陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院(楊凌 712100)

辛夢璽 龐苗苗△ 衛(wèi) 凌 張培國 賈建章 韓妮妮 伊 立 楊 盼

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經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥178例臨床觀察*

陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院(楊凌 712100)

辛夢璽 龐苗苗△衛(wèi) 凌 張培國 賈建章 韓妮妮 伊 立 楊 盼

目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：178例腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)和脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)行椎間盤切除術(shù)，于術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時按視覺模擬疼痛評分進行評分，末次隨訪時還根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)及患者滿意度評價其臨床療效。結(jié)果：手術(shù)時間80～120 min,平均90 min。術(shù)后住院時間12～30 d,平均15 d。疼痛評分由術(shù)前8.75±0.25降到了術(shù)后1周的4.12±0.51(P<0.01)和末次隨訪3.86±0.43(P<0.01)。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率70.2%,患者滿意率66.7%。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥安全性及遠(yuǎn)期效果均良好,但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指證。

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病及疑難病,發(fā)病時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,給患者造成極大的痛苦。對于年輕患者、初次發(fā)病者休息后可自行緩解及影像診斷無椎管狹窄,可采用非手術(shù)治療。而對于重癥患者和保守治療無效患者則應(yīng)考慮選取手術(shù)治療[1-2]。2013年9月至2015 年7月我們對178例腰椎間盤突出癥患者采取了經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù),現(xiàn)對其療效進行回顧性分析,報道如下。

資料和方法

1 一般資料 178例腰椎間盤突出癥患者,行X線、CT及MRI檢查,診斷均符合《腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》。其中男102例,女76例；年齡21～84歲,平均55.1歲。手術(shù)節(jié)段情況：L3-4 7例,L3-4和L4-5 13例,L4-5 80例,L4-5和 L5-S1 11例,L5-S1 67例。單純腰痛26例,腰痛伴腿痛152 例,腰痛伴左下肢疼痛72例,腰痛伴右下肢疼痛61例,腰痛伴雙下肢疼痛19例。癥狀持續(xù)時間：6 d至20余年，平均59.0個月。

2 治療方法 所有手術(shù)均采用德國Joimax公司生產(chǎn)的椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)和脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)完成,通過術(shù)前透視定位皮膚進針點,在正側(cè)位X線透視下調(diào)整穿刺針方向。當(dāng)穿刺針尖抵達(dá)椎間盤纖維環(huán)部位后,穿刺針繼續(xù)進入椎間盤中央并注入0.5%利多卡因4 ml。隨后注入造影劑：碘海醇與亞甲藍(lán)的混合液(按1∶1混合)4 ml,行椎間盤造影。隨后用0.8 mm導(dǎo)絲插入后取出穿刺針,持?jǐn)U張?zhí)坠茌p微旋轉(zhuǎn)并逐級插入。最后將工作通道沿擴張管插入,必要時使用環(huán)鋸鋸掉上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。正側(cè)位X線透視下確定工作通道位置正確。在連續(xù)液體(2500 ml生理鹽水中加入慶大霉素16萬U)沖洗下用內(nèi)鏡觀察,發(fā)現(xiàn)藍(lán)染變性髓核,用髓核鉗抓取變性的髓核或突出椎間盤組織,徹底清除突出的髓核。將工作通道逐步后退至纖維環(huán)外,旋轉(zhuǎn)尖端缺口觀察硬膜外腔,清除超出纖維環(huán)范圍的非游離髓核。射頻修補破裂的纖維環(huán),直視下探查出行神經(jīng)根,檢查硬膜外腔是否有殘留椎間盤組織。使用射頻消融成形髓核和纖維環(huán)并止血。手術(shù)結(jié)束,留置引流管,退出工作通道,縫合小切口,覆蓋敷料[3]。術(shù)后常規(guī)臥床1～2 d,常規(guī)使用抗生素3 d,第2天拔出引流管,7～10 d拆線,3個月內(nèi)避免從事體力活動。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、術(shù)后1周進行視覺模擬疼痛評分。末次隨訪時除進行視覺模擬疼痛評分外還按改良 Macnab標(biāo)準(zhǔn)及患者滿意度評價臨床療效。如果患者隨訪期間因腰痛行二次手術(shù),則評價為差或不滿意。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件分析,t檢驗和χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

178例患者,椎間孔鏡手術(shù)時間80～150 min,平均100 min。術(shù)后住院時間12～30 d,平均15 d。隨訪3～12個月,平均8個月。視覺模擬疼痛評分由術(shù)前8.75±0.25降到了術(shù)后1周的4.12±0.51(P<0.01)和末次隨訪3.86±0.43(P<0.01)。末次隨訪Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價效果為:優(yōu)99 例,良26例,可21例,差29 例,優(yōu)良率70.2%,患者滿意率66.7%。

討 論

本組125例患者效果較好，患者腰腿部疼痛消失，恢復(fù)日常生活勞動無不適。有21例療效一般，復(fù)查未有椎間盤再次突出，疼痛主要考慮患者術(shù)后過早進行重體力勞動所致。療效較差29例,考慮與手術(shù)操作有關(guān),這些病人主要為早期行椎間孔鏡患者,因手術(shù)操作不熟練,穿刺點不理想,鏡下組織暴露不清楚,術(shù)后復(fù)查突出的椎間盤未完全取出。其中改開放性手術(shù)2例,1例為患者突出物粘連,無法取出；1例穿刺位置不理想,鏡下組織難以辨認(rèn),未找到突出物,術(shù)后患者疼痛不緩解,擇期改開放性手術(shù)治療。

椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥存在的問題及術(shù)中應(yīng)注意的事項：①選擇最佳的穿刺路徑,熟練的穿刺技術(shù)是成功是第一步。椎間孔鏡作為一門新技術(shù),本身為介入手術(shù)與內(nèi)鏡的結(jié)合。若穿刺部位不理想,植入工作套管時鏡下很難找出突出的椎間盤,在此時調(diào)整工作套管較困難,且即使調(diào)整成功也難以固定,操作中助手稍加移動，視野會大范圍改變,根本無法找到突出物,甚至手術(shù)無法順利完成。②術(shù)者熟練鏡下方位的辨認(rèn)、組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)以及手術(shù)視野的改變是手術(shù)成功的基礎(chǔ)[4]。若對鏡下方位辨認(rèn)錯誤,無法取出突出物及并分離暴露受壓的神經(jīng)根。鏡下發(fā)現(xiàn)突出物時,需先用射頻分離,一旦引起患者下肢抽搐,直接使用神經(jīng)剝離子分離受壓神經(jīng)根，嚴(yán)禁直接使用抓鉗、剪刀分離損傷神經(jīng)根,最后完整取出突出物,并暴露神經(jīng)根。③現(xiàn)有椎間孔鏡有其局限性。其一,患者突出物脫入椎管內(nèi)，椎管骨性狹窄嚴(yán)重,髂骨緣過高等,一般穿刺往往很難到達(dá)突出物,必須先使用環(huán)鋸鋸掉阻礙置管的骨組織,再置入工作套管,這樣不但延長手術(shù)時間,增加手術(shù)難度,甚至骨面出血、鏡下視野不清,有損傷神經(jīng)及血管的風(fēng)險[5]；其二,因鏡下視野小,甚至?xí)霈F(xiàn)因出血而無法正確辨認(rèn)組織類型的情況,而無法進行下一步操作,造成手術(shù)中斷。這只能寄望以后隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,椎間孔鏡設(shè)備能更加完善,為更多的患者解除痛苦。

目前認(rèn)為椎間孔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證：各類型的腰椎間盤突出癥(如：包容型、巨大型、脫出型、游離型、合并椎間盤鈣化及黃韌帶鈣化的類型等)；腰椎管狹窄癥(中央型骨性狹窄除外)；各種開放性腰椎術(shù)后綜合征；局限性腰椎結(jié)核；1度以內(nèi)腰椎滑脫合并腰椎管狹窄。禁忌證：中央型較大的骨性腰椎管狹窄癥；嚴(yán)重復(fù)發(fā)的胸腰椎結(jié)核或椎體感染；不穩(wěn)定的椎體滑脫；較大的脊柱腫瘤。

腰椎間盤突出較大的患者,手術(shù)是其唯一的治療方法,但常規(guī)外科手術(shù)費用高,創(chuàng)傷大、預(yù)后時間長,一旦手術(shù)失敗,不僅疼痛不緩解,甚至有截癱的風(fēng)險,這嚴(yán)重增加了手術(shù)風(fēng)險和患者的負(fù)擔(dān)。微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比很多優(yōu)點：①創(chuàng)傷小——皮膚切口不足7 mm,出血不到20 ml,術(shù)后僅縫1針；②痛苦小——術(shù)中對病變部位進行持續(xù)灌洗消炎,并通過射頻電極修補破損椎間盤纖維環(huán),阻斷竇椎神經(jīng)分支,患者痛苦輕,術(shù)后感染幾率??；③預(yù)后好——術(shù)后不易形成瘢痕,且對破損椎間盤組織進行修復(fù)；④恢復(fù)快——患者術(shù)后6 h可下床活動,平均住院2周,極大縮短住院時間,減少住院費用。

綜上所述,椎間孔鏡治療腰椎間盤突癥,患者適應(yīng)證及穿刺入路的選擇,對椎間孔鏡操作的熟練程度,均影響手術(shù)的順利完成及患者的預(yù)后。經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥安全性及遠(yuǎn)期效果均良好,但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指證。

[1] 王 文,金 鐘,楊福生,等.經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(4)：219-224.

[2] 薛祥云,左小華,張前西,等.Thessys椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].頸腰痛雜志,2013,22(3)：228-230.

[3] 康成亮.經(jīng)皮內(nèi)鏡不同入路治療腰椎間盤突出臨床分析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué),2011,24(4)：416-419.

[4] 韓春鳴,常德海,康萬年,等.運用后路椎間盤鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(8)：963-965.

[5] Kim JS,Gun C,Lee SH.Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy via Contralateral Approach：A Technical Case Report[J].Spine,2011,17：1173-1178.

(收稿：2016-03-28)

*陜西省衛(wèi)生計生委科研基金項目(2014012)

△武警陜西省總隊醫(yī)院

椎間盤移位/外科學(xué) 椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮/方法 內(nèi)窺鏡檢查/方法

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.024