陜西省漢中市中心醫(yī)院消化內(nèi)科(漢中723000)

王 成 金 瑞 張 霞

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內(nèi)鏡下鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血臨床觀察

陜西省漢中市中心醫(yī)院消化內(nèi)科(漢中723000)

王 成 金 瑞 張 霞

目的：探討內(nèi)鏡下鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血療效。方法：經(jīng)胃鏡檢查確診為非靜脈曲張性上消化道出血患者107例,根據(jù)鏡下采取治療方式分為鈦夾治療組(59例)及藥物治療組(48例)，對(duì)比分析以上兩種治療方法的止血率及再出血率的差異。結(jié)果：①兩組即時(shí)止血率鈦夾組100%,高于藥物組的77.1%(P<0.05)；②鈦夾組有5例發(fā)生再次出血,藥物組即時(shí)止血成功37例中9例再出血，鈦夾組再出血率8.5%(5/59)低于藥物組的24.3%(9/37)(P<0.05)。結(jié)論：內(nèi)鏡下金屬鈦夾是一種治療急性非靜脈曲張性消化道出血的有效方法，其止血準(zhǔn)確、快速、效果好,操作相對(duì)簡(jiǎn)單。

非靜脈曲張性上消化道出血(Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張引起的出血，包括膽道及胰管出血以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，占上消化道出血的80%～90%[1]。胃鏡檢查是上消化道出血病因的首選檢查方法,應(yīng)爭(zhēng)取在24 h內(nèi)行胃鏡檢查,進(jìn)行早診斷、早治療[2-3]。2013年1月至2015年3月我院胃鏡檢查證實(shí)NVUGIB患者并行內(nèi)鏡下治療107例，其中鈦夾治療59例，藥物治療48例(局部注射腎上腺素或噴灑孟氏液),現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 48 h內(nèi)緊急胃鏡確診為NVUGIB,并行內(nèi)鏡下止血治療患者107例,隨機(jī)分為兩組。鈦夾治療組59例,男39例,女20例,年齡21～70歲,平均42.12歲；出血部位：胃潰瘍出血24例,十二指腸球部潰瘍出血18例,賁門黏膜撕裂7例，胃腸息肉切除后出血4例,Dieulafoy病3例,胃腸道取活檢后出血2例。藥物治療組48例,男35例,女13例,年齡24～78歲,平均46.12 歲；出血部位：十二指腸球部潰瘍出血26例,胃潰瘍出血17例,Mallory-Weiss綜合征2例,胃腸息肉切除后出血2例,胃腸道活檢后出血1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 診療器材 日本OlympusGIF.H260型電子胃鏡,Olympus金屬夾釋放器HX-5QR-1,金屬鈦夾Olympus HX-600-135及Boston Resolution鈦夾,Olympus NM-201L-0425注射針,透明帽,孟氏液及1∶10 000腎上腺素鹽水。

3 治療方法 術(shù)前常規(guī)禁食、抑酸、止血及補(bǔ)液糾正低血容量等綜合治療。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后,經(jīng)活檢孔道插入鈦夾推送器并伸出鈦夾。將內(nèi)鏡視野調(diào)整到與出血部位相垂直,放置鈦夾角度盡量與出血部位垂直,最低不應(yīng)<45°[4]。張開金屬夾后對(duì)準(zhǔn)病灶,加壓后收緊合攏止血夾,前端夾閉部分肌層,鈦夾釋放后,后端呈立位狀態(tài),避免偏倒在黏膜上,將鈦夾釋放器退出,用鹽水沖洗出血灶觀察出血是否停止,重復(fù)使用鈦夾直至出血停止,操作過程中把握鉗夾力度,深淺要適當(dāng),太淺金屬鈦夾早期脫落有再出血可能，用力過猛及胃腸蠕動(dòng)過程中出現(xiàn)胃腸穿孔可能。內(nèi)鏡下觀察5 min,明確無活動(dòng)性出血方可退出內(nèi)鏡。對(duì)于出血位置鈦夾無法垂直夾閉時(shí),可在胃鏡頭端戴上透明帽[5]及使用Boston Resolution鈦夾,透明帽有視野局限弊端,需熟練操作胃鏡醫(yī)生進(jìn)行。藥物止血在出血部位旁約3 mm處,用Olympus NM-201L-0425注射針注射1∶10 000腎上腺素鹽水,每個(gè)點(diǎn)注射0.5～1.5 ml,總量控制住20 ml以內(nèi),注射后黏膜腫脹、發(fā)白。對(duì)于廣泛糜爛出血灶,可用孟氏液或1∶10 000腎上腺素鹽水沖洗。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,定期復(fù)查血常規(guī)、記錄尿量,并抑酸、補(bǔ)液、止血等治療。住院觀察3～7 d,未再嘔血、黑便,生命體征平穩(wěn),血常規(guī)復(fù)查血紅蛋白未再下降,可判定止血效果。出院后隨訪1～3個(gè)月,定期復(fù)查胃鏡,了解疾病預(yù)后情況。

