王春琛 陳志剛 王麟鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京，100010)

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思路與方法

國際針刺治療多發(fā)性硬化的證據(jù)分析與評價

王春琛 陳志剛 王麟鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京，100010)

我們使用以下的搜索條件：“多發(fā)性硬化癥”“針刺療法”“中醫(yī)”“脫髓鞘疾病”，只接受具有同行評審的期刊文章，并除外了沒有把針刺治療從中醫(yī)治療被分化出來的文章。從Ovid MEDLINE、護(hù)理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻(xiàn)積累索引和奧維德同盟補(bǔ)充醫(yī)學(xué)庫，同時包括了針刺治療的教材，檢索文章。我們搜索到符合標(biāo)準(zhǔn)的文章15篇。其中5篇為研究針刺效果對生活質(zhì)量的(Quality of Life Scale，QoL)的影響，3篇為針刺效應(yīng)對多發(fā)性硬化癥(Mutiple Sclerosis，MS)后疲勞影響的研究，2篇為針刺在治療MS痙攣的研究，2篇為在治療MS后疼痛的研究，3篇為動物基礎(chǔ)研究。盡管有廣泛的證據(jù)證明針刺治療MS的有效性，但是缺乏針刺使用方法和其針刺療效描述的文獻(xiàn)，多數(shù)研究存在方法學(xué)的缺陷。

針灸；多發(fā)性硬化；證據(jù)評價；綜述

1 背景介紹

MS是在世界各地影響2 300 000人口的疾病[1]。它是自身免疫性疾病，以破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central Nervous System，CNS)髓鞘為特點(diǎn)，最終逐漸導(dǎo)致功能殘障。任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)都可能成為MS攻擊的潛在目標(biāo)，因此，臨床可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的多樣性。醫(yī)療介入的成功體現(xiàn)在限制疾病復(fù)發(fā)和控制疾病發(fā)作嚴(yán)重程度上，但只局限于復(fù)發(fā)-緩解型MS患者。醫(yī)療干預(yù)在原發(fā)性進(jìn)行型MS和繼發(fā)進(jìn)展型MS患者的研究上并未顯示出成效。由于許多MS患者對于醫(yī)療管控中藥物的不良反應(yīng)感到不滿，導(dǎo)致大量研究使用替代療法治療MS疾病[2]。針灸作為一種非藥物醫(yī)療手段在疾病治療中被頻繁提及，對于患有MS疾病的針刺使用率報道從7.2%到21%不等[3-4]。然而，作為研究MS疾病控制復(fù)發(fā)或控制發(fā)作時癥狀的針刺有效性文章極少。針灸作為治療神經(jīng)系統(tǒng)損傷曾被報道成功用于治療中風(fēng)病[5]、脊髓損傷[6]及帕金森疾病[7]中，但是很少有治療MS疾病的針刺報道。因此我們想通過研究已發(fā)表的針刺治療MS患者的文章為其尋找理論依據(jù)。

2 研究方法

使用以下的搜索條件：“多發(fā)性硬化癥”“針刺療法”“中醫(yī)”“脫髓鞘疾病”。我們納入所有使用針刺治療MS癥狀的研究和評價疾病活動性的研究，同時也包括用針灸治療MS的動物模型的研究。其中只接受具有同行評審的期刊文章，并除外了沒有把針刺治療從中醫(yī)治療被分化出來的文章。以此為標(biāo)準(zhǔn)，全面檢索以下英文的Ovid MEDLINE(1966年至2013年6月)，護(hù)理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻(xiàn)積累索引(CINAHL，1982年到2013年6月)，和奧維德同盟補(bǔ)充醫(yī)學(xué)(AMED，1985年到2013年6月)，同時包括了針刺治療的教材。

3 結(jié)果

我們搜索到符合標(biāo)準(zhǔn)的文章15篇。其中5篇為研究針刺效果對QoL的影響，3篇為針刺效應(yīng)對MS后疲勞影響的研究，2篇為針刺在治療MS痙攣的研究，2篇為在治療MS后疼痛的研究，3篇為動物基礎(chǔ)研究。一些文章旨在研究MS伴隨的其他癥狀，如腸、膀胱或步態(tài)的評價，但應(yīng)用了生活質(zhì)量評價結(jié)果。因此，我們根據(jù)生活質(zhì)量評估量表把這些文章進(jìn)行分類總結(jié)。

