翟晨彤,劉德干,蔣 平,孫亞芳

(1. 江蘇省興化市人民醫(yī)院 腫瘤科,江蘇 興化,225799; 2. 江蘇省興化市腫瘤醫(yī)院,江蘇 興化,225700)

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局限期小細(xì)胞肺癌放化療的臨床效果觀察

翟晨彤1,劉德干1,蔣 平2,孫亞芳2

(1. 江蘇省興化市人民醫(yī)院 腫瘤科,江蘇 興化,225799; 2. 江蘇省興化市腫瘤醫(yī)院,江蘇 興化,225700)

局限期小細(xì)胞肺癌; 化療; 放射治療; 療效

肺癌是惡性腫瘤死亡的首要原因之一，其中小細(xì)胞肺癌(SCLC)約占肺癌總發(fā)病數(shù)的16%[1-3]。SCLC被認(rèn)為是一種全身性疾病，關(guān)于SCLC的綜合治療策略一直存在較大的爭議，即使為局限期，也不主張只進(jìn)行局部放療或手術(shù)治療。目前國內(nèi)外多數(shù)指南[4-6]推薦局限期小細(xì)胞肺癌(LS-SCLC)的治療方案是1～2周期EP/EC方案化療后同步放療。雖然LS-SCLC對EP/EC方案化療總有效率達(dá)50～70%，但仍有部分患者治療無效。本研究采用TP方案化療加同步放療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科2004年5月—2015年5月收治的52例LS-SCLC患者，年齡46～74歲，中位年齡63歲，其中男34例，女18例，均行纖支鏡病理及全身檢查，采用美國退伍軍人醫(yī)院肺癌協(xié)會(VALG)制定的二期分類法確診為LS-SCLC,即病變局限于一側(cè)胸腔、縱膈及鎖骨上淋巴結(jié)。合并慢支、肺氣腫34例，心律失常6例，糖尿病4例，高血壓10例，合并兩種及以上合并癥者16例?；颊呔鶠槌踔尾⒔邮苋S適形放療，卡氏評分≥60。

1.2 化療劑量及方法

依托泊甘(江蘇恒瑞)100 mg/m2,第1～3天；順鉑(南京制藥)75～80 mg/m2,第1～3天，21 d為1個(gè)周期，有效者共4～6周期，無效者改為紫杉醇(揚(yáng)子江藥業(yè))135～175 mg/m2,第1天，順鉑(南京制藥)75～80 mg/m2,21 d為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。在第1、2個(gè)周期EP方案化療過程中，為防止腫瘤溶解過快引起高尿酸血癥及其他腫瘤溶解綜合征，需予以加強(qiáng)補(bǔ)液水化，必要時(shí)堿化尿液。

1.3 三維適形放療

在EP化療第2周期結(jié)束后14 d復(fù)查CT,評價(jià)療效后行同步三維適形放療，所有患者采用仰臥位，真空墊固定，螺旋CT定位，增強(qiáng)掃描后5 mm層厚重建圖像，導(dǎo)入治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)后勾畫GTV,物理師制定治療計(jì)劃，并進(jìn)行計(jì)量優(yōu)化，采用6 MV直線加速器常規(guī)分割，設(shè)同中心照射3～5個(gè)，全程三維適形放療,GTV為檢查可見的病灶,CTV為GTV前后左右外放0.8 cm,上下外放2.5 cm,治療計(jì)劃優(yōu)化后在西門子加速器上驗(yàn)證，確保各參數(shù)無誤后執(zhí)行治療計(jì)劃，常規(guī)分割，每次2.0 Gy,5次/周，予以CTV劑量DT 58 Gy。肺受量：健側(cè)肺V20<25%,V30<20%,V5<60%; 患側(cè)肺V20<35%,V30<30%; 脊髓劑量：1%體積<45 Gy/6周；心臟劑量: V40<50%。放療過程中每周復(fù)查血常規(guī)，每4周復(fù)查血生化，放化療過程中若出現(xiàn)骨髓抑制，予以G-CSF制劑、促紅素、血小板生成素等對癥升血細(xì)胞治療，同時(shí)予以免疫支持、止吐、保肝、保腎、抗炎等。EP方案化療有效組即A組，共36例; EP方案化療無效組即B組，共16例。

1.4 毒副反應(yīng)及療效評價(jià)

不良反應(yīng)參照2003年WHO 4.0常見不良反應(yīng)分級統(tǒng)一評定，治療前后采用CT、MRI等影像學(xué)檢查觀察腫瘤情況，近期療效在在完成同步放化療結(jié)束后3周按RECIST 1.1療效標(biāo)準(zhǔn)客觀評價(jià)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD),以CR+PR計(jì)算有效率(RR)，遠(yuǎn)期療效觀察終點(diǎn)包括無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)和總生存時(shí)間(OS),PFS指從治療開始至疾病進(jìn)展或患者死亡時(shí)間。OS指從治療開始至患者死亡或末次隨訪時(shí)間。采用電話﹑門診病例等隨訪，2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，以后半年1次，檢查頸胸部CT﹑B超、骨掃描、頭顱MRI等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2組隨訪率100%,生存率為自化療開始至患者死亡結(jié)束。

