滿洪杰

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論成年被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定問(wèn)題：以被監(jiān)護(hù)人意愿為中心

滿洪杰

摘要：隨著成年監(jiān)護(hù)的定位轉(zhuǎn)向?yàn)楸Ｗo(hù)被監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)利，以及知情同意原則在醫(yī)患關(guān)系中獲得主導(dǎo)地位，應(yīng)當(dāng)如何為成年被監(jiān)護(hù)人做出醫(yī)療決定成為重要的法律問(wèn)題，并為各國(guó)成年監(jiān)護(hù)立法所重視。我國(guó)當(dāng)前立法，存在著決定主體不明、對(duì)被監(jiān)護(hù)人意愿缺乏尊重等問(wèn)題。為此，我國(guó)應(yīng)建立以被監(jiān)護(hù)人意愿、意定監(jiān)護(hù)人決定、法定監(jiān)護(hù)人決定為順序的決定模式，并考慮其他親屬的意愿。監(jiān)護(hù)人的醫(yī)療決定權(quán)從監(jiān)護(hù)開始時(shí)產(chǎn)生，被監(jiān)護(hù)人的意愿可基于保護(hù)其利益的需要受到限制，監(jiān)護(hù)人的決定則應(yīng)受醫(yī)療倫理審查以及監(jiān)護(hù)管理機(jī)關(guān)與法院的監(jiān)督。被監(jiān)護(hù)人參加治療性試驗(yàn)應(yīng)符合醫(yī)學(xué)倫理的要求和被監(jiān)護(hù)人的意愿。在尊重被監(jiān)護(hù)人意愿的前提下，監(jiān)護(hù)人可以決定對(duì)被監(jiān)護(hù)人實(shí)施安寧緩和醫(yī)療。

關(guān)鍵詞:成年監(jiān)護(hù)； 醫(yī)療決定； 知情同意； 監(jiān)護(hù)職責(zé)

醫(yī)療決定是對(duì)個(gè)人的醫(yī)療照顧事項(xiàng)，包括選擇或者更換醫(yī)療服務(wù)提供者，同意或者拒絕醫(yī)學(xué)診斷、治療、手術(shù)以及其他醫(yī)療措施等，所做出的對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者具有拘束力的決定。處于成年監(jiān)護(hù)中的被監(jiān)護(hù)人，往往有頻仍的醫(yī)療需求，同時(shí)卻因認(rèn)知能力的衰退或喪失而無(wú)法做出自主的醫(yī)療決定。應(yīng)由誰(shuí)以及如何為成年被監(jiān)護(hù)人做出醫(yī)療決定，以尊重和保護(hù)其意志和利益，成為一個(gè)重要的法律問(wèn)題。在我國(guó)現(xiàn)行法中，對(duì)于成年被監(jiān)護(hù)人的醫(yī)療決定問(wèn)題缺乏規(guī)范。筆者希望就此問(wèn)題提出初步意見，以期拋磚引玉，對(duì)相關(guān)問(wèn)題的研究有所裨益。

一、成年被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定問(wèn)題的突顯

(一)成年監(jiān)護(hù)的定位變化與知情同意原則的勃興

傳統(tǒng)民法的監(jiān)護(hù)制度，其根本目的和出發(fā)點(diǎn)在于維護(hù)交易安全與效率，防止因行為人意思能力的喪失，使交易效力陷于不確定狀態(tài)，從而損害社會(huì)財(cái)產(chǎn)流轉(zhuǎn)的整體穩(wěn)定性?；诖四康模O(jiān)護(hù)人的職責(zé)被設(shè)定為管理被監(jiān)護(hù)人的財(cái)產(chǎn)，代理被監(jiān)護(hù)人實(shí)施財(cái)產(chǎn)交易，并保護(hù)被監(jiān)護(hù)人不受他人侵害。如我國(guó)《民法通則》第18條規(guī)定“監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的人身、財(cái)產(chǎn)及其他合法權(quán)益”，即是指監(jiān)護(hù)人除作為法定代理人代理被監(jiān)護(hù)人實(shí)施法律行為外，還需保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的權(quán)利不受他人的侵害。但對(duì)于由誰(shuí)代替被監(jiān)護(hù)人決定是否接受醫(yī)療以及接受何種醫(yī)療等人身管理事項(xiàng)，并無(wú)明確規(guī)定。 20世紀(jì)60年代以來(lái)，隨著人權(quán)理念的深入人心，成年監(jiān)護(hù)的定位逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽鹬睾捅Ｗo(hù)被監(jiān)護(hù)人的權(quán)利和意志。2006年12月13日聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)的《殘疾人權(quán)利公約》①中國(guó)已簽署并批準(zhǔn)了該公約，該公約于2008年8月31日起在中國(guó)生效。第12條(在法律面前獲得平等承認(rèn))規(guī)定：“殘疾人享有在法律面前的人格在任何地方均獲得承認(rèn)的權(quán)利”，締約國(guó)“應(yīng)當(dāng)

確認(rèn)殘疾人在生活的各方面在與其他人平等的基礎(chǔ)上享有法律權(quán)利能力”，并采取適當(dāng)措施，“便利殘疾人獲得他們?cè)谛惺蛊浞蓹?quán)利能力時(shí)可能需要的協(xié)助。”此類措施，均應(yīng)“依照國(guó)際人權(quán)法提供適當(dāng)和有效地防止濫用保障。這些保障應(yīng)當(dāng)確保與行使法律權(quán)利能力有關(guān)的措施尊重本人的權(quán)利、意愿和選擇，無(wú)利益沖突和不當(dāng)影響，適應(yīng)本人情況，適用時(shí)間盡可能短，并定期由一個(gè)有資格、獨(dú)立、公正的當(dāng)局或司法機(jī)構(gòu)復(fù)核”*參見《殘疾人權(quán)利國(guó)際公約》，http://www.un.org/chinese/disabilities/convention/convention.htm，訪問(wèn)時(shí)間：2015年5月20日。。根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)于因缺乏認(rèn)知能力的成年人所提供的監(jiān)護(hù)制度，不應(yīng)僅著眼于保護(hù)交易安全，而應(yīng)當(dāng)關(guān)注被監(jiān)護(hù)人的平等權(quán)利和能力獲得尊重和保障。

