王定勇　鄧金華　辛宇鵬　王魏龍　田峰　趙修民　郭霖森　李華

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·基礎(chǔ)與臨床·

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)治療>80歲老年前列腺增生患者的療效

王定勇鄧金華辛宇鵬王魏龍?zhí)锓遐w修民郭霖森李華

隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重,高齡、高危前列腺增生(BPH)患者逐年增加。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn),近10年來,在縣、鄉(xiāng)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也得到逐步應(yīng)用和推廣。Wasson等[1]認(rèn)為,隨著TURP技術(shù)水平的提高,高齡并不是影響TURP手術(shù)效果的相關(guān)因素,也絕非手術(shù)禁忌證。2002～2015年,我院采用TURP治療近5000例BPH患者,其中>80歲老年患者820例,效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組BPH患者820例,年齡80～94歲,平均(85.3±7.0)歲。因急、慢性尿潴留就診患者634例,占77.3%,其中167例前列腺特異抗原(PSA)>4 μg/ml,79例PSA>10 μg/ml。合并冠心病310例、高血壓376例、慢性支氣管炎肺氣腫144例、糖尿病175例、膀胱結(jié)石42例、梗阻反流性腎功能不全46例、前列腺癌31 例、膀胱癌4例。所有患者均作肛檢、經(jīng)直腸彩超、殘余尿測定及PSA、游離抗原(f-PSA)檢測。均采用泌尿外科診療BPH通行標(biāo)準(zhǔn):國際前列腺癥狀評分(IPSS),生活質(zhì)量(QOL)評分。

1.2手術(shù)指征TURP手術(shù)的指征包括:(1)IPSS>15分, QOL評分>4分;(2)具有中、重度男性下尿路癥狀(LUTS),尤其是藥物治療效果不佳或無法(不愿意)接受長期藥物治療的患者;(3)急、慢性尿潴留行導(dǎo)尿者;(4)合并膀胱結(jié)石、前列腺癌、膀胱癌;(5)反復(fù)血尿、感染,藥物治療效果差;(6)繼發(fā)性上尿路反流、積水、腎功能不全。綜合臨床判斷不解除下尿路梗阻治療效果不理想。手術(shù)禁忌證包括:(1)排除非LUTS患者;(2)心、肺功能衰竭3級以上，經(jīng)臨床治療不能改善,近半年發(fā)生過心肌梗死、腦血管意外患者;(3)重度凝血功能障礙經(jīng)糾正治療不能改善;(4)經(jīng)有效溝通后患者及家屬不接受(不理解)手術(shù)治療。圍手術(shù)期處理重點(diǎn):對合并高血壓、冠心病、心功能不全、心律失常、肺氣腫、肺功能不全、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病患者,均強(qiáng)調(diào)內(nèi)、外科協(xié)作制定診療計(jì)劃,主要以控制治療為目的,與患者及家屬有效溝通,充分理解TURP術(shù),與?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師共同評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 在無絕對手術(shù)禁忌的情況下、不延誤手術(shù)時機(jī),共同承擔(dān)診療任務(wù)。

1.3手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,采用持續(xù)灌流式OLYMPUS、STORZ F26電切鏡,沖洗液選擇專用電切(甘露醇)沖洗液, 沖洗液高度為30～40 cm,電切功率為180 W, 電凝功率為70 W。鏡下先觀察前列腺三葉增生比例,確認(rèn)輸尿管開口位置,準(zhǔn)確判斷精阜、尿道外括約肌位置。合并膀胱結(jié)石、膀胱癌者先行鈥激光膀胱結(jié)石碎石取石及膀胱腫瘤電切術(shù)。切除腺體一般先從中葉開始,內(nèi)口1～3 cm腺體距離切至平三角區(qū)黏膜,遠(yuǎn)端至精阜上方平面,切除兩側(cè)葉基本上達(dá)前列腺外科包膜層。判斷尿道外括約肌主要方法為,內(nèi)鏡在精阜平面下方至球部尿道多次進(jìn)出,尿道外括約肌層在尿道腔內(nèi)可見一明顯收縮環(huán),反復(fù)確認(rèn)以避免損傷。不強(qiáng)調(diào)腺體切除順序,實(shí)際操作中一般采用先切除突入膀胱腔內(nèi)及尿道腔的腺體,循環(huán)“轉(zhuǎn)圈”法、哪“突出”切哪、邊切邊凝,患者出現(xiàn)意外情況時可及時終止手術(shù)。術(shù)中準(zhǔn)確判斷前列腺外科包膜困難,單純增生腺體切面鏡下所見一般呈灰碳色,在切至突入不明顯腺體層時需采用薄切,顏色稍有改變時注意可能接近包膜層,包膜層一般灰白,纖維呈環(huán)狀結(jié)構(gòu),出現(xiàn)包膜穿孔甚至可見靜脈竇時立即終止手術(shù)。合并心肺功能障礙,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高者,強(qiáng)調(diào)術(shù)中專科醫(yī)師協(xié)調(diào)麻醉醫(yī)師共同監(jiān)護(hù)處置。術(shù)中(手術(shù)時間>25 min)常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、電解質(zhì),出現(xiàn)低鈉者輸3%濃氯化鈉100 ml,總手術(shù)時間嚴(yán)格控制在50 min內(nèi)。術(shù)后置入F22 三腔尿管引流,氣囊注水20～30 ml,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,切除腺體常規(guī)送檢。