3.1 針灸和生活質(zhì)量評價 4項(xiàng)研究表明使用QoL量表評價針刺治療MS的效果。Donnellan和Sharley[12]對14位患有繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化患者以2種針刺方法進(jìn)行對比。此研究為隨機(jī)對照、單盲設(shè)計，受試者接受傳統(tǒng)針刺治療與淺刺假穴做對比，傳統(tǒng)針刺被定義為基于中醫(yī)對多發(fā)性硬化的辨證模式，插入針到指定針灸穴位并具有一定深度的針刺方法；淺刺假穴對照組被定義為距離實(shí)際針刺治療MS的穴位旁的，僅淺刺入皮膚的針刺方法。以多發(fā)性硬化影響范圍量表(Multiple Sclerosisi Impact Scale 29，MSIS-29)和疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)為評價手段。經(jīng)過5周內(nèi)10次針灸治療，與中國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)針刺相比假針組顯著改善了MSIS-29中亞組心理量表評分(P<0.05)，傳統(tǒng)針刺組的均數(shù)為6，假針組的均數(shù)為23。FSS量表2組治療無統(tǒng)計學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)中未涉及行動力和功能性評價，沒有個體疾病嚴(yán)重程度的評價。Spoerel[13]等研究者描述了一項(xiàng)由兩名不同的操作者為8名MS患者3個月內(nèi)接受9～28次針刺治療的研究。盡管沒有具體數(shù)據(jù)結(jié)果報道，其中一部分患者曾出現(xiàn)一過性的癥狀改善。一位患者被記錄有痙攣步態(tài)的改善，但沒有其他癥狀的改善。此文獻(xiàn)報道較簡練，沒有實(shí)驗(yàn)設(shè)計、針刺方案或統(tǒng)計分析的具體描述。Hao[14]等人描述了一例65歲男性的病例報道，患者患有20年MS病史并接受每周1次頭皮針刺治療共10周，然后每月1次針刺治療共6個月。此文章缺乏結(jié)局評價，但患者被報道癥狀明顯改善，包括步態(tài)、痙攣、平衡性和二便失禁癥狀。作者認(rèn)為和其他針刺方式比較，頭皮針被證明成功治療了多發(fā)性硬化患者和其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，但缺乏客觀證據(jù)。Tjon Eng Soe等人[15]進(jìn)行了應(yīng)用電針治療多發(fā)性硬化后膀胱功能障礙的非隨機(jī)性研究，患者接受每周3次電針共治療10周，患者在治療前后記錄3 d排尿日記及特定的尿失禁生活質(zhì)量量表評分(I-QoL)，同時在3 d內(nèi)評估白日漏尿、排尿頻率和日夜排尿次數(shù)。電針組總I-QoL和3個單項(xiàng)分值的均值均高于基線(0.05

3.2 針灸和MS疲勞 疲勞是MS最常見的癥狀[17]，因其主觀性和多因素影響的特點(diǎn)使有效藥物治療成為難題。針灸以疏通經(jīng)絡(luò)為治療目的[9]，對于經(jīng)歷過難治性疲勞醫(yī)療調(diào)治的患者，針灸治療可能成為很有吸引力的選擇。有3篇報道針灸治療MS疲勞有效的文章。McGuire[18]報道了一名55歲患有MS后疲勞的女性在接受了20 min/周針刺治療共7周，其FSS，疲勞影響量表和疲勞描述量表均具有改善，但缺乏統(tǒng)計學(xué)分析報道，也缺乏其他客觀的疲勞量表評價。Foroughipour等人[19]應(yīng)用系列病例評價使用抗疲勞藥物金剛烷胺治療MS患者疲勞失敗的針刺功效。20例MS患者在抗疲勞藥物金剛烷胺試驗(yàn)不成功后接受了2個月共12次針刺治療。其中5名患者記錄FSS分?jǐn)?shù)提高，但缺乏進(jìn)一步針刺減少M(fèi)S后疲勞的亞組分析。Foell[20]假設(shè)疲勞和缺乏協(xié)調(diào)性為疾病核心并可以通過密集傳入的電針刺激得到癥狀改善，治療了1名具有9年病史的復(fù)發(fā)緩解型MS患者。治療30 min/周共4周，然后2周針刺一次共2次。只有記錄了主觀描述，包括即刻改變的右腿“沉重感”，還報道了此患者連續(xù)8個月的協(xié)調(diào)性改善和滑倒、絆倒癥狀減少。