另一方面，在醫(yī)患關(guān)系上，無(wú)論東方社會(huì)還是西方社會(huì)，傳統(tǒng)上均奉行“醫(yī)事父權(quán)主義”，主張醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)這種特殊技藝的擁有者，應(yīng)當(dāng)像父母照顧子女一樣關(guān)心和愛護(hù)患者，而患者則應(yīng)當(dāng)如同子女般被動(dòng)接受照顧，醫(yī)生基于此種關(guān)系實(shí)施的任何醫(yī)療行為均為合法。如德國(guó)法上的“醫(yī)事業(yè)務(wù)論”認(rèn)為醫(yī)生作為受國(guó)家許可從事醫(yī)療業(yè)務(wù)的人，其醫(yī)療行為正當(dāng)化的基礎(chǔ)，來(lái)源于業(yè)務(wù)權(quán)力。任何醫(yī)療行為只要具有治療目的，且不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，皆非不法，醫(yī)師與病患之間“就是決定的支配與服從的關(guān)系”*黃丁全：《醫(yī)事法新論》，北京：法律出版社，2013年，第128頁(yè)。。但是，從20世紀(jì)60、70年代起，隨著人權(quán)運(yùn)動(dòng)的興起，美國(guó)最先出現(xiàn)了知情同意的理論。該理論要求在醫(yī)療行為中，患者在醫(yī)方對(duì)醫(yī)療相關(guān)情況充分說(shuō)明的基礎(chǔ)上，對(duì)是否接受醫(yī)療以及接受何種醫(yī)療具有自主決定權(quán)。如卡多佐法官所言：“每一個(gè)心智健康的成年人均有權(quán)決定自己的身體受到何種處置”*Shloendroff vs. Society of New York Hospital, 211 N. Y. 125 (1914).。20世紀(jì)70年代后，知情同意原則逐漸成為各國(guó)醫(yī)療關(guān)系中的普遍準(zhǔn)則。根據(jù)知情同意原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向患者充分告知有關(guān)病情和可能的治療方案等信息，以自身的專業(yè)知識(shí)和技能為患者提供一切必要的幫助和介入，使患者得以在此基礎(chǔ)上做出自主的、有效的醫(yī)療決定。而該醫(yī)療決定，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療行為的正當(dāng)性基礎(chǔ)。因此，對(duì)于缺乏決定能力的成年被監(jiān)護(hù)人而言，如何形成醫(yī)療決定就成為一個(gè)必須解決的問(wèn)題。

(二)成年被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定的國(guó)外立法

為回應(yīng)成年監(jiān)護(hù)和醫(yī)患關(guān)系的上述變化，近年來(lái)各國(guó)紛紛修訂原有的成年監(jiān)護(hù)立法，將醫(yī)療決定權(quán)納入成年監(jiān)護(hù)的范圍。德國(guó)《民法典》在1904條規(guī)定了“監(jiān)護(hù)法院對(duì)于醫(yī)療措施的批準(zhǔn)”，要求監(jiān)護(hù)人做出的可能造成被監(jiān)護(hù)人死亡或者長(zhǎng)期嚴(yán)重健康損害的醫(yī)療決定，必須經(jīng)過(guò)法院批準(zhǔn)，同時(shí)規(guī)定法院的批準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)服從被監(jiān)護(hù)人可得而知的意愿。第1901a條規(guī)定了無(wú)同意能力的成年人預(yù)先書面做出的醫(yī)療決定應(yīng)當(dāng)受到尊重，并由監(jiān)護(hù)人根據(jù)被監(jiān)護(hù)人的治療情勢(shì)判斷其合理性。第1901b條則規(guī)定了醫(yī)生查明患者意愿的方式和過(guò)程*《德國(guó)民法典》(2013年10月修正)，參見德國(guó)聯(lián)邦司法和消費(fèi)者保護(hù)部網(wǎng)站：http://www.gesetze-im-internet.de/englisch_bgb/englisch_bgb.html#p6450，訪問(wèn)時(shí)間：2015年5月25日。。

《韓國(guó)民法典》第947條之二(成年被監(jiān)護(hù)人對(duì)自己人身的決定)規(guī)定：“成年被監(jiān)護(hù)人可以對(duì)自己的人身在符合其精神狀態(tài)的范圍內(nèi)單獨(dú)做出決定。對(duì)于侵害成年被監(jiān)護(hù)人身體的醫(yī)療行為，成年被監(jiān)護(hù)人不能予以同意的，成年監(jiān)護(hù)人可以代他予以同意。在第三款規(guī)定的情形下，醫(yī)療行為有直接導(dǎo)致成年被監(jiān)護(hù)人死亡或造成身體上的障礙的風(fēng)險(xiǎn)的，須經(jīng)家庭法院許可。但可能因許可程序不能及時(shí)治療而危害成年被監(jiān)護(hù)人的生命或造成身心上的重大障礙的，可以事后請(qǐng)求法院許可”。

1993年，美國(guó)統(tǒng)一州法委員會(huì)制定了《統(tǒng)一健康決定法》(Uniform Health Care Decisions Act, UHCDA)。根據(jù)該法，被監(jiān)護(hù)人的醫(yī)療決定有4種來(lái)源，即被監(jiān)護(hù)人有能力時(shí)所作出的預(yù)囑(advance health-care directive)、被監(jiān)護(hù)人在有能力時(shí)所委托的持續(xù)代理權(quán)人(power of attorney)的決定，監(jiān)護(hù)人(guardian)的決定，以及替代決定人(surrogate)的決定。在缺乏上述決定時(shí)，則由被監(jiān)護(hù)人的親屬?zèng)Q定。目前，該法案被Alaska, Delaware, Hawaii, Maine, Mississippi, New Mexico, Wyoming等6個(gè)州采用。

