徐英凱,馬 勇

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院附屬海安中醫(yī)院,江蘇 海安,226600;2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所,江蘇 南京,210023)

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鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定失敗的原因及預(yù)防

徐英凱1,馬 勇2

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院附屬海安中醫(yī)院,江蘇 海安,226600;2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所,江蘇 南京,210023)

鎖骨骨折; 鋼板斷裂; 金屬疲勞

鎖骨骨折約占全身骨折的5%～9%,臨床尤以兒童及青壯年多見(jiàn)[1]。保守治療存在骨折畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討鎖骨骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定失敗的原因和預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月—2014年12月鎖骨骨折術(shù)后鋼板斷裂患者共25例，其中男16例，女9例，年齡28～59歲；骨折類型：橫、斜型15例，粉碎型10例。所有病例均為閉合性骨折，并排除血管神經(jīng)損傷。傷后1～2 d接受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后取仰臥位，在患側(cè)肩胛骨的下方墊軟墊以抬高患肩。圍繞骨折端做一斜形切口，切口沿鎖骨走行。充分暴露并清理骨折斷端，完成骨折復(fù)位后，沿鎖骨上緣置入合適內(nèi)固定裝置固定(必要時(shí)行自體或異體骨植骨術(shù))。沖洗完畢后關(guān)閉切口。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2～3 d并囑患者3個(gè)月內(nèi)患肢勿負(fù)重。

2 結(jié) 果

17例于術(shù)后 1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生鋼板斷裂,8例4個(gè)月以后發(fā)生鋼板斷裂。斷裂位置均位于原骨折線附近。其中14例由于醫(yī)源性因素引起，包括鋼板選擇不合理或過(guò)度折彎、局部骨膜剝離過(guò)多、蝶形骨塊的處理不當(dāng)?shù)取?例因過(guò)早負(fù)重，4例因再次遭受外傷，1例患者因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)萎縮性骨不連引起。

3 討 論

鎖骨骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定失敗的原因有: ① 術(shù)中剝離骨膜過(guò)多。鎖骨的主要血供來(lái)源于骨膜[2],缺乏直接進(jìn)入髓腔供給的大滋養(yǎng)動(dòng)脈。因此術(shù)中應(yīng)盡可能少剝離骨膜，以減少骨折端的血運(yùn)破壞。尤其不可環(huán)形剝離鎖骨骨膜，這將使術(shù)后骨折不愈合甚至內(nèi)固定失敗的幾率大大增加。同時(shí)電刀的不合理操作也會(huì)造成骨膜的損傷，因此對(duì)骨膜及軟組織剝離時(shí)應(yīng)盡量少使用電刀[3]。② 手術(shù)鋼板選擇不合理。鎖骨呈特殊的“S”型，鋼板常需要適當(dāng)?shù)恼蹚澓退苄畏娇膳c其貼服。但過(guò)多的折彎、塑形會(huì)降低鋼板強(qiáng)度，若并發(fā)骨不連，極易導(dǎo)致鋼板斷裂。選擇鋼板過(guò)短，不能有效分散鎖骨斷端對(duì)鋼板的應(yīng)力，螺釘易發(fā)生松動(dòng)和脫出。尤其是粉碎性骨折，過(guò)短的鋼板易使鎖骨發(fā)生成角畸形，繼而引起鋼板斷裂[4]。③ 金屬疲勞。金屬疲勞是內(nèi)固定在間歇性和周期性應(yīng)力負(fù)荷下發(fā)生的進(jìn)行性損傷[5]。骨折未完全愈合或不愈合使鋼板承受過(guò)度和持續(xù)的應(yīng)力，當(dāng)應(yīng)力增加到金屬?gòu)?qiáng)度的極限時(shí)，鋼板會(huì)發(fā)生斷裂。④ 骨缺損與蝶形骨塊的處理不當(dāng)。鎖骨骨折若出現(xiàn)較大骨缺損，鋼板內(nèi)固定時(shí)會(huì)在此處承受更多的應(yīng)力負(fù)荷，容易疲勞斷裂。因此術(shù)前需與家屬溝通，必要時(shí)術(shù)中需行自體或異體骨植骨。對(duì)于有明顯碎骨塊移位的鎖骨粉碎性骨折，有些醫(yī)生過(guò)分追求解剖復(fù)位而完全剝離蝶形骨塊后再?gòu)?fù)位，這完全破壞了游離骨塊的血供，易發(fā)生缺血性壞死而導(dǎo)致局部骨不連，鋼板在此處應(yīng)力遮擋效應(yīng)更明顯而發(fā)生疲勞斷裂。⑤ 過(guò)早負(fù)重及再次外傷。部分患者認(rèn)為患肩無(wú)疼痛感即為骨折愈合的表現(xiàn)，本組有6例未能遵循循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行鍛煉，過(guò)早負(fù)重，活動(dòng)時(shí)間過(guò)早、強(qiáng)度過(guò)大，甚至有的患者進(jìn)行重體力勞動(dòng)，過(guò)分相信內(nèi)固定的強(qiáng)度，易發(fā)生二次損傷而導(dǎo)致鋼板斷裂。同時(shí)骨折斷端因過(guò)早負(fù)重或再次外傷而易發(fā)生延遲愈合甚至不愈合，鋼板局部應(yīng)力增加而造成斷裂。⑥ 術(shù)后缺乏隨訪和復(fù)查。本組中有7例自出院后一直未到醫(yī)院復(fù)查，直到出現(xiàn)鋼板斷裂才就診。盡管這些病例可能合并醫(yī)源性因素，但患者如能定期到醫(yī)院復(fù)查X線，及早發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合、移位等病情變化，及時(shí)采取制動(dòng)措施，會(huì)減少術(shù)后鋼板斷裂的發(fā)生率[6]。