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)過程均順利,無術(shù)中死亡病例。手術(shù)時間15～55 min,平均(33±20)min,出血量30～700 ml,術(shù)后立即復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能指標(biāo),其中血常規(guī)檢查:血紅蛋白≤8 g/L者(11例)術(shù)后輸血200～400 ml。術(shù)后8 h再次復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)指標(biāo),結(jié)合術(shù)中、術(shù)后2次指標(biāo)綜合分析,出現(xiàn)低鈉血癥考慮電切綜合征(TURS)先兆者30例,均及時輸3%濃氯化鈉100～250 ml糾正。術(shù)后拔管再次尿潴留19例,其中反復(fù)導(dǎo)尿后均無法自行排尿13例,選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺帶管出院。術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)科疾病不能穩(wěn)定者轉(zhuǎn)入內(nèi)科病區(qū)綜合治療86例,占10.5%。出院后嚴(yán)格復(fù)診,主要采用主動式電話復(fù)診,每周1次,≥3月,要求再次出現(xiàn)感染、出血、排尿困難者及時到院復(fù)查。出院后3月內(nèi)繼發(fā)出血62例,均及時行導(dǎo)尿沖洗,止血后拔管。尿道狹窄65 例,占7.9%,均為前尿道狹窄,其中尿道口狹窄61例,行尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。術(shù)后IPSS平均提高>7分, QOL評分<4分占87%。

本組術(shù)后病理確診前列腺癌共31例,占3.8%,除3例放棄后續(xù)治療外,其余均采用睪丸切除去勢手術(shù)。合并膀胱腫瘤患者,電切術(shù)后采用表柔比星定期膀胱灌注治療。出院后3月內(nèi)因合并心、腦血管意外治療無效死亡2例。復(fù)診病例中療效滿意率達(dá)98%。

3　討論

良性BPH是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病,在基層泌尿外科住院患者中也是最常見的疾病。隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重,患者就診數(shù)量逐漸升高,>80歲老年BPH 患者中需要手術(shù)治療者也在逐漸增多。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全覆蓋,基層縣、鄉(xiāng)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積累了大量的就診患者。BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病[2],病情嚴(yán)重患者最終需要手術(shù)來解除LUTS及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥,新的手術(shù)方式和微創(chuàng)治療方法越來越多地應(yīng)用于臨床,廣大泌尿外科醫(yī)生擁有更多、更先進(jìn)的“武器”以對抗BPH,使廣大患者更好的緩解癥狀,提高生活質(zhì)量。

臨床上將年齡在≥70歲并伴有心、肺、肝、腎功能不全和腦血管意外后遺癥、糖尿病等并發(fā)癥之一的BPH稱為高齡高危BPH[3]。高齡BPH容易合并其他器官疾病,一直被視為是TURP的高危因素。近年來,采用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備(雙極等離子電切,鈥激光、綠激光、兩微米激光等)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)日新月異,在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到普遍推廣。但對于廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),由于設(shè)備、技術(shù)局限性,TURP一直作為治療BPH 金標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)至今。

