方振宇（編譯），付迎欣（審校）（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

1 腎臟移植適應(yīng)證

1.1 推薦

1.1.1 所有準(zhǔn)備接受腎臟移植的受者都需要接受人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染的篩查（1D）。

1.1.2 HIV不是腎臟移植的禁忌證（1B）。

1.1.3 HIV陽(yáng)性患者只在以下條件下能夠被列入登記等待名單：① 能夠配合治療，特別是癌癥抗原嵌入受體T細(xì)胞（CART）治療（1D）；② CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)大于 100/μl（最好大于 200/μl）并且在近 3 個(gè)月內(nèi)保持穩(wěn)定（1B）；③ 近6個(gè)月內(nèi)檢測(cè)不到HIV RNA（1B）；④ 近6個(gè)月內(nèi)無(wú)機(jī)會(huì)性感染（1B）；⑤ 沒(méi)有進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病變、慢性腸道隱球菌病或淋巴瘤病史（1B）。

1.2 建議：移植前與HIV專(zhuān)家一起制定最優(yōu)的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案以便預(yù)估潛在的藥物之間相互作用和合適的藥物劑量（未分級(jí)）。

2 胰腺移植的適應(yīng)證

2.1 推薦：準(zhǔn)備接受胰腺移植的HIV陽(yáng)性受者需要在具有豐富HIV陽(yáng)性患者腎臟移植經(jīng)驗(yàn)和豐富胰臟或胰島移植經(jīng)驗(yàn)的移植中心進(jìn)行評(píng)估（未分級(jí)）。

2.2 建議

2.2.1 腎功能衰竭且HIV得到控制的糖尿病患者可以進(jìn)行腎臟和胰腺同期移植（2D）。

2.2.2 腎功能穩(wěn)定代償，腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）大于40 ml /（min·1.73m2）,并且HIV感染得到有效控制的嚴(yán)重低血糖昏迷的糖尿病患者可以進(jìn)行胰臟或胰島移植（未分級(jí)）。

3 移植禁忌證

3.1 推薦

3.1.1 以下是HIV患者進(jìn)行腎臟移植的絕對(duì)禁忌證：① HIV感染沒(méi)有得到有效控制（近6個(gè)月內(nèi)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于100/μl而且HIV RNA在近3個(gè)月內(nèi)持續(xù)陽(yáng)性）（1C）；② 因?yàn)榫窦不?、未解決的心理社會(huì)問(wèn)題或吸毒等原因?qū)е禄颊叩囊缽男圆睿?D）；③ 多種藥物耐藥性導(dǎo)致目前的抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（ART）治療無(wú)法控制的HIV感染（1D）；④ 補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陽(yáng)性（1D）；⑤ 正在發(fā)生或復(fù)發(fā)嚴(yán)重的感染，包括早幼粒細(xì)胞白血?。≒ML）病史（1D）；⑥ 正在治療的惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、播散或未治療的癌癥（1D）；⑦ 妊娠（1D）。

3.2 建議：以下是腎臟移植的相對(duì)禁忌證：① 流式細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)陽(yáng)性（1D）；② 血型不相容（2D）；③ 存在治療后的惡性腫瘤，包括皮膚外的Kaposi肉瘤（2C）；④ 嚴(yán)重的和/或未得到控制的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，在腎移植術(shù)后很難得到改善且會(huì)縮短患者生存期（2D）；⑤ 慢性肝臟疾患（2D）；⑥ 嚴(yán)重肥胖，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于35 kg/m2（2D）；⑦ 人類(lèi)嗜T淋巴細(xì)胞白血病病毒（HTLV）感染（1D）。

4 一般評(píng)估

4.1 推薦

4.1.1 現(xiàn)存用來(lái)評(píng)估、選擇和準(zhǔn)備潛在移植受者的指南同樣適用于HIV感染的潛在移植受者 （未分級(jí)）。

4.1.2 所有擬接受移植患者都要進(jìn)行嚴(yán)格地免疫病毒學(xué)和抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療狀態(tài)的回顧調(diào)查。包括CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV-RNA水平、目前和既往抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案、HLA-B5701情況和HIV耐藥性情況（1D）。