英國(guó)法關(guān)于成年被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定的規(guī)定為2009年《心智能力法》第17條，即監(jiān)護(hù)人有權(quán)“(d)同意或拒絕他人實(shí)施或延續(xù)對(duì)被代理人進(jìn)行健康照顧；(e)作出指示將某人對(duì)被代理人的健康照顧責(zé)任轉(zhuǎn)移給另外一人”。

(三)當(dāng)前我國(guó)成年被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定立法的主要不足

如前所述，我國(guó)《民法通則》對(duì)被監(jiān)護(hù)人的醫(yī)療決定問(wèn)題未作規(guī)定。對(duì)于患者的醫(yī)療決定，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意”。第56條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。從該兩條內(nèi)容看，醫(yī)療決定主體首先是患者本人。但是，上述立法沒(méi)有考慮到缺乏決定能力的成年被監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行醫(yī)療決定的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)在此問(wèn)題上的立法和實(shí)踐主要存在以下問(wèn)題：

第一，為被監(jiān)護(hù)人作出醫(yī)療決定的主體不明?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條將醫(yī)療決定的主體規(guī)定為患者本人，只是規(guī)定在“不宜向患者說(shuō)明”時(shí)，醫(yī)生才得以向患者近親屬說(shuō)明。不宜向患者說(shuō)明，從解釋上應(yīng)指向患者說(shuō)明病情和治療可能會(huì)影響患者的治療的情況，屬于“醫(yī)事特權(quán)”的內(nèi)容。因而，該法條中存在一個(gè)患者喪失能力時(shí)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向誰(shuí)說(shuō)明并接受何人決定的法律漏洞。為此，王竹教授提出，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大解釋“不宜向患者說(shuō)明”的文義，使其包含“因患者能力欠缺無(wú)法向其說(shuō)明”的情形*參見王竹：《解釋論視野下的侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任》，《法學(xué)》2011年第11期。。

如采上述解釋方法，患者無(wú)行為能力時(shí)則由其“近親屬”作為醫(yī)療決定的主體。我國(guó)法上的近親屬，包括配偶、父母、子女、祖父母、外祖父母和兄弟姐妹。被監(jiān)護(hù)人的近親屬可能是其監(jiān)護(hù)人，也可能不是。依照《侵權(quán)責(zé)任法》第55條，無(wú)論是否為監(jiān)護(hù)人，均有權(quán)做出決定，這顯然是與監(jiān)護(hù)的本意相違背的。同時(shí)，法律也沒(méi)有規(guī)定近親屬做出決定時(shí)每個(gè)人的作用和地位。

第二，對(duì)被監(jiān)護(hù)人的個(gè)人意愿缺乏尊重?，F(xiàn)有的立法，未對(duì)被監(jiān)護(hù)人在具有認(rèn)識(shí)和判斷能力時(shí)所作出的預(yù)先決定——如是否接受心肺復(fù)蘇術(shù)、在末期疾病條件下是否接受以維持生命為目的的治療等——加以規(guī)定。在實(shí)踐中，被監(jiān)護(hù)人的此種意愿能否獲得尊重，仍取決于其親屬的意見與態(tài)度。

第三，對(duì)于親屬意志與患者利益之間的沖突沒(méi)有解決方案?；颊哂H屬的意志，與患者本人的利益可能產(chǎn)生矛盾。此時(shí)對(duì)于親屬的決定可否予以審查，法律上仍為空白。2007年發(fā)生的肖志軍事件，突出表現(xiàn)了這一問(wèn)題的嚴(yán)重性*該事件中，面對(duì)因肺炎陷入昏迷的孕婦，其丈夫不顧醫(yī)生的反復(fù)勸說(shuō)，拒絕醫(yī)生對(duì)孕婦實(shí)施剖腹產(chǎn)，導(dǎo)致孕婦與胎兒死亡。對(duì)相關(guān)問(wèn)題的討論，參見滿洪杰：《作為知情同意原則之例外的緊急專斷治療——“孕婦死亡”事件輿論降溫后的思考》，《法學(xué)》2008年第5期。。

二、成年被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定的依據(jù)與形式

知情同意原則下醫(yī)療決定的核心，在于患者根據(jù)醫(yī)方提供的信息、支持和幫助，自主地做出是否接受以及接受何種治療的決定，其本質(zhì)是私事自主決定權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的體現(xiàn)。對(duì)于成年被監(jiān)護(hù)人而言，雖然其缺乏認(rèn)識(shí)能力和判斷能力，但根據(jù)《殘疾人權(quán)利公約》第12條的規(guī)定，其權(quán)利、意愿和選擇必須獲得尊重，因而相關(guān)醫(yī)療決定應(yīng)以被監(jiān)護(hù)人的意志為基礎(chǔ)，貫徹被監(jiān)護(hù)人意志優(yōu)先的原則。

(一)被監(jiān)護(hù)人的預(yù)先決定與意愿

被監(jiān)護(hù)人的意愿作為醫(yī)療決定的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先被考慮和尊重。對(duì)于處于監(jiān)護(hù)中的患者而言，其有關(guān)醫(yī)療決定的意愿，主要從兩個(gè)方面受到保護(hù)，即預(yù)先決定和與被監(jiān)護(hù)人認(rèn)識(shí)能力相應(yīng)的意愿。

