖代謝異常。不同國(guó)家和地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳禾攸c(diǎn)對(duì)MS的定義不同。

美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)-ATPⅢ提出以下幾種診斷要點(diǎn)：(1)腰圍：男性>102 cm，女性>88 cm；(2)TG≥1.7 mmol/L；(3)HDL-C：男性<1.0 mmol/L,女性<1.3 mmol/L；(4)血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(5)空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L，具備以上情況中的3種即可診斷為MS。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)則強(qiáng)調(diào)以中心性肥胖為基本條件，即腰圍：男性≥94 cm，女性≥80 cm，再合并以下4項(xiàng)指標(biāo)中的任意2項(xiàng)即可診斷為MS：(1)TG>150 mg/dl(1.7 mmol/L)，或已接受相應(yīng)治療；(2)HDL-C降低，即男性<1.0 mmol/L(40 mg/dl)，女性<1.3 mmol/L(50 mg/dl)，或已進(jìn)行針對(duì)性治療；(3)血壓升高，即收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg，或已診斷為高血壓并開始治療；(4)FPG升高,即FPG≥5.6 mmol/L(100 mg/dl),或已診斷為2型糖尿病。

由于歐美與亞洲人群差異較大，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)根據(jù)中國(guó)人群現(xiàn)狀提出了以下幾種診斷要點(diǎn)：(1)超重和/或肥胖，即體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2；(2)FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)和/或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，和/或已確診為糖尿病并進(jìn)行治療；(3)收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，和/或已確診為高血壓并進(jìn)行治療；(4)TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)，和/或空腹血HDL-C<0.9 mmol/L(35 mg/dl)(男性)，<1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女性)。符合以上3個(gè)及以上條件者即可診斷為MS。

2　MS對(duì)AF的影響機(jī)制

大量流行病學(xué)和觀察性研究表明，MS患者與非MS患者相比AF發(fā)病率高。VYSSOULIS等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在控制其他影響因素條件下，MS是AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；且合并MS組分越多，AF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。有研究發(fā)現(xiàn)，具有0個(gè)和5個(gè)MS組分的患者中，AF發(fā)病率分別為5.5%、20.4%，因此AF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨MS組分增多而升高。MOHANTY等[4]研究顯示，當(dāng)患者存在2～3個(gè)MS組分時(shí)，AF發(fā)病率最高。

相關(guān)研究表明，腹型肥胖、血壓、HDL-C和FPG是AF的危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.14、1.21、1.17和1.17，腹型肥胖對(duì)AF的影響較小，高血壓對(duì)AF的影響最大，低水平HDL-C和FPG升高對(duì)AF的影響適中。MUNGER等[5]研究結(jié)果顯示，血壓升高和腹型肥胖對(duì)新發(fā)AF影響較大，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.69、1.64，而低HDL-C和高血糖影響相對(duì)較弱，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.52、1.44。說明MS不同組分對(duì)AF影響程度不同，但MS各組分的疊加效應(yīng)對(duì)AF的發(fā)病意義重大。

MS影響AF的可能機(jī)制為左心房和左心室結(jié)構(gòu)、功能重構(gòu)和電重構(gòu)，即左心室壓力升高，充盈壓減少，左心房增大和心房傳導(dǎo)速度降低?；颊咦笮氖屹|(zhì)量增加，左心室舒張功能下降及左心房體積擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致AF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。TANG等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在控制其他心臟結(jié)構(gòu)或功能影響因素下，MS與AF存在明顯相關(guān)性。

MS誘發(fā)AF的另一機(jī)制可能與炎癥和氧化應(yīng)激有關(guān)。一方面，炎癥和氧化應(yīng)激可促使心房重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致AF發(fā)?。涣硪环矫?，炎癥和氧化應(yīng)激能引起動(dòng)脈粥樣硬化，在一定程度上誘導(dǎo)心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，進(jìn)而誘發(fā)AF。

3　MS組分對(duì)AF的影響機(jī)制

3.1高血壓研究表明，49%～90%的AF患者伴有高血壓，而高血壓可使AF發(fā)病率增加兩倍。有研究結(jié)果顯示，收縮壓和高血壓病程是AF的危險(xiǎn)因素，高血壓是AF的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，脈壓與AF發(fā)生密切相關(guān)。長(zhǎng)期高血壓會(huì)造成患者左心房擴(kuò)大及房室重構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)AF。從病理生理學(xué)角度來(lái)看，心房重構(gòu)可從電重構(gòu)、收縮重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)3個(gè)方面誘發(fā)AF。

高血壓患者血壓升高、動(dòng)脈充盈壓增加，促使左心房擴(kuò)張、心房肌細(xì)胞拉伸。當(dāng)心房肌細(xì)胞拉伸時(shí)，心房肌細(xì)胞膜電活動(dòng)異常觸發(fā)，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，心房收縮不均一，誘導(dǎo)室上性期前收縮，進(jìn)而誘發(fā)AF。高血壓患者心房擴(kuò)大可導(dǎo)致心房收縮功能減弱和心房肌細(xì)胞收縮特性改變，即收縮重構(gòu)；數(shù)周或數(shù)月后產(chǎn)生心肌纖維化、縫隙鏈接和肌成纖維細(xì)胞增生等結(jié)構(gòu)重構(gòu)，進(jìn)一步誘發(fā)AF。

