湯璐敏 牟 姍 上官文姬 沈惠風(fēng) 李 鶴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海，200127)

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老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

秦亮甫教授治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染經(jīng)驗(yàn)擷英

湯璐敏 牟 姍 上官文姬 沈惠風(fēng) 李 鶴

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海，200127)

總結(jié)全國(guó)名老中醫(yī)秦亮甫教授治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染的學(xué)術(shù)思想和用藥經(jīng)驗(yàn)。

@ 秦亮甫；圍絕經(jīng)期女性；尿路感染；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

秦亮甫教授(1924—)，全國(guó)名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，全國(guó)首批500名需學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承的名老中醫(yī)專家之一；上海市繼承老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班一、二、三、四屆指導(dǎo)教師。幼承家學(xué)，諳熟醫(yī)理，行醫(yī)60余載，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和治療風(fēng)格。筆者有幸侍診于側(cè)，擷取點(diǎn)滴，以饗同道。

尿路感染(Urinary Tract Infection)是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。在中國(guó)，60歲以上女性尿路感染的發(fā)生率高達(dá)1%[1]，且易反復(fù)發(fā)作，這與圍絕經(jīng)期女性卵巢功能衰退，雌激素水平降低有關(guān)。尿路感染中醫(yī)證屬“淋證”范疇。《諸病源候論》曰：“……虛實(shí)不固，臟腑不和，致腎虛膀胱熱，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則小便澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣。”因而，腎虛膀胱熱是基本病理狀態(tài)。秦教授認(rèn)為：如是青中年尿路感染則多以膀胱熱為要，濕熱之邪侵襲人體，邪犯膀胱，腎虛或不明顯。然則以圍絕經(jīng)期女性而論，應(yīng)以腎虛為要。《素問(wèn)·上古天真論》：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；…五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍涣呷?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。充分說(shuō)明了圍絕經(jīng)期女性腎氣漸衰，天癸將竭?！薄敖?jīng)脈虛，太沖脈少”，多數(shù)存在著腎陰不足，陽(yáng)失潛藏，腎陰陽(yáng)偏衰的體質(zhì)，引起臟腑功能紊亂，氣血失和。故腎虛是圍絕經(jīng)期女性尿路感染及其反復(fù)發(fā)作的重要內(nèi)因。

圍絕經(jīng)期女性腎虛，常以腎陰虛多見(jiàn)，或者肝腎陰虛，腎主藏精，精能化血，肝主藏血，肝腎同源，腎精漸衰，肝血不足，精血虧虛，水不涵木，致虛火內(nèi)生，而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期諸癥，虛火上炎，氣機(jī)不暢，腎虛正氣失護(hù)，而致濕熱之邪內(nèi)侵；陰虛日久，陰損及陽(yáng)，漸至陰陽(yáng)俱衰，命門火衰，陽(yáng)氣不固，護(hù)衛(wèi)失司，易感外邪，或不能達(dá)邪外出，邪氣久留不去，病情反復(fù)發(fā)作?？傊?，圍絕經(jīng)期女性腎虛招致濕熱侵襲，病邪久羈則可加重膀胱濕熱的程度，濕熱纏綿不除，腎虛更甚。兩者互為因果，虛實(shí)夾雜，正虛邪戀存在于整個(gè)病程中。

圍絕經(jīng)期女性機(jī)體免疫功能下降，對(duì)入侵病原體的清除能力減低，慢性的炎性反應(yīng)狀態(tài)持續(xù)存在，整體呈現(xiàn)出陰虛或陰陽(yáng)兩虛的狀態(tài)。外感濕熱之邪為發(fā)病因素，濕熱為患下焦，濕性黏滯、趨下，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作；熱邪易傷陰液，耗液傷津，病位在腎與膀胱，故易出現(xiàn)腰膝酸軟，口干躁熱，五心煩熱，小便短少，澀痛。病程日久，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，則見(jiàn)畏寒肢冷、腰酸神疲；陽(yáng)氣升舉乏力而見(jiàn)小腹冷，下墜感，夜尿頻多，勞累后癥情反復(fù)。臨床研究也證實(shí)尿路感染患者,尤其是圍絕經(jīng)期女性存在著腎虛、正氣虛、免疫功能紊亂的現(xiàn)象。其細(xì)胞因子IL-6,IL-8,TNF-α明顯增高[2]。女性復(fù)發(fā)性尿路感染患者外周血中CD4+細(xì)胞降低，CD3+細(xì)胞升高，CD4+/CD3+比值降低，尿中sIgA較健康人降低[3]。尿路感染的中老年女性存在血IgG降低的現(xiàn)象[4]。