預(yù)先決定，在英美法上稱為健康預(yù)囑(advance health-care directive)或生存意愿(living will)，指?jìng)€(gè)人在具有決定能力時(shí)預(yù)先訂立的，確定在其喪失能力時(shí)將做出何種醫(yī)療決定的指示。預(yù)囑的概念1969年出現(xiàn)在美國(guó)，后逐漸為各州立法所接受，并由1990年國(guó)會(huì)通過(guò)的《患者自我決定法》(Patient Self-determination Act)第4206條和4751條所確認(rèn)?！督y(tǒng)一健康決定法》承襲了這一制度，規(guī)定成年人或具備行為能力的未成年人有權(quán)針對(duì)特定情況下如何進(jìn)行醫(yī)療預(yù)先做成口頭或者書面決定。該決定在其喪失行為能力時(shí)生效，對(duì)醫(yī)生和患者的持續(xù)性代理人、監(jiān)護(hù)人、其他決定人以及親屬具有約束力*Uniform Health-Care Decision Act, §2(a).。作出預(yù)先醫(yī)療決定者，可以隨時(shí)以各種方式撤銷其決定*Uniform Health-Care Decision Act, §3(b).。就同一事項(xiàng)有相互矛盾的預(yù)先決定者，以最后的決定為準(zhǔn)*Uniform Health-Care Decision Act, §3(e).。

《德國(guó)民法典》在1901a條也規(guī)定了被監(jiān)護(hù)人的預(yù)先決定，其特點(diǎn)在于：被監(jiān)護(hù)人的預(yù)先決定，需由監(jiān)護(hù)人審查是否符合當(dāng)事人的治療情勢(shì)，并綜合考慮被監(jiān)護(hù)人的意愿和可以推知的意思，以及被監(jiān)護(hù)人的道德、宗教信念和個(gè)人價(jià)值觀念，在此基礎(chǔ)上做出醫(yī)療決定。《德國(guó)民法典》在第1901b條中規(guī)定，醫(yī)師在查明病人意思而進(jìn)行的談話中，如不會(huì)造成顯著遲延且有可能性的，應(yīng)當(dāng)給予被監(jiān)護(hù)人的近親屬和其他信賴人以表達(dá)意見的機(jī)會(huì)*《德國(guó)民法典》(2013年10月修正)，參見德國(guó)聯(lián)邦司法和消費(fèi)者保護(hù)部網(wǎng)站：http://www.gesetze-im-internet.de/englisch_bgb/englisch_bgb.html#p6450，訪問(wèn)時(shí)間：2015年5月25日。。

除了預(yù)先決定，被監(jiān)護(hù)人在接受治療期間做出的符合其認(rèn)知和判斷能力的意愿和決定，也應(yīng)當(dāng)受到尊重和保護(hù)?，F(xiàn)代成年監(jiān)護(hù)制度，應(yīng)遵循必要性、補(bǔ)充性原則，對(duì)于被監(jiān)護(hù)人的能力并不概括的剝奪，而是根據(jù)被監(jiān)護(hù)人的心智狀況和認(rèn)識(shí)判斷能力，最大限度的保留被監(jiān)護(hù)人尚存的決定能力。

(二)意定監(jiān)護(hù)人的決定

為因應(yīng)國(guó)際公約要求，近年來(lái)各國(guó)在成年監(jiān)護(hù)法的修訂中，均規(guī)定了意定監(jiān)護(hù)制度，作為保障被監(jiān)護(hù)人合法權(quán)利的重要機(jī)制。意定監(jiān)護(hù)在醫(yī)療決定問(wèn)題上也可以發(fā)揮作用。美國(guó)《統(tǒng)一健康決定法》將持續(xù)代理權(quán)(power of attorney)引入醫(yī)療決定領(lǐng)域，產(chǎn)生了醫(yī)療代理人(power of attorney for health care)制度。醫(yī)療代理人是由患者在具有判斷能力時(shí)設(shè)立的，以便在其喪失能力時(shí)代替其做出醫(yī)療決定的人。醫(yī)療代理人的設(shè)定必須在被監(jiān)護(hù)人有能力時(shí)由其以書面形式為之，并在被監(jiān)護(hù)人喪失能力時(shí)生效。在設(shè)定醫(yī)療代理人時(shí)，被監(jiān)護(hù)人可以就將來(lái)醫(yī)療決定向意定監(jiān)護(hù)人做出具體指示*Uniform Health-Care Decision Act, §2(b).。為了避免醫(yī)療代理人與被監(jiān)護(hù)人所生活的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在職責(zé)上的重合和可能的利益沖突，該法還禁止長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)的所有人、運(yùn)行人或者雇員擔(dān)任在該機(jī)構(gòu)生活的被監(jiān)護(hù)人的醫(yī)療代理人，除非與被監(jiān)護(hù)人具有婚姻、血緣或收養(yǎng)關(guān)系*Uniform Health-Care Decision Act, §2(b).。醫(yī)療代理人應(yīng)當(dāng)根據(jù)被監(jiān)護(hù)人的指示或者其他可知的意愿做出決定。如缺乏被監(jiān)護(hù)人的意愿，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)被監(jiān)護(hù)人的最佳利益，并考慮到被監(jiān)護(hù)人可知的個(gè)人價(jià)值觀念做出決定*Uniform Health-Care Decision Act, §2(e).。醫(yī)療代理人所作出的決定，如無(wú)法院的相反裁判，優(yōu)先于法定監(jiān)護(hù)人的決定*Uniform Health-Care Decision Act, §6(b).。

美國(guó)法上的醫(yī)療代理人，其實(shí)質(zhì)是一種專為喪失能力的被監(jiān)護(hù)人作出醫(yī)療決定的意定監(jiān)護(hù)人?！督y(tǒng)一健康決定法》將持續(xù)代理權(quán)引入健康領(lǐng)域，與《統(tǒng)一代理法》(Uniform Power of Attorney Act)所規(guī)定的在其他財(cái)產(chǎn)、人身關(guān)系中的持續(xù)性代理權(quán)一起，構(gòu)成了成年監(jiān)護(hù)中的持續(xù)性代理制度。醫(yī)療代理人可以與負(fù)責(zé)處理其他事務(wù)的持續(xù)性代理人為不同之人，從而使被監(jiān)護(hù)人得以根據(jù)醫(yī)學(xué)決定的需要選擇具有專業(yè)知識(shí)者擔(dān)任代理人。同時(shí)，被監(jiān)護(hù)人還可以通過(guò)預(yù)囑對(duì)醫(yī)療事項(xiàng)提出具體的要求，從而最大限度地實(shí)現(xiàn)自己的意志，而通過(guò)醫(yī)療代理人則可以更加靈活的處理預(yù)先無(wú)法預(yù)見的醫(yī)療事項(xiàng)。