此外，長(zhǎng)期高血壓患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAAS系統(tǒng))被激活，在一定程度上可誘發(fā)AF。一方面，交感神經(jīng)系統(tǒng)與RAAS系統(tǒng)存在相互作用，機(jī)體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶表達(dá)增加，血管緊張素Ⅱ和醛固酮產(chǎn)生增多，進(jìn)而促進(jìn)心房肌細(xì)胞增大、纖維化、凋亡和血管收縮[7]；另一方面，交感神經(jīng)系統(tǒng)與RAAS系統(tǒng)可改變患者自主神經(jīng)張力，興奮迷走神經(jīng)，激活對(duì)乙酰膽堿敏感的鉀電流，增加鉀外流；而迷走神經(jīng)末梢在心房中呈離散分布，導(dǎo)致鉀電流激活程度不均一，造成各部分電流活動(dòng)不一致，心房不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度的不均一又可進(jìn)一步誘發(fā)AF[8]。

3.2糖尿病和糖耐量異常糖尿病對(duì)AF的影響有以下幾種假說：(1)糖尿病作為一種慢性炎性疾病，可導(dǎo)致機(jī)體C反應(yīng)蛋白水平升高，引起心肌纖維化和舒張功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)AF；(2)糖尿病患者心房擴(kuò)張可發(fā)生電重構(gòu)，而電重構(gòu)可導(dǎo)致交感神經(jīng)張力異常，使心房結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，進(jìn)而誘發(fā)AF；(3)血糖波動(dòng)可誘發(fā)AF。GRUNDVOLD等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在胰島素依賴性糖尿病患者中，低血糖和血糖波動(dòng)會(huì)增加AF發(fā)病率，而持續(xù)高血糖則與AF無(wú)相關(guān)性。糖尿病誘發(fā)AF的另一機(jī)制為氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激可導(dǎo)致微血管病變，誘導(dǎo)心房結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，進(jìn)而誘發(fā)AF。此外，糖尿病患者更易合并心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病，而心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病是目前已知的AF危險(xiǎn)因素，均可導(dǎo)致AF。

3.3肥胖和腰圍臨床研究顯示，肥胖可使AF發(fā)病率明顯增高，其中BMI、腰圍及臀圍與AF均存在一定相關(guān)性[10]。但肥胖引發(fā)AF的確切機(jī)制尚未明確，可能存在以下幾個(gè)機(jī)制：首先，肥胖患者血容量較大會(huì)增加心臟前負(fù)荷及左心室舒張充盈壓，導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，進(jìn)而引發(fā)結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，增加AF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。也有研究表明，BMI是衡量左心房大小和容積的重要指標(biāo)，BMI每增加1 kg/m2，持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)病率增加7%，陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)病率增加4%。在控制影響左心房大小的其他因素后發(fā)現(xiàn)，BMI與AF發(fā)病存在相關(guān)性。MUNGER等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者心房和肺靜脈有效不應(yīng)期縮短也可能是誘發(fā)并維持AF的潛在機(jī)制。其次，肥胖患者神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)被激活，促使脂肪細(xì)胞分泌的腎素和醛固酮增多，進(jìn)而導(dǎo)致左心房擴(kuò)大并改變電活動(dòng)穩(wěn)定性，影響AF的發(fā)生發(fā)展。再者，瘦素、脂聯(lián)素等可引發(fā)炎癥、氧化應(yīng)激、脂肪細(xì)胞凋亡和心肌纖維化，進(jìn)而參與AF的發(fā)生發(fā)展。最后，肥胖患者常伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和其他睡眠障礙，肥胖與新發(fā)AF及永久性AF存在明顯相關(guān)性，這可能與低氧血癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、后負(fù)荷增加、肺血管收縮及無(wú)效的呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)[12]。

3.4血脂異常血脂異常與AF的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。多數(shù)研究顯示，低水平HDL-C與AF的發(fā)病密切相關(guān)。低水平HDL-C可導(dǎo)致患者左心室質(zhì)量增加、舒張功能障礙及心房重構(gòu)，進(jìn)而誘發(fā)AF。有研究顯示，應(yīng)用他汀類藥物和抗炎藥物可有效降低AF發(fā)病率，反之可證明AF的發(fā)生與脂質(zhì)異常存在一定相關(guān)性[13]。

AF與TG、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)關(guān)系復(fù)雜。部分研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇及LDL-C水平與AF發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。LOPEZ等[14]研究認(rèn)為，脂蛋白(a)及TG與AF無(wú)相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)，AF患者TG水平普遍較低。由于這種關(guān)系難以理解和解釋，故被稱為“脂質(zhì)異常矛盾現(xiàn)象”。