預(yù)防措施有: ① 規(guī)范手術(shù)操作。盡量減少骨膜的剝離，不盲目追求解剖復(fù)位而游離蝶形骨塊，盡量保護(hù)骨折端血運(yùn)。對(duì)于較大骨缺損，術(shù)中需果斷行自體或異體骨移植術(shù)，促進(jìn)骨折愈合，而減少作用于鋼板的應(yīng)力負(fù)荷和作用時(shí)間，減少金屬疲勞導(dǎo)致的鋼板斷裂。② 合理選擇鋼板。杜絕術(shù)中對(duì)鋼板反復(fù)折彎、塑形，避免鋼板機(jī)械性能的降低。因重建鋼板需塑形，可選擇不需或僅需稍微塑形的解剖鋼板，有條件者可選擇強(qiáng)度更好的鎖定鋼板。避免將鋼板的螺釘孔放置在骨折斷端處，否則應(yīng)力集中容易造成鋼板斷裂。鎖骨骨折的鋼板選擇不宜過(guò)短，需保證骨折線兩端可以充分固定。尤其是對(duì)于粉碎性鎖骨骨折，建議至少選用8孔鋼板[7-8]。使用相同材料的鋼板和螺釘，減少鋼板螺釘因電解而發(fā)生的材料蝕損。③ 指導(dǎo)科學(xué)的功能康復(fù)鍛煉。入院后及術(shù)后積極與患者進(jìn)行溝通，指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉，應(yīng)根據(jù)術(shù)后出院定期復(fù)查X線骨折愈合情況逐步進(jìn)行功能鍛煉。患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)限制肩關(guān)節(jié)的上舉、前屈以及外展活動(dòng)，1個(gè)月后方可逐漸行肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)。1.5～2個(gè)月后骨折初步愈合，可適當(dāng)增加患肩活動(dòng)的阻力，術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)[9-10]。④ 術(shù)后定期復(fù)查。醫(yī)院應(yīng)建立完善的回訪機(jī)制，確?；颊咝g(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月定期來(lái)院復(fù)查X片,3個(gè)月后每3個(gè)月或者半年來(lái)院復(fù)診，對(duì)于年齡較大且伴有骨質(zhì)疏松癥的患者，可進(jìn)一步行肩關(guān)節(jié)CT檢查，以充分了解骨折愈合情況，從而正確指導(dǎo)其功能康復(fù)鍛煉。

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2016-03-16

馬勇

R 683

A

1672-2353(2016)21-106-01

10.7619/jcmp.201621036