4.1.3 HIV-RNA水平低于200拷貝/ ml的患者，只要具有良好的治療依從性，就可以認(rèn)為適宜接受實(shí)體器官移植（1C）。

4.1.4 擬接受移植的患者需要進(jìn)行下列血清學(xué)檢測(cè)：梅毒、單純皰疹病毒、Epstein-Barr病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒、人T細(xì)胞白血病病毒和鼠弓形蟲(chóng)（1D）。

4.1.5 擬接受移植的患者需要檢測(cè)潛在的結(jié)核分枝桿菌感染的γ干擾素試驗(yàn)和/或Mantoux試驗(yàn)，現(xiàn)今英國(guó)國(guó)家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）結(jié)核指南中明確了對(duì)于免疫缺陷患者的上述檢驗(yàn)策略（1C）。

4.1.6 擬接受移植的患者如果檢測(cè)潛在的結(jié)核分枝桿菌感染試驗(yàn)陽(yáng)性，則需要評(píng)估活動(dòng)性結(jié)核病存在的證據(jù)（1C）。

4.1.7 擬接受移植的患者如果有活動(dòng)性結(jié)核病存在的證據(jù)，需要在移植前按照NICE指南對(duì)患者進(jìn)行治療（1C）。

4.1.8 擬接受移植的患者如果有潛在結(jié)核感染且排除了活動(dòng)性結(jié)核病則需要在移植前按照NICE的指南進(jìn)行治療（1C）。

4.1.9 所有擬接受移植的患者需要進(jìn)行病毒性肝炎的篩查。乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）表面抗原陽(yáng)性或丙型肝炎（丙肝）病毒（HCV）抗體陽(yáng)性的患者需要檢測(cè)乙肝病毒DNA及丙肝病毒RNA，并且需要檢測(cè)是否存在肝硬化（1C）。

4.1.10 所有HBV表面抗原陽(yáng)性等待實(shí)體器官移植的患者都要接受治療以保證HBV DNA得到完全抑制（1B）。

4.1.11 準(zhǔn)備接受實(shí)體器官移植的患者需要評(píng)估有無(wú)頸部和/或肛門(mén)新生物，存在頸部/肛門(mén)上皮內(nèi)新生物或者原位癌的患者需要在移植前接受治療（1D）。

4.2 不推薦

4.2.1 肝硬化的患者不應(yīng)接受腎臟和/或胰腺植（1B），存在HCV復(fù)制的患者不推薦接受腎臟和/或胰腺移植（1C）。

4.2.2 不推薦Castleman病、人皰疹病毒8相關(guān)的原發(fā)性浸潤(rùn)性淋巴瘤或者EB病毒相關(guān)性淋巴瘤病史的患者接受實(shí)體器官移植（1D）。

4.3 建議

4.3.1 在某些特殊情況下，HIV-RNA被完全抑制、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200/μl且大于100/μl的患者可以接受實(shí)體器官移植（2C）。

4.3.2 如果存在替代藥物，腎移植中應(yīng)避免使用具有潛在腎毒性的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物（未分級(jí)）。

4.3.3 如果存在替代藥物，實(shí)體器官移植中避免使用與鈣調(diào)蛋白抑制劑具有明顯藥物之間相互作用的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物（2D）。

4.3.4 來(lái)自于流行區(qū)域的擬接受移植的患者需要在移植前進(jìn)行糞類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)感染的篩查（2D）。

4.3.5 單純乙肝病毒C抗體陽(yáng)性的受體 （供體陰性、受體表面抗原和DNA均陰性）不需要接受常規(guī)抗病毒藥物預(yù)防HBV再活化，但是在可能增加再活化風(fēng)險(xiǎn)的情況下則需要使用（例如接受淋巴細(xì)胞清除治療時(shí)）（2D）。

5 胰腺的特殊評(píng)估

5.1 推薦

5.1.1 對(duì)潛在移植受者的評(píng)估需要在既可以為HIV患者進(jìn)行腎臟移植又可以常規(guī)進(jìn)行胰腺移植的中心進(jìn)行（1C）。

5.1.2 需要告知擬接受移植的患者目前在HIV感染患者中進(jìn)行胰腺移植的經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)有限（未分級(jí)）。