脂質(zhì)異常對(duì)AF的影響機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：(1)年齡<60歲者體內(nèi)TG水平不斷升高，年齡≥60歲者體內(nèi)TG水平開始下降，而AF發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而不斷增高，提示TG與AF發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)[15]。(2)甲狀腺激素(TH)有降低膽固醇、改善血脂和降低體質(zhì)量的作用。張穎等[16]研究結(jié)果表明，隨著年齡增長(zhǎng)，TH水平逐漸升高，機(jī)體內(nèi)膽固醇水平明顯降低，而AF發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而不斷增高，間接說明了膽固醇水平與AF呈負(fù)相關(guān)[17]。(3)GRUNDVOLD等[18]研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C與C反應(yīng)蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，而C反應(yīng)蛋白是AF發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，間接說明LDL-C水平與AF發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。

4　總結(jié)

MS和AF均是臨床常見病，隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程加劇，MS與AF發(fā)病率均逐年增加。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，MS與AF存在明顯相關(guān)性，可能是由于多種病理機(jī)制共同作用的結(jié)果。因此，積極防治高血壓、糖尿病、肥胖及脂質(zhì)代謝紊亂等可在一定程度上降低AF及相關(guān)心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)防治AF具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

[1]CUSPIDI C,SALA C,ZANCHETTI A.Metabolic syndrome and target organ damage:role of blood pressure[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2008，6(5):731-743.

[2]VYSSOULIS G,KARPANOU E,ADAMOPOULOS D,et al.Metabolic syndrome and atrial fibrillation in patients with essential hypertension[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2013,23(2):109-114.

[3]VYSSOULIS G,KARPANOU E,ADAMOPOULOS D,et al.Metabolic syndrome and atrial fibrillation in patients with essential hypertension[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2013,23(2):109-114.

[4]MOHANTY S,MOHANTY P,DI BIASE L,et al.Impact of metabolic syndrome on procedural outcomes in patients with atrial fibrillation undergoing catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(14):1295-1301.

[5]MUNGER T M,DONG Y X,MASAKI M,et al.Electrophysiological and hemodynamic characteristics associated with obesity in patients with atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(9):851-860.

[6]TANG R B,GAO L Y,DONG J Z,et al.Metabolic syndrome in patients with atrial fibrillation in the absence of structural heart disease from a tertiary hospital in China[J].Chin Med J(Engl),2009,122(22):2744-2747.

[7]楊淑萍,姚勇.房顫患者消融術(shù)后心臟自主神經(jīng)變化對(duì)早期復(fù)發(fā)的影響研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(6):99-100.

[8]WEBB A J,ROTHWELL P M.Blood pressure variability and risk of new-onset atrial fibrillation:a systematic review of randomized trials of antihypertensive drugs[J].Stroke,2010,41(9):2091-2093.

[9]GRUNDVOLD I,SKRETTEBERG P T,LIEST?L K,et al.Upper normal blood pressures predict incident atrial fibrillation in healthy middle-aged men:a 35-year follow-up study[J].Hypertension,2012,59(2):198-204.

[10]HUXLEY R R,FILION K B,KONETY S,et al.Meta-analysis of cohort and case-control studies of type 2 diabetes mellitus and risk of atrial fibrillation[J].Am J Cardiol,2011,108(1):56-62.

[11]MUNGER T M,DONG Y X,MASAKI M,et al.Electrophysiological and hemodynamic characteristics associated with obesity in patients with atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(9):851-860.

[12]陳明鮮,肖宜超,劉啟明,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心房顫動(dòng)的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,22(3):504-507.

[13]WATANABE E,YAMASHITA T,SUZUKI S,et al.Statin treatment for patients with paroxysmal atrial fibrillation[J].Int Heart J,2011,52(2):103-106.

[14]LOPEZ F L,AGARWAL S K,MACLEHOSE R F,et al.Blood lipid levels,lipid-lowering medications,and the incidence of atrial fibrillation:the atherosclerosis risk in communities study[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):155-162.

[16]張穎,姚旋,宋宜云,等.甲狀腺激素與代謝調(diào)控[J].生命科學(xué),2013,25(2)：176-183.

[17]MAZZOCCOLI G,PAZIENZA V,PIEPOLI A,et al.Hypothalamus-hypophysis-thyroid axis function in healthy aging[J].J Biol Regul Homeost Agents,2010,24(4):433-439.

[18]GRUNDVOLD I,SKRETTEBERG P T,LIEST?L K,et al.Upper normal blood pressures predict incident atrial fibrillation in healthy middle-aged men:a 35-year follow-up study[J].Hypertension,2012,59(2):198-204.

(本文編輯：李越娜)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013WS0031)

256600山東省濱州市，濱州醫(yī)學(xué)院(袁燕)；東營(yíng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科(張風(fēng)雷，鄭曼，徐新生)

徐新生，257091山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：xinshengxu163@yahoo.com.cn

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.032

2016-06-12；

2016-09-18)