(三)法定監(jiān)護(hù)人的決定

在沒(méi)有意定監(jiān)護(hù)人時(shí)，法定監(jiān)護(hù)人具有對(duì)被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療事務(wù)的決定權(quán)。由于被監(jiān)護(hù)人可以在有決定能力時(shí)，僅就醫(yī)療決定問(wèn)題委托意定監(jiān)護(hù)人，因此意定監(jiān)護(hù)人可以與法定監(jiān)護(hù)人并存。美國(guó)《統(tǒng)一健康決定法》規(guī)定，監(jiān)護(hù)人在做出醫(yī)療決定時(shí)，除非獲得指定監(jiān)護(hù)人的法院許可，否則必須根據(jù)被監(jiān)護(hù)人可得而知的指示做出決定*Uniform Health-Care Decision Act, §6(b).。

(四)其他近親屬的參與決定

當(dāng)有約定或者法定監(jiān)護(hù)人時(shí)，患者的其他近親屬是否得以參與醫(yī)療決定？《德國(guó)民法典》第1901b條規(guī)定醫(yī)生在查明病人意思及治療愿望時(shí)，被監(jiān)護(hù)人的近親屬和其他信賴人應(yīng)被給予表達(dá)的機(jī)會(huì)。考慮到中國(guó)的實(shí)際，應(yīng)當(dāng)允許患者的近親屬對(duì)于患者意愿以及醫(yī)療方案提出自己的意見，參與相關(guān)醫(yī)療決定，特別是那些可能造成患者死亡或者永久性傷害的決定。當(dāng)然，最終決定應(yīng)以意定或法定監(jiān)護(hù)人的意見為準(zhǔn)。

三、醫(yī)療決定的監(jiān)督與審查

在醫(yī)療決定中，醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)護(hù)管理機(jī)關(guān)和法院也應(yīng)發(fā)揮不同作用。

(一)監(jiān)護(hù)人行使醫(yī)療決定權(quán)的時(shí)間界限

在監(jiān)護(hù)人可以行使醫(yī)療決定權(quán)的時(shí)間界限上，對(duì)法定監(jiān)護(hù)的開始由法院宣告無(wú)爭(zhēng)議。對(duì)于意定監(jiān)護(hù)人何時(shí)可以行使醫(yī)療決定權(quán)，美國(guó)《統(tǒng)一健康決定法》規(guī)定為由醫(yī)生確認(rèn)患者喪失決定能力時(shí)*Uniform Health-Care Decision Act, §2(d).。筆者認(rèn)為，將判斷被監(jiān)護(hù)人是否具有決定能力的任務(wù)完全交由醫(yī)師具有極大的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到中國(guó)的實(shí)際，筆者建議不應(yīng)將決定監(jiān)護(hù)開始的權(quán)力交由法院，而是發(fā)揮行政機(jī)關(guān)作為意定監(jiān)護(hù)登記機(jī)關(guān)的作用。預(yù)先訂立監(jiān)護(hù)協(xié)議的，當(dāng)約定的情況發(fā)生時(shí)，預(yù)定的監(jiān)護(hù)人可向行政主管機(jī)關(guān)提出執(zhí)行監(jiān)護(hù)協(xié)議的申請(qǐng)，監(jiān)護(hù)協(xié)議自行政主管機(jī)關(guān)發(fā)布《監(jiān)護(hù)協(xié)議確認(rèn)書》時(shí)起生效。在行政主管機(jī)關(guān)參與下訂立監(jiān)護(hù)協(xié)議的，監(jiān)護(hù)協(xié)議自行政主管機(jī)關(guān)發(fā)布《監(jiān)護(hù)協(xié)議書》時(shí)起生效。法院裁判成立的監(jiān)護(hù)協(xié)議，監(jiān)護(hù)協(xié)議自裁判發(fā)布時(shí)起生效。

(二)監(jiān)護(hù)人可否審查和撤銷被監(jiān)護(hù)人的預(yù)先決定

被監(jiān)護(hù)人的預(yù)先決定和意愿是否可受審查和被撤銷？《德國(guó)民法典》1901a條規(guī)定，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)審查被監(jiān)護(hù)人的決定是否符合實(shí)際的生命情勢(shì)和治療情勢(shì)，如果被監(jiān)護(hù)人的決定不符合實(shí)際的生命情勢(shì)和治療情勢(shì)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)查明被監(jiān)護(hù)人的治療意愿或可以推知的意思，并在此基礎(chǔ)上決定是否遵從患者的意愿。筆者認(rèn)為，被監(jiān)護(hù)人所做的決定可能在醫(yī)學(xué)上不符合其最大利益，此時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予監(jiān)護(hù)人以審查該決定的權(quán)力。但是，監(jiān)護(hù)人經(jīng)審查做出與被監(jiān)護(hù)人意志不一致的決定時(shí)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)將被監(jiān)護(hù)人的意愿以及自己做出不一致決定的理由告知主治醫(yī)生。為保證監(jiān)護(hù)人的決定符合醫(yī)療倫理的要求，主治醫(yī)生認(rèn)為必要時(shí)，可以報(bào)請(qǐng)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行倫理審查。監(jiān)護(hù)人的上述決定，應(yīng)當(dāng)受到監(jiān)護(hù)監(jiān)督機(jī)關(guān)和法院的嗣后審查。