3.3 針刺和痙攣 痙攣是另1種MS常見的癥狀[21]。目前主要治療為藥物治療，但常常被藥物的不良反應(yīng)困擾，尤其是鎮(zhèn)靜劑，因此針灸可能是一個藥物治療的替代療法。盡管針灸已經(jīng)被證實(shí)在治療腦卒中患者痙攣的有效性[22]，目前只有1篇文獻(xiàn)報道針刺可有效治療MS患者的痙攣癥狀。Miller[23]對4名患有MS后痙攣的女性患者進(jìn)行針刺治療觀察，應(yīng)用改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)和Barthel指數(shù)用來評估患者ADL功能的變化。MAS在1個患者治療后得到提高；改良Barthel指數(shù)未見顯著改變。但此研究缺乏提供統(tǒng)計分析的結(jié)果，也缺乏一個明確的描述樣本。

3.4 針刺和疼痛 疼痛是MS患者一個比較常見的，疼痛時間被報道占總病程時限的53%～57%[24]。如同治療痙攣一樣，藥物治療會常常導(dǎo)致嗜睡。MS疼痛是多因素的，可以發(fā)生在疾病初期和復(fù)發(fā)的過程中。針刺可以作為非藥物治療方法提供給MS疼痛的患者。發(fā)現(xiàn)2篇針刺治療MS后疼痛相關(guān)的文章。Kopsky和Hesselink[25]報道了1篇病例報道，針刺結(jié)合十六酰胺(Palmitoylethanolamide，PEA)PPAR激動劑治療患有中樞神經(jīng)源性疼痛的61歲男性MS患者?；颊咴谏窠?jīng)病理性疼痛量表中得分為4/10。單用針刺治療沒有減低評分，但合用PEA治療后評分減為1/10。沒有單用PEA方法治療疼痛的評估，所以針刺治療疼痛的效果在這篇文獻(xiàn)中并不清楚。Tajik等[26]進(jìn)行了針刺治療49例MS慢性疼痛患者前后對比的實(shí)驗(yàn)設(shè)計。受試者接受6個月的雙周針刺治療，在Oswestry功能障礙指數(shù)方面得到顯著改善。但是沒有報道是否同時使用過止痛藥物，也沒有討論疼痛為中樞性還是周圍性。

3.5 動物模型 較少文章利用實(shí)驗(yàn)性自身免疫腦炎(Experimental Autoimmune Encephalomyelitis，EAE)的大鼠模型進(jìn)行針刺效果評價。EAE是一實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，在動物實(shí)驗(yàn)中被廣泛應(yīng)用來研究人類MS。Liu等人[27]發(fā)現(xiàn)給予EAE大鼠電針治療，與對照組比較，可減低疾病的嚴(yán)重程度，抑制T細(xì)胞增殖，提高CD4+T細(xì)胞的平衡能力，提高體內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素(Adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)濃度。Huang等人[28]發(fā)現(xiàn)電針治療脫髓鞘大鼠增加了生產(chǎn)少突膠質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞產(chǎn)生和促進(jìn)髓鞘形成，同時可以改善脊髓誘發(fā)電位。Liu等人[29]從機(jī)制上證實(shí)了電針治療EAE大鼠的有效性，發(fā)現(xiàn)電針EAE的抗炎作用與β-內(nèi)啡肽的生產(chǎn)和Th1/Th2及Th17/Treg的平衡反應(yīng)相關(guān)。這些結(jié)果表明β-內(nèi)啡肽證實(shí)了電針為基礎(chǔ)治療EAE的有效成分。