尿路感染治療首選敏感的抗生素，但是隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和新抗生素的不斷問(wèn)世，泌尿道感染的發(fā)病率并沒(méi)有明顯的下降，同時(shí)耐藥菌株卻不斷增加，形成感染的反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，這一現(xiàn)象在圍絕經(jīng)期女性中更為明顯。徐靈胎認(rèn)為：“治淋之法，有通有澀，要當(dāng)分類，有瘀血積塞住尿管者，宜先通，無(wú)瘀積而虛滑者，宜峻補(bǔ)?！惫手委煹幕驹瓌t應(yīng)為“實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益”。尿路感染急性發(fā)作時(shí)，宜以清熱利濕為主，輔以補(bǔ)腎，以扶正達(dá)邪外出；慢性遷延時(shí)，宜以益腎為主，佐以清濕熱藥物，以免“閉門留寇”。扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。

秦教授基于上述病理狀態(tài)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證而治。主要分為下焦?jié)駸帷⒛I陰虧虛、陰陽(yáng)兩虛3種證型。下焦?jié)駸嵝停喊Y見(jiàn)尿頻、尿急、腰酸、小腹拘急，小便澀痛，短少，舌苔薄白或薄黃，脈滑，治擬清利下焦，少佐以益腎氣之物，方用八正散加減。腎陰虧虛型：癥見(jiàn)腰膝酸軟、小腹隱痛、口干舌燥、五心煩熱，舌紅苔少，脈細(xì)，治擬養(yǎng)陰滋腎，佐以清熱利濕之品，方用知柏地黃丸加減。陰陽(yáng)兩虛型：癥見(jiàn)神疲氣短，小腹墜脹、夜尿頻多，勞則加劇，舌苔薄白或舌質(zhì)淡胖，脈濡，細(xì)軟無(wú)力，治擬陰陽(yáng)并補(bǔ)，方用無(wú)比山藥丸加二仙湯加減。

目前，參照近年治療尿路感染的臨床文獻(xiàn)，多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者均重視中藥在圍絕經(jīng)期女性尿路感染中的應(yīng)用價(jià)值[7-8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，解毒清熱中藥通過(guò)發(fā)揮抑菌殺菌、提高免疫力與抗病毒作用，從而有效治療尿路感染[9]。通過(guò)對(duì)比氧氟沙星與清利通淋湯治療急性腎盂腎炎患者的臨床療效差異發(fā)現(xiàn)，清利通淋湯用于急性腎盂腎炎患者治療中的效果滿意，且與氧氟沙星的臨床療效無(wú)明顯差異，但清利通淋湯充分避免細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，揭示了中醫(yī)藥在治療泌尿系統(tǒng)感染性疾病中具有重要的價(jià)值[10]。清利通淋湯通過(guò)發(fā)揮有效的殺菌抗菌作用，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，降低炎性反應(yīng)程度，且清利通淋湯對(duì)急性腎盂腎炎患者的療效更佳，且在改善臨床癥狀中顯著優(yōu)于氧氟沙星[11]。中醫(yī)藥重視人體整體觀，從多途徑、多方位進(jìn)行整體辨證思路。施貝德采用解毒清熱法用于治療泌尿系統(tǒng)感染的療效滿意。進(jìn)而認(rèn)為解毒清熱法是治療本病的重要原因，且毒熱之邪是尿路感染全病程中均存在。因此，清熱解毒法是本病治療時(shí)貫穿始終的原則。郭銀雪采用澤瀉、車前子、燈心草、熟地黃、生地黃、牛膝、王不留行、益母草的活血化瘀方治療泌尿系統(tǒng)感染患者的治療有效率高達(dá)100.00%[12]。禹宏采用補(bǔ)腎清熱湯內(nèi)服外洗治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染患者的臨床療效明顯優(yōu)于左氧氟沙星膠囊治療患者，且隨訪0.5年復(fù)發(fā)率明顯低于左氧氟沙星膠囊治療患者，提示補(bǔ)腎清熱湯內(nèi)服外洗治療圍絕經(jīng)期女性尿路感染患者具有更為顯著的價(jià)值[13]。朱遵賢采用連翹、黃柏、白茅根、車前子、茯苓、枸杞子、山茱萸、山藥、肉桂、青皮、烏藥的通氣益腎法在治療復(fù)發(fā)性泌尿系統(tǒng)感染的治療有效率亦高達(dá)96%，提示通過(guò)通氣益腎法在增強(qiáng)免疫力、預(yù)防泌尿系統(tǒng)再感染中具有重要的價(jià)值[14]。徐廣俠采用補(bǔ)中益氣丸在預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染復(fù)發(fā)中的總有效率明顯高于六味地黃丸[15]。張新陽(yáng)采用瞿麥、萹蓄、鹽黃柏、知母、川牛膝、玄參、生地黃、生甘草的清利滋陰法治療尿路感染患者的治療總有效率約為93%[16]。郝開(kāi)花采用通淋溫陽(yáng)湯治療泌尿系統(tǒng)感染患者的治療總有效率為91%[17]。采用扶正活血通淋法治療泌尿系統(tǒng)感染患者的治療總有效率為97%[18]。因此，辨證論治理論在圍絕經(jīng)期女性尿路感染中醫(yī)藥患者中具有重要的價(jià)值。