(三)監(jiān)護(hù)人的醫(yī)療決定是否需受審查

監(jiān)護(hù)人所做出的醫(yī)療決定是否需要經(jīng)過(guò)法院或者行政機(jī)關(guān)、醫(yī)院的審查和批準(zhǔn)？《德國(guó)民法典》第1904條規(guī)定，監(jiān)護(hù)人做出的醫(yī)療決定可能造成患者死亡等嚴(yán)重后果時(shí)必須征得監(jiān)護(hù)法院許可?！俄n國(guó)民法典》第947條規(guī)定，醫(yī)療行為有直接導(dǎo)致成年被監(jiān)護(hù)人死亡或造成身體上障礙的風(fēng)險(xiǎn)的，須經(jīng)家庭法院許可，但可能因許可程序不能及時(shí)治療而危害成年被監(jiān)護(hù)人的生命或造成身心上的重大障礙的，可以事后請(qǐng)求法院許可。與此相反，美國(guó)《統(tǒng)一健康決定法》認(rèn)為，健康代理人、監(jiān)護(hù)人所做出的決定即時(shí)生效，無(wú)須征得行政或司法的同意或者許可*Uniform Health-Care Decision Act, §2(f).。其理由是此種外部化的司法審查是沒(méi)有效率且不必要的。法院對(duì)于醫(yī)療決定的判斷并非專業(yè)，且可能因冗長(zhǎng)的司法程序而延誤及時(shí)的診斷與治療，特別是在被監(jiān)護(hù)人的病情可能造成其死亡或者嚴(yán)重傷害時(shí)更是如此。筆者認(rèn)為，德國(guó)、韓國(guó)民法典的規(guī)定，著眼于司法審查對(duì)于監(jiān)護(hù)人權(quán)力的制約，對(duì)于保障被監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)利具有重要意義。但是，誠(chéng)如《統(tǒng)一健康決定法》的制定者所考慮的，此種司法制約的專業(yè)性和效率性均值得商榷。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)結(jié)合兩種之長(zhǎng)，并發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)事倫理審查的專業(yè)作用。對(duì)于一般醫(yī)療決定，監(jiān)護(hù)人做出即生效力。對(duì)于可能造成患者死亡或者長(zhǎng)期嚴(yán)重健康影響的決定，主治醫(yī)生首先有權(quán)進(jìn)行審查。主治醫(yī)生或者其他利益相關(guān)人(如患者親屬)對(duì)于該醫(yī)療決定有異議的，可以提請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行倫理審查。利益相關(guān)人也可以向監(jiān)護(hù)管理行政機(jī)關(guān)提出審查請(qǐng)求。法院的司法審查，應(yīng)當(dāng)作為嗣后對(duì)相關(guān)決定合法性和正當(dāng)性的審查。

四、特殊醫(yī)療行為的決定

(一)參與治療性試驗(yàn)的醫(yī)療決定

治療性試驗(yàn)即赫爾辛基宣言*Declaration of Helsinki是世界醫(yī)師協(xié)會(huì)(WMA)通過(guò)的關(guān)于醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)的基本倫理規(guī)范。所稱 “與醫(yī)療照顧相結(jié)合的醫(yī)學(xué)試驗(yàn)”(medical research combined with medical care)，是以患者作為對(duì)象，在診斷、治療、緩解患者疾病過(guò)程中驗(yàn)證醫(yī)學(xué)研究的新藥物、新醫(yī)療設(shè)備、新治療方法的試驗(yàn)研究行為。治療性試驗(yàn)兼具治療與試驗(yàn)的雙重目的，由于其使用的藥物、設(shè)備、方法均處于驗(yàn)證過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)較常規(guī)治療為大。當(dāng)然，由于藥物、設(shè)備、方法的新穎性，治療性試驗(yàn)也可能為患者帶來(lái)超越一般治療的效果。根據(jù)《赫爾辛基宣言》等有關(guān)人體試驗(yàn)的倫理規(guī)范，受試者參與人體試驗(yàn)，包括治療性試驗(yàn)必須建立在受試者個(gè)人自愿同意的基礎(chǔ)上。對(duì)于認(rèn)識(shí)和判斷能力受限的被監(jiān)護(hù)人可否參與試驗(yàn)性治療，我國(guó)原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2003年頒布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第15條第(二)款規(guī)定：“對(duì)無(wú)行為能力的受試者，如果倫理委員會(huì)原則上同意、研究者認(rèn)為受試者參加試驗(yàn)符合其本身利益時(shí)，則這些病人也可以進(jìn)入試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)經(jīng)其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽名及注明日期?！贝艘?guī)定，將無(wú)行為能力者參與試驗(yàn)性治療的決定權(quán)完全賦予了監(jiān)護(hù)人。而歐洲理事會(huì)(Council of Europe)《奧維多公約》附加議定書第15條(對(duì)無(wú)同意能力人的保護(hù))規(guī)定：“1、以無(wú)同意能力人作為對(duì)象的試驗(yàn)必須滿足下列條件：1)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)于受試者的健康具有產(chǎn)生真實(shí)和直接利益的可能性；2)相應(yīng)試驗(yàn)無(wú)法在具有同意能力的人身上進(jìn)行；3)將接受試驗(yàn)的人被告知其權(quán)利以及法律對(duì)其權(quán)利保護(hù)的規(guī)定，除非其狀態(tài)無(wú)法接受此種告知；4)受試者的法定代理人或者法律授權(quán)的個(gè)人或者組織，在被告知本議定書第十六條所告知的信息，并考慮到受試者之前曾做出的同意或者反對(duì)意見后，做出了參與試驗(yàn)的特別的、書面的授權(quán)。無(wú)法行使同意權(quán)的成年人應(yīng)當(dāng)盡可能參與授權(quán)的過(guò)程。未成年人的意見應(yīng)當(dāng)根據(jù)其年齡和成熟程度被考慮；5)受試者自己不反對(duì)?！毕噍^于中國(guó)現(xiàn)行法，該議定書對(duì)被監(jiān)護(hù)人可參與的試驗(yàn)性治療限定在對(duì)受試者有直接利益，或者僅具有最小風(fēng)險(xiǎn)的范圍內(nèi)。在知情同意方面，不僅應(yīng)當(dāng)獲得監(jiān)護(hù)人的同意，而且應(yīng)當(dāng)根據(jù)被監(jiān)護(hù)人的辨別能力，適當(dāng)聽取其意見，并應(yīng)尊重其有具備能力時(shí)對(duì)于參與試驗(yàn)性治療所做出的在先意見。綜合而言，議定書的規(guī)定對(duì)于被監(jiān)護(hù)人的保護(hù)更為有利，應(yīng)當(dāng)為我國(guó)法所借鑒。