5.2 建議：HIV感染患者的胰腺移植評(píng)估包括：① 糖尿病的評(píng)估（低血糖昏迷、外周神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變）；② 血管評(píng)估（腿部血管超聲檢查、主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈非增強(qiáng)CT）；③ 更加深入的心臟評(píng)估（2C）。

6 移植前疫苗的使用

6.1 推薦

6.1.1 所有未免疫的患者都需要接受HBV疫苗（HBV表面抗體滴度低于10 U/L）（1B）。

6.1.2 所有未免疫的患者都需要接受甲肝病毒疫苗（1D）。

6.1.3 所有患者都需要接受肺炎雙球菌聚糖疫苗（PPV-23）（1B）。

6.1.4 所有未免疫且CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)大于200/μl的患者都要接受水痘帶狀皰疹病毒疫苗（1C）。

6.1.5 等待實(shí)體器官移植的患者每年都要注射流感疫苗（1B）。

6.2 建議

6.2.1 所有患者都要接受白喉、百日咳、破傷風(fēng)疫苗（DTP）（2D）。

6.2.2 所有對(duì)麻疹無(wú)免疫力的患者都要接受麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹疫苗（MMR）（2D）。

6.2.3 具有較高人乳頭瘤病毒（HPV）感染風(fēng)險(xiǎn)的患者需要接受人乳頭瘤病毒疫苗（2C）。

7 藥物相互作用

7.1 推薦：移植術(shù)后圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（1D）。

7.2 建議

7.2.1 實(shí)體器官移植術(shù)后至少每?jī)赡甓以诿總€(gè)關(guān)鍵的治療位點(diǎn)上都要進(jìn)行詳細(xì)的治療藥物系統(tǒng)評(píng)估（未分級(jí)）。

7.2.2 實(shí)體器官移植前需要對(duì)鈣調(diào)蛋白抑制劑進(jìn)行劑量測(cè)試實(shí)驗(yàn)以便決定術(shù)后理想的起始劑量（2D）。

7.2.3 為了減少藥物之間相互作用，如果存在替代藥物，應(yīng)提前更換掉以蛋白酶抑制劑為基礎(chǔ)的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物（2D）。

7.2.4 藥物之間相互作用請(qǐng)參考利物浦HIV藥物相互作用資料庫(kù)（www.hiv-druginteractions.org）（未分級(jí)）。

8 免疫抑制的誘導(dǎo)和維持

8.1 推薦

8.1.1 所有HIV陽(yáng)性的受者在進(jìn)行腎臟移植時(shí)接受誘導(dǎo)治療（1C）。

8.1.2 絕大多數(shù)HIV陽(yáng)性患者接受白細(xì)胞介素2受體拮抗劑的誘導(dǎo)治療（1B）。

8.1.3 HIV陽(yáng)性患者在腎移植術(shù)后接受三聯(lián)免疫抑制方案，包括激素、鈣調(diào)蛋白抑制劑和抗增殖藥物（1C）。

8.2 建議：HIV陽(yáng)性患者腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的治療與HIV陰性腎移植患者的治療相同（2D）。

9 移植術(shù)后感染的預(yù)防

9.1 推薦

9.1.1 HIV陽(yáng)性移植受者終生接受肺孢子蟲(chóng)預(yù)防治療（1D）。

9.1.2 巨細(xì)胞病毒（CMV）血清學(xué)陰性的受者接受CMV血清學(xué)陽(yáng)性的器官移植時(shí)，需要接受至少3個(gè)月的預(yù)防治療（1A）。

9.1.3 CMV血清學(xué)陽(yáng)性的受者需要接受至少3個(gè)月的預(yù)防治療或PCR監(jiān)測(cè)下的前驅(qū)治療（1A）。

9.1.4 移植術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛在感染或疾病評(píng)價(jià)與治療的移植患者需要依照術(shù)前評(píng)估推薦的方案進(jìn)行評(píng)估（1C）。

9.1.5 移植術(shù)前已進(jìn)行了結(jié)核分枝桿菌潛在感染或疾病評(píng)價(jià)與治療的移植患者，術(shù)后不需要再進(jìn)行結(jié)核潛在感染或疾病的評(píng)估，除非存在結(jié)核暴露的新病史（1C）。