2 結(jié) 果

A組發(fā)生放射性食管炎35例(97.20%)，放射性肺炎2例(5.55%)，血液學(xué)毒性36例(100%)，消化道反應(yīng)36例(100%)，肝功能異常2例(5.55%)，腎功能異常0例；B組發(fā)生放射性食管炎15例(93.81%)，放射性肺炎1例(6.25%)，血液學(xué)毒性16例(100%)，消化道反應(yīng)16例(100%)，肝功能異常1例(6.25%)，腎功能異常0例。

A組中CR 14例,PR 17例,SD 4例,PD 1例,RR為86.1%; B組中CR 6例,PR 6例,SD 2例,PD 2例,RR為75%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組的1、2、3年生存率依次為88.9%、72.2%、38.9%,B組的1、2、3年生存率為81.25%、62.5%、37.5%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.22,P=0.639)。

3 討 論

因SCLC癌細(xì)胞倍增時(shí)間短，侵襲力強(qiáng)，惡性程度高，較早出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約60%確診者會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[7]。最近研究[8]表明PFS是LS-SCLC長期生存的重要指標(biāo)。劉沙等[9]通過485例患者的多因素分析發(fā)現(xiàn)，治療前血清乳酸脫氫酶水平是局限期和廣泛期小細(xì)胞肺癌獨(dú)立的預(yù)后影響因素。車娟娟等[10]通過單因素分析發(fā)現(xiàn)性別、年齡、吸煙史、腫瘤部位等對患者的生存期無顯著影響，而手術(shù)切緣、術(shù)式、TNM分期及LDH則對患者有顯著影響。據(jù)Bayman E等[11-12]統(tǒng)計(jì)，LS-SCLC的中位生存期15～34個(gè)月，5年生存率僅15～25%[13]。2001—2011年英國腫瘤登記系統(tǒng)(NLCA)共有18 513例病理學(xué)證實(shí)的SCLC患者，從確診開始的中位生存期僅為6個(gè)月，其中局限期患者為12個(gè)月，廣泛期為4個(gè)月。不同的治療生存期也不一樣，接受化療聯(lián)合放療中位生存期為335 d,單純化療為235 d,單純放療為82 d,未經(jīng)治療24 d[14-15]。

近年來，相對于非小細(xì)胞肺癌治療領(lǐng)域發(fā)生的巨大變化，SCLC的治療幾乎是停滯不前的。雖然靶向治療在非小細(xì)胞肺癌治療領(lǐng)域取得了顯著成就，但至今為止，還未發(fā)現(xiàn)對SCLC的治療有顯著療效的靶向藥物[16]，因此傳統(tǒng)的放化療仍是其主要的治療方法。與單純化療或放療比較，化放療聯(lián)合可明顯改善SCLC的局部控制率，延長PFS，提高生存率[17-18]。劉桂梅等[19]認(rèn)為，對于放化療同期聯(lián)合應(yīng)用可以消滅耐藥細(xì)胞的亞系，減少腫瘤加速在增殖及治療拒抗的腫瘤克隆的危險(xiǎn)性。另外，放化療兩種方式之間即使無明顯的相互作用，同期進(jìn)行可縮短整個(gè)治療時(shí)間，在短時(shí)間內(nèi)獲得較大強(qiáng)度的治療，并對微小病灶提供早期治療，從而提高局部控制率和長期生存率。龐一熊等[20]研究發(fā)現(xiàn)，局限期小細(xì)胞肺癌患者接受新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后化療，可以有效降低腫瘤惡性程度并抑制侵襲轉(zhuǎn)移，有助于治療預(yù)后的優(yōu)化。車娟娟等[10]通過回顧性分析認(rèn)為，只有術(shù)后聯(lián)合放化療才能使患者獲益，5年生存期達(dá)32%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期未手術(shù)者。

本次研究中，EP方案化療2周期后復(fù)查胸部CT提示病情穩(wěn)定或進(jìn)展的小部分患者，即使繼續(xù)原方案化療亦無效，且增加骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎等毒副反應(yīng)，故予以更改為TP方案聯(lián)合同步放療改善預(yù)后,TP方案是非小細(xì)胞肺癌的一線化療方案，其在SCLC的一線化療中優(yōu)勢并不明顯[21]，但是紫杉醇能通過與小管蛋白結(jié)合，促進(jìn)微管蛋白裝配微管并致其解聚，使細(xì)胞停留在對射線敏感的G2/M期，具有放射增敏作用，通過更改化療方案此類患者PFS得以延長。理論上說,EP方案化療無效后改TP方案組預(yù)后較EP方案化療有效組差，因?yàn)閷τ诨熋舾姓撸?個(gè)周期EP化療后腫瘤處于降解狀態(tài)，腫瘤的直徑及負(fù)荷相對減小，腫瘤內(nèi)部細(xì)胞乏氧率降低，因此之后的放化療效果應(yīng)該相對較好。本次研究結(jié)果顯示，2組預(yù)后無顯著差異，也許因?yàn)闃颖玖枯^少，混雜因素較多，但至少可得出一個(gè)有利結(jié)論，即前2個(gè)周期EP方案化療無效或進(jìn)展患者更改方案為TP方案化療及同步放療能改善預(yù)后，達(dá)到與EP方案化療有效患者的治療效果，值得應(yīng)用。

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2016-03-25

蔣平,E-mail: 1092645948@qq.com

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1672-2353(2016)21-190-02

10.7619/jcmp.201621076