(二)實(shí)施安寧緩和醫(yī)療的決定

安寧緩和醫(yī)療(palliative care)又稱為臨終關(guān)懷醫(yī)療，根據(jù)WHO的界定，是以提高絕癥患者及其家人的生存質(zhì)量為目的，通過(guò)對(duì)疼痛及其他身體的、心理的和精神上問(wèn)題的早期診斷、正確評(píng)估和治療，防止和減輕痛苦的醫(yī)療方式*WHO Definition of Palliative Care, WHO Website: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/,訪問(wèn)時(shí)間：2014年11月1日。。于此相對(duì)應(yīng)的是維生醫(yī)療，即用以維持末期病人生命特征，但無(wú)治療效果，只能延長(zhǎng)瀕死過(guò)程的醫(yī)療措施*參見我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”第2條。。

在安寧緩和醫(yī)療中，有關(guān)成年監(jiān)護(hù)的首要問(wèn)題是誰(shuí)有權(quán)決定對(duì)被監(jiān)護(hù)人不實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)或者其他維生醫(yī)療。安寧緩和醫(yī)療不同于以往單純以追求治療疾病和延長(zhǎng)生命為目的的醫(yī)療，其倫理基礎(chǔ)在于知情同意原則內(nèi)含的患者拒絕接受醫(yī)療的權(quán)利。1990年，美國(guó)最高法院通過(guò)Cruzan案*Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health, 110 S. Ct. 2841 (1990).確認(rèn)，患者拒絕接受治療是受憲法保護(hù)的自由。同年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的《患者自主決定法案》以立法的形式肯定了患者拒絕治療的權(quán)利*See S. Elizabeth Wilborn Malloy, Beyond Misguided Paternalism: Resuscitating the Right to Refuse Medical Treatment, Wake Forest Law Review, 1998(winter).。在日本，最高裁判所通過(guò)“耶和華證人”拒絕輸血案判決認(rèn)為，人的生命尊嚴(yán)而不是生命本身才是至高無(wú)上的。在關(guān)系到生命喪失的醫(yī)療行為的最終實(shí)施與否的問(wèn)題上，醫(yī)師的裁量權(quán)不能取代患者的決定權(quán)*參見東京地方裁判所1997年3月12日第一審判決、東京高等裁判所1998年2月9日第二審判決、最高裁判所第三小法庭2000年2月29日終審判決。。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)于2000年制定了“安寧緩和醫(yī)療條例”并于2013年進(jìn)行了最后一次修訂。根據(jù)該條例第7條之規(guī)定，由兩位醫(yī)師診斷為末期病人的患者，是否可以不接受心肺復(fù)蘇術(shù)和維生醫(yī)療治療，應(yīng)首先遵從患者預(yù)先制作的意愿書。當(dāng)無(wú)意愿書且患者無(wú)法清楚表達(dá)意愿時(shí)，由患者近親屬出具同意書決定。無(wú)近親屬的，由醫(yī)生在進(jìn)行安寧緩和醫(yī)療照會(huì)后，以末期病人最大利益出具醫(yī)囑為之。同意書和醫(yī)囑都不得違反末期病人于意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意愿前明示的意思。從該條例看，末期病人接受安寧緩和醫(yī)療的決定主體是患者—患者家屬—醫(yī)師。然而，當(dāng)患者為成年被監(jiān)護(hù)人時(shí)，如患者未預(yù)先作成意愿書，應(yīng)當(dāng)由其意定監(jiān)護(hù)人或者法定監(jiān)護(hù)人——而非親屬——做出決定，同時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮患者尚存的意志。此外，在患者意志無(wú)法查明、亦無(wú)監(jiān)護(hù)人或者近親屬的情況下，將決定進(jìn)行安寧緩和醫(yī)療的權(quán)力交由主治醫(yī)生，其合理性和適當(dāng)性值得推敲。