4 止血效果判定 即時(shí)止血：在第1次內(nèi)鏡治療完成后5 min內(nèi)無出血；永久止血：在治療后7 d內(nèi)無再出血；再出血：7 d內(nèi)有新鮮嘔血或黑便或兩者均有,或有休克體征或24 h內(nèi)血紅蛋白下降>20g/L,或通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)證實(shí)為再出血。

結(jié) 果

鈦夾治療組59例患者經(jīng)金屬鈦夾治療均即時(shí)止血成功,止血率達(dá)100%,有5例發(fā)生再出血,再出血率8.5%(5/59),1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,止血成功率91.5%(54/59)。術(shù)中使用鈦夾1～5枚,平均2.4枚。術(shù)后均恢復(fù)良好,隨訪1～3個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)有再出血、穿孔。藥物治療組48例中即時(shí)止血成功37例，及時(shí)止血成功率為77.1%(37/48)；余11例聯(lián)合鈦夾治療,無再出血病例。即時(shí)止血成功37例中再出血9例, 再出血率24.3%(9/37),其中再次行鈦夾治療后成功止血8例,有 1例轉(zhuǎn)外科手術(shù),其成功率為58.3%(28/48)。用鈦夾鏡下止血(包括藥物治療后聯(lián)合鈦夾治療)共79例,總成功率92.4%(73/79),藥物治療后聯(lián)合鈦夾治療11例,均止血成功。藥物治療組有效止血率為58.3%(28/48),再出血率24.3%(9/37),及時(shí)止血成功率為77.1%(37/48)；鈦夾治療組及時(shí)止血率為100%(59/59),再出血率8.5%(5/59)，止血成功率91.5%(54/59)。藥物治療組與鈦夾治療組止血總成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),兩組再出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

NVUGIB經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查明確病因并及時(shí)止血,于出血24 h內(nèi)行胃鏡檢查及治療能明顯減少患者出血量及住院時(shí)間[3]。既往曾認(rèn)為上消化道出血活動(dòng)期禁忌行內(nèi)鏡檢查及治療,經(jīng)過大量的臨床觀察,認(rèn)為在出血早期是內(nèi)鏡下止血的最佳時(shí)機(jī)[6]。內(nèi)鏡下止血治療常用方法有：激光凝固法、電凝法、局部注射藥物止血法、藥物噴撒法、鈦夾止血法及尼龍繩結(jié)扎止血法等[7]。鈦夾止血有操作方便、止血迅速、創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[8]。近年來實(shí)施金屬鈦夾鉗夾止血成為非靜脈曲張性上消化道出血的第一選擇。但對(duì)于胃黏膜彌漫性出血灶,如急性胃黏膜病變,門脈高壓性胃病等,建議藥物噴灑治療及內(nèi)科藥物保守治療為主,不宜使用鈦夾治療。

我院對(duì)107例NVUGIB患者行鏡下治療,發(fā)現(xiàn)在內(nèi)鏡下實(shí)施金屬鈦夾閉即時(shí)止血率100%,未發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。鈦夾治療組止血成功率明顯高于藥物治療組，藥物聯(lián)合鈦夾治療12例,止血成功率100%,未再發(fā)出血,相關(guān)文獻(xiàn)提示藥物聯(lián)合鈦夾治療明顯提高內(nèi)鏡下止血成功率[8]。對(duì)于內(nèi)鏡止血夾的應(yīng)用,止血成功率的差異性,除考慮所選患者的出血病因、出血部位、出血量的大小等因素外,還與術(shù)者操作胃鏡的熟練程度及對(duì)病變局部解剖、潰瘍基底的硬度以及出血血管的走向和血流流向的判斷、助手對(duì)金屬鈦夾釋放器操作與使用的熟悉程度等因素有關(guān)[9]。局部噴灑孟氏液對(duì)廣泛糜爛出血治療效果良好,但存在操作后孟氏液與血液混合后,出血部位視野不清，再選用其他鏡下治療存在困難,注射腎上腺素存在較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，而鈦夾直接將出血的血管或撕裂的黏膜夾持住起到機(jī)械止血及“縫合”的作用，能增加術(shù)者治療NVUGIB的信心。對(duì)于提高內(nèi)鏡下鈦夾治療的成功率,我們總結(jié)以下幾點(diǎn)：①術(shù)者操作胃鏡的熟練程度，對(duì)疾病的準(zhǔn)確判定；②與之配合默契的助手；③內(nèi)鏡下病變部位的理想暴露，如視野不清晰，可經(jīng)冰鹽水、去甲腎上腺素鹽水沖洗,再行鈦夾止血,在伸出鈦夾時(shí)前方有足夠的空間,避免碰到胃壁后導(dǎo)致鈦夾前端脫落，并旋轉(zhuǎn)手柄調(diào)整夾子角度,鈦夾最好垂直病變部位,對(duì)位置欠佳的部位可選用透明帽；④重視術(shù)后對(duì)病情的觀察及治療。總之,內(nèi)鏡下金屬鈦夾是一種治療急性非靜脈曲張性消化道出血的有效方法，其止血準(zhǔn)確、快速、效果好,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,且對(duì)醫(yī)療器械要求不高,只要有消化內(nèi)鏡室均可開展,值得推廣。

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(收稿：2016-02-17)

消化性潰瘍出血 內(nèi)窺鏡檢查 @鈦夾治療

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.022