9.1.6 移植術(shù)后存在結(jié)核暴露新病史的患者需要參照NICE結(jié)核指南進(jìn)行潛在結(jié)核感染或疾病的評(píng)估（1C）。

9.2 建議

9.2.1 弓形體IgG血清學(xué)陽(yáng)性且CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200/μl的受者和所有弓形蟲(chóng)血清學(xué)陽(yáng)性的受者都要終生接受預(yù)防（2C）。

9.2.2 既往有確切結(jié)核治療病史的患者無(wú)需接受除癥狀和胸部X線(xiàn)以外的檢查，也無(wú)須接受結(jié)核預(yù)防治療，除非有可疑的結(jié)核再接觸史（2D）。

9.2.3 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/μl時(shí)需要進(jìn)行結(jié)核預(yù)防治療，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)6個(gè)月大于100/μl后停止結(jié)核預(yù)防治療（2D）。

10 移植物功能監(jiān)測(cè)

10.1 推薦：現(xiàn)存的腎移植受者術(shù)后監(jiān)測(cè)指南也同樣適用于HIV陽(yáng)性腎移植受者（未分級(jí)）。

10.2 建議：遵守各地特殊的胰腺移植物監(jiān)測(cè)方案（未分級(jí)）。

11 HIV病毒學(xué)監(jiān)測(cè)

11.1 推薦

11.1.1 規(guī)律監(jiān)測(cè)HIV-RNA和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年內(nèi)每2～3個(gè)月、術(shù)后1年以上每3～6個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測(cè)（1B）。

11.1.2 如果患者存在持續(xù)病毒血癥則需要進(jìn)行藥物耐藥性檢測(cè)。

11.2 建議：如果患者接受抗體清除治療則需要加強(qiáng)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)的頻度以便決定是否需要進(jìn)行抗感染預(yù)防治療（2D）。

12 活體與尸體器官的選擇

12.1 推薦

12.1.1 HIV感染的患者與未感染患者一樣可以接受活體器官移植（1B）。

12.1.2 HIV感染患者不適合作為活體器官移植的供者（1D）。

12.2 建議：向HIV感染患者捐贈(zèng)器官的人需要明確告知醫(yī)學(xué)、手術(shù)和社會(huì)心理因素可能增加受者的病死率，但并不強(qiáng)制要求告知受者的HIV感染狀態(tài)（未分級(jí)）。

13 知情同意

13.1 推薦

13.1.1 HIV患者同樣遵循現(xiàn)存的尸體或活體器官移植的法律指南（未分級(jí)）。

13.1.2 HIV陽(yáng)性受者的知情同意與其他患者相同（未分級(jí)）。

13.1.3 供體知情同意必須充分，其過(guò)程必須透明且不斷進(jìn)步（未分級(jí)）。

13.2 建議

13.2.1 鼓勵(lì)受者向供者坦誠(chéng)其HIV的感染狀態(tài)（未分級(jí)）。

13.2.2 需要詢(xún)問(wèn)所有的活體移植供者是否存在改變捐獻(xiàn)決定的可能，但不包括HIV（未分級(jí)）。

13.2.3 所有活體供者都要被告知受者的信息并不會(huì)完全為其知曉（未分級(jí)）。

13.2.4 詢(xún)問(wèn)所有的活體供者是否了解其受者移植可能并不成功（未分級(jí)）。

14 HIV感染受者使用HIV感染供體

14.1 推薦

14.1.1 使用HIV感染供體僅限于：① 捐獻(xiàn)前6個(gè)月HIV病毒持續(xù)小于50拷貝/ml，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)大于200/μl；② 供體病毒基因型、載量等信息均知曉；③ 沒(méi)有耐藥性（1D）。

14.1.2 受者在進(jìn)入等待名單和移植手術(shù)時(shí)都簽署知情同意書(shū)（1D）。

14.1.3 HIV感染患者不適合作為活體器官的供者（1D）。

14.2 建議：HIV陽(yáng)性供體器官的使用嚴(yán)格限制在有HIV陽(yáng)性移植經(jīng)驗(yàn)的中心內(nèi)進(jìn)行（未分級(jí)）。