五、結(jié)語(yǔ)：對(duì)我國(guó)成年監(jiān)護(hù)醫(yī)療決定立法的建議

在當(dāng)前民法典編纂，特別是起草民法總則的過(guò)程中，學(xué)界對(duì)于成年監(jiān)護(hù)醫(yī)療決定問(wèn)題已有認(rèn)識(shí)。由中國(guó)法學(xué)會(huì)民法典編纂項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組起草的《中華人民共和國(guó)民法典民法總則專家建議稿(征求意見稿)》*《中華人民共和國(guó)民法典民法總則·專家建議稿(征求意見稿)》，參見中國(guó)民商法律網(wǎng)：http://www.civillaw.com.cn/zt/t/?29169，訪問(wèn)時(shí)間：2015年5月30日。(以下簡(jiǎn)稱“專家建議稿”)第26條“成年協(xié)議監(jiān)護(hù)”規(guī)定：“具備完全民事行為能力的成年人，可以就自己的日常生活、醫(yī)療護(hù)理、財(cái)產(chǎn)管理等事務(wù)的部分或者全部，與自己信賴的自然人、法人或者其他組織協(xié)商，確定自己的監(jiān)護(hù)人。監(jiān)護(hù)人在成年人喪失或者部分喪失民事行為能力時(shí)，承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)?！痹摋l將“醫(yī)療護(hù)理”事務(wù)作為成年協(xié)議監(jiān)護(hù)中可以委托的事項(xiàng)。但是，該條對(duì)于協(xié)議監(jiān)護(hù)人如何行使管理醫(yī)療事務(wù)的職責(zé)，以及法定監(jiān)護(hù)、指定監(jiān)護(hù)中如何進(jìn)行醫(yī)療決定語(yǔ)焉不詳。同時(shí)，專家建議稿第31條“監(jiān)護(hù)職責(zé)”規(guī)定：“監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)按照最有利于被監(jiān)護(hù)人的原則履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益；對(duì)被監(jiān)護(hù)人進(jìn)行管理和教育；代理被監(jiān)護(hù)人實(shí)施法律行為；除為被監(jiān)護(hù)人利益外，不得處分被監(jiān)護(hù)人的財(cái)產(chǎn)。監(jiān)護(hù)人不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)或者侵害被監(jiān)護(hù)人合法權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任?！痹摋l與《民法通則》第18條規(guī)定的“監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的人身、財(cái)產(chǎn)及其他合法權(quán)益”相比，除了明確規(guī)定監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)代理被監(jiān)護(hù)人實(shí)施法律行為外，仍采用了“保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的人身、財(cái)產(chǎn)及其他合法權(quán)益”的表述，對(duì)醫(yī)療決定是否包括在“人身權(quán)益”中并未明確界定。

參考有關(guān)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)在民法典制定過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)因應(yīng)當(dāng)代社會(huì)老齡化的趨勢(shì)，妥善保護(hù)成年被監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)益，在成年監(jiān)護(hù)的制度設(shè)計(jì)上不應(yīng)再純粹以維護(hù)交易安全性為目標(biāo)，而應(yīng)尊重被監(jiān)護(hù)人作為社會(huì)成員的自由意志，滿足其實(shí)現(xiàn)人身、財(cái)產(chǎn)管理的需要，特別是要尊重和保護(hù)被監(jiān)護(hù)人對(duì)于醫(yī)療事務(wù)的自主意愿和自我決定。為此，筆者建議在民法典成年監(jiān)護(hù)制度中，應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定程序，具體內(nèi)容包括：

(一)被監(jiān)護(hù)人的意愿應(yīng)得到尊重

被監(jiān)護(hù)人的意愿在醫(yī)療決定中應(yīng)當(dāng)獲得優(yōu)先尊重。被監(jiān)護(hù)人的意愿包括預(yù)先決定和尚存能力決定。前者是指被監(jiān)護(hù)人在具備決定能力時(shí)做出的針對(duì)醫(yī)療事項(xiàng)的預(yù)先決定，如是否接受心肺復(fù)蘇術(shù)、是否參與具有一定風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)性治療、是否接受以減輕痛苦為目的的安寧緩和治療、是否接受單純以延長(zhǎng)生命為目的的維生治療等。后者是指監(jiān)護(hù)開始后，根據(jù)被監(jiān)護(hù)人尚存的認(rèn)識(shí)能力和判斷能力可以表達(dá)的意見和做出的決定。

為保護(hù)被監(jiān)護(hù)人利益考慮，被監(jiān)護(hù)人的預(yù)先醫(yī)療決定必須以書面為之。監(jiān)護(hù)人對(duì)于被監(jiān)護(hù)人的預(yù)先決定，有權(quán)進(jìn)行審查。監(jiān)護(hù)人在進(jìn)行審查時(shí)，不應(yīng)僅根據(jù)醫(yī)學(xué)上對(duì)于被監(jiān)護(hù)人的有利性進(jìn)行判斷，還應(yīng)當(dāng)充分考慮被監(jiān)護(hù)人的宗教信仰、倫理觀念以及對(duì)生命的認(rèn)知態(tài)度等，以期最大限度地保障被監(jiān)護(hù)人的意志得到尊重。監(jiān)護(hù)人應(yīng)將被監(jiān)護(hù)人的預(yù)先決定和自己的醫(yī)療決定告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并應(yīng)受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理審查以及監(jiān)護(hù)監(jiān)督機(jī)關(guān)、法院的嗣后監(jiān)督。

監(jiān)護(hù)人對(duì)于被監(jiān)護(hù)人的尚存能力決定，應(yīng)當(dāng)充分考慮被監(jiān)護(hù)人的認(rèn)識(shí)、判斷能力和水平，由監(jiān)護(hù)人決定是否予以考慮。監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)將被監(jiān)護(hù)人的決定和自身決定告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)并應(yīng)受到倫理審查和嗣后行政、司法監(jiān)督。

(二)意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人的選任和職責(zé)

被監(jiān)護(hù)人在喪失決定能力前，可以選擇親屬、朋友或者其他信任的自然人擔(dān)任意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人。被監(jiān)護(hù)人應(yīng)與監(jiān)護(hù)人簽訂書面監(jiān)護(hù)協(xié)議，約定在其喪失決定能力時(shí)由監(jiān)護(hù)人代其做出醫(yī)療決定。被監(jiān)護(hù)人并可在監(jiān)護(hù)協(xié)議中對(duì)醫(yī)療決定的原則和內(nèi)容作出具體的要求。意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人可以與處理其他事項(xiàng)的意定監(jiān)護(hù)人、法定監(jiān)護(hù)人同為一人，也可以為不同之人。當(dāng)同一被監(jiān)護(hù)人有意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人和其他監(jiān)護(hù)人時(shí)，意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人的決定優(yōu)先。被監(jiān)護(hù)人通過(guò)協(xié)議指定多名意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人，各意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人應(yīng)共同做出決定。因意見分歧無(wú)法共同做出決定的，由意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人提請(qǐng)監(jiān)護(hù)監(jiān)督機(jī)關(guān)或者法院裁