在治療中，秦教授對(duì)于有尿路不適，小便短少的女性患者喜加用滋腎(通關(guān))丸，認(rèn)為其能清熱瀉火，滋陰化氣。滋腎(通關(guān))丸首見(jiàn)于《蘭室秘藏》，由肉桂、知母、黃柏三味藥組成，知母性苦、甘、寒，質(zhì)潤(rùn)，功于滋陰降火，黃柏性苦、寒，歸腎、膀胱經(jīng)，清熱燥濕而堅(jiān)陰，兩藥合用一潤(rùn)一燥，清熱不傷陰，相須為用。反佐以肉桂性辛、甘、熱，引入少陰經(jīng)，引火歸源，使水液得以蒸化，小便通暢，水火既濟(jì)，虛火自平。滋腎(通關(guān))丸對(duì)多種致病菌有抑、殺菌作用[5]，對(duì)去勢(shì)大鼠有升高雌二醇的作用[6]，由此可見(jiàn)，滋腎丸對(duì)圍絕經(jīng)期女性的尿路感染尤為適宜。

某，女，52歲。初診時(shí)間：2012年11月。主訴：反復(fù)尿頻、尿急多年，加重1周?，F(xiàn)病史：多年來(lái)反復(fù)尿頻、尿急，發(fā)作時(shí)伴腰酸、小便不適、短少。外院多次尿常規(guī)見(jiàn)WBC(+～++)，予抗生素治療后，尿中WBC減少或轉(zhuǎn)陰。勞累后發(fā)作，伴有上述不適癥狀。平素心煩，夜寐入眠難，口干舌燥，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

體檢：腹軟，無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛(-)，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：WBC 6～10/HP，LEU500/ug，RBC 0～2/HP。超聲：雙腎、輸尿管(-)，膀胱內(nèi)壁略毛糙，殘余尿5 mL。既往史：高血壓10余年，否認(rèn)糖尿病。

中醫(yī)診斷：勞淋。證屬：腎陰虧虛。治則：清熱養(yǎng)陰。方藥：黃柏9 g、知母9 g、瞿麥15 g、萹蓄15 g、鳳尾草30 g、地錦草30 g、炒車前子15 g(包)、黃連3 g、山茱萸9 g、女貞子9 g、炒狗脊15 g、牡丹皮9 g、黃精15 g、熟地黃15 g、夜交藤30 g、合歡皮15 g、生甘草6 g，共14劑。

二診：尿頻、尿急減輕，小便不適、短少仍有，入眠有改善，舌紅苔少，脈細(xì)。尿常規(guī)：WBC 3～5/HP。方藥：在原方基礎(chǔ)上加肉桂1.5 g、烏藥6 g、白蒺藜9 g，共14劑。

三診：尿常規(guī)：WBC 0～3/HP，RBC 0～2/HP。腰酸、小便不適、短少明顯緩解，夜寐安。方藥：在上方基礎(chǔ)上去鳳尾草，加茜草炭10 g，共14劑。

四診：尿常規(guī)陰性，諸癥悉安。方藥：守上方，共14劑。

按：該患者慢性尿路感染及感染后不適癥狀，屬于圍絕經(jīng)期腎虛、腎氣不足兼有膀胱濕熱。初期濕熱壅滯膀胱，治宜清熱利濕為主，后期濁邪殘存，正氣已虧，治宜祛邪扶正，標(biāo)本同治。圍絕經(jīng)期女性，肝腎漸虧，濕熱之邪留戀難除，治療中宜清熱利濕和補(bǔ)腎養(yǎng)陰并用，攻補(bǔ)兼施，使得正氣存內(nèi)，既可御邪外出，也可防止復(fù)感。瞿麥、萹蓄、鳳尾草、地錦草、車前子、黃連清利下焦?jié)駸幔?、熟地黃、山茱萸、女貞子等滋養(yǎng)肝腎之陰。2組藥合用，使祛邪不傷正，扶正不留邪。二診中少佐肉桂，陽(yáng)中求陰，烏藥、白蒺藜清肝理氣，以柔肝滋腎暢氣之法以療尿道不適諸癥。

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(2016-02-29收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Professor Qin Liangfu′s experience of treating Urinary Tract Infectionin perimenopausalwomen

Tang Lumin,Mou Shan,Shangguan Wenji,Shen Huifeng,Li He

(RenJiHospital，SchoolofMedicine，ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127,China)

Summarized academic theory and characteristics of drug application of Professor Qin Liangfu intreating urinarytract infection inperimenopausal women.

@ Qin Liangfu; Perimenopausal Women;Urinary Tract Infection; Specialist Experience

上海市“杏林新星”人才計(jì)劃(編號(hào)：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130014)；上海市中西醫(yī)結(jié)合人才計(jì)劃(編號(hào)：ZYSNXD012-RC-ZXY017)；上海市科委中醫(yī)引導(dǎo)項(xiàng)目(編號(hào)：13401905900)

湯璐敏(1979.02—)，女，碩士，主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病，E-mail：1776893791@qq.com

李鶴(1972.03—)，男，博士，主任醫(yī)師，針?biāo)幗Y(jié)合治療婦科疾病，E-mail：lihe1972@hotmail.com

R256.52

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.038