4 討論

一部分研究由于樣本量小、缺乏統(tǒng)計分析和病例描述欠詳備、缺乏持續(xù)隨訪，盡管大量報道支持針刺治療MS的有效性，但實(shí)際上缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)證據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)為病例報道，還有一些為研究為非隨機(jī)設(shè)計，也很少應(yīng)用對照，由于以上限制可能導(dǎo)致了不能證明針刺作為重要方法治療MS的有效性。盡管這些文獻(xiàn)對于針刺治療MS后癥狀的推薦證據(jù)不足，但是可能是由于針刺對MS治療的局限性導(dǎo)致了不正確的評估。相反的，此領(lǐng)域的研究需要大樣本量、隨機(jī)雙盲對照等更好的研究設(shè)計證明針刺有效性，這些設(shè)計同樣需要合適的統(tǒng)計分析。較好的結(jié)局評價需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計、疾病定義和分層及詳備的實(shí)驗(yàn)方案。盡管事實(shí)上行動能力下降占MS治療總數(shù)的91%[30]，但沒有相關(guān)研究以步態(tài)和平衡能力評價行動能力。目前證實(shí)運(yùn)動可以作為非藥物干預(yù)改善MS患者的行動能力[31]，如果針刺治療可以在MS患者中起到改善行動能力的效果，和藥物治療相比將成為另一項(xiàng)值得選擇的干預(yù)療法。值得注意的是，在臨床患者的研究的結(jié)局報道中，很少得出陽性結(jié)果。盡管有學(xué)者試圖總結(jié)針刺對于治療MS無效結(jié)局，但有可能是由以下原因?qū)е碌模菏紫?，可能對于臨床結(jié)局的評價方法不是足夠敏感，以MS常用量表針刺療效評價是不全面的，建議將來的研究可加入其他或附加敏感有效的針刺評價指標(biāo)；第二，也可能是觀察受試者的時間較短或干預(yù)的時間不夠、結(jié)局評價較局限導(dǎo)致沒有結(jié)局沒有統(tǒng)計學(xué)意義。如果以較長時段的針刺干預(yù)和指標(biāo)的動態(tài)評估，可能會產(chǎn)生有意義的結(jié)果。未來可能需要長時間的針刺治療干預(yù)及療前療后動態(tài)對比的試驗(yàn)設(shè)計方案。盡管有廣泛的證據(jù)證明針刺治療MS的有效性，但是缺乏針刺使用方法和其針刺療效描述的文獻(xiàn)。大多數(shù)研究存在方法學(xué)的缺陷，盡管如此臨床實(shí)踐中不應(yīng)該因缺乏足夠高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)而限制其使用。未來的研究如果可以找到更好的評價針刺治療MS有效性的方式，也許可以解決其臨床設(shè)計方法學(xué)中的缺陷。

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(2016-03-16收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Analysis and Evaluation of Multiple Sclerosis in International Acupuncture Treatment

Wang Chunchen，Chen Zhigang, Wang Linpeng

(AcupunctureCenter,BeijingChineseMedicineHospitalaffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)

Terms, as “multiple sclerosis”, “acupuncture”, “Chinese medicine” and “demyelinating disease” were adopted for research and only peer-reviewed journal articles was collected and articles with acupuncture treatment included in Chinese medicine treatment was also omitted. The MEDLINE, nursing and allied health literature accumulation index and Ovid alliance complementary medicine library, and acupuncture textbooks were all included for the research. ifteen articles meeting the standards were searched. Five of them were about the effect of acupuncture on quality of life (Quality of Life scale, QLS), three articles were for the effect of acupuncture on fatigue due to multiple sclerosis (MS), two for acupuncture treatment studies on MS spasm, two for the study of acupuncture treatment on pain after MS, and three articles were about animal studies. Despite the various evidences showed that acupuncture is effective for MS, but literatures on the use of acupuncture and the efficacy of acupuncture are still few and most of the studies have certain methodological defects.

Acupuncture and moxibustion; Multiple sclerosis; Evidence evaluation; Review

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)(編號：ZYLX201412);北京市醫(yī)院管理局培育計劃(編號：PZ20160920)

王春琛(1982.08—)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：針灸，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，E-mail：cc-wang1101@hotmail.com

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A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.061