BPH患者是否采用手術(shù)治療需要一個臨床復(fù)雜綜合評估體系,明確有無膀胱頸出口梗阻(BOO)及梗阻程度作為手術(shù)治療的重要參考依據(jù)已無異議。尿動力學(xué)檢查[4]具有直觀、準(zhǔn)確、量化、可比性高等優(yōu)點(diǎn),對BPH患者BOO確診、判定梗阻部位及程度、評價(jià)逼尿肌功能、預(yù)測療效等,均有重要的參考價(jià)值,是BPH 圍手術(shù)期的重要輔助檢查措施。但尿動力學(xué)檢查結(jié)果受檢測設(shè)備、檢測條件、方法、人為因素等影響較大,同時,針對所有患者檢查或者在所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此項(xiàng)檢查亦不現(xiàn)實(shí)。本組病例采用IPSS評分、QOL評分、LUTS癥狀評分、并發(fā)癥等作為主要指標(biāo)。朱偉等[5]認(rèn)為殘余尿量(PVR)是BPH患者選擇治療方案的一個臨界指征,PVR>60 ml并非是BPH患者接受手術(shù)治療的絕對量化指征,當(dāng)BPH 引起B(yǎng)OO及排尿功能受到損害出現(xiàn)PVR時,在排除其他因素引起逼尿肌無力所致的PVR后,應(yīng)及早接受手術(shù)治療,避免在觀察等待或無效的藥物治療中,由于梗阻加重和時間延長使逼尿肌功能受到進(jìn)一步損害。BPH 患者的LUTS應(yīng)分為排尿梗阻和排尿刺激兩方面,通過腔內(nèi)手術(shù)可解除梗阻,但不能在短期內(nèi)滿意改善排尿刺激癥狀,IPSS評分中關(guān)于排尿梗阻的評估可作為判斷手術(shù)短期療效的簡便指標(biāo)。邱建宏等[6]研究結(jié)果表明:IPSS值與BOO呈正相關(guān),但是,LUTS并非BOO特有,還與膀胱收縮能力、膀胱感覺功能、患者主觀反應(yīng)強(qiáng)度及其他伴隨病變等有關(guān)。武治津等[7]發(fā)現(xiàn)部分患者剩余尿增多主要由逼尿肌收縮強(qiáng)度減弱所致,而隨著BOO加重,剩余尿量無明顯變化。

熟練手術(shù)操作的重要性體現(xiàn)在手術(shù)時間的嚴(yán)格把握以及切除腺體的選擇,要求醫(yī)生有靈活的手上“功夫”及眼、手、腳的高度協(xié)調(diào)性,對于高齡、高?；颊?能否短時間順利完成手術(shù)是影響患者安全性最重要因素之一?？焖倜鞔_前列腺三葉增生比例,確認(rèn)輸尿管開口位置,準(zhǔn)確判斷精阜、尿道外括約肌位置。如果手術(shù)只切除通道[8],或部分切除腺體,因殘留前列腺組織多,創(chuàng)面大,術(shù)中止血難度大,術(shù)后發(fā)生出血或再次手術(shù)止血的可能性將明顯增大。

TURP術(shù)近期并發(fā)癥主要為:TURS、損傷、出血、尿道狹窄、感染、前列腺癌等。TURS是術(shù)中、術(shù)后快速發(fā)生的最危險(xiǎn)手術(shù)并發(fā)癥,顏淵等[9]研究結(jié)果表明TURP時有灌洗液吸收,灌洗液吸收量為(10±3) ml/min。本組病例沖洗液選擇專用電切(甘露醇)沖洗液, 沖洗液高度嚴(yán)格在低水壓水平約30～40 cm,除了術(shù)中嚴(yán)格關(guān)注患者精神狀況及各項(xiàng)生命體征監(jiān)測,手術(shù)時間>25 min常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì),出現(xiàn)低鈉者及時靜脈輸入3%氯化鈉100 ml,總手術(shù)時間嚴(yán)格控制在50 min內(nèi),出現(xiàn)先兆TURS共30例，均得到及時有效治療。Mansfield等[10]研究認(rèn)為,TURP治療前列腺癌所致BOO,既未促進(jìn)癌細(xì)胞播散及進(jìn)展,也不影響后續(xù)進(jìn)行的根治性切除術(shù)或放射治療。針對本組全部病例年齡均>80歲,即使術(shù)前篩查PSA升高,我們認(rèn)為術(shù)前前列腺穿刺活檢確診無絕對必要,除非患者及家屬強(qiáng)調(diào),臨床上即使確診前列腺癌需要選擇根治術(shù)治療方式亦不作為此類患者首選,傳統(tǒng)TURP術(shù)后近期療效仍然滿意。絕大多數(shù)術(shù)后病例確診前列腺癌病例,采用睪丸切除去勢治療,簡單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,避免了放(化)療的并發(fā)癥,同時也避免了術(shù)后還需長期用藥。術(shù)后仍反復(fù)發(fā)生尿潴留的患者多數(shù)因?yàn)殚L期慢性尿潴留導(dǎo)致逼尿肌收縮功能嚴(yán)重受損或者多年糖尿病病史并發(fā)膀胱神經(jīng)源性收縮功能障礙,及時有效的醫(yī)療溝通,患者也能接受行永久性膀胱穿刺造瘺引流。

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621000四川省綿陽市，綿陽市人民醫(yī)院泌尿外科(王定勇，王魏龍，田峰，趙修民，郭霖森，李華)；621000四川省綿陽市，綿陽市中心醫(yī)院腎病科(鄧金華，辛宇鵬)

鄧金華，Email:huanghunlang@sohu.com

R 737.25

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.024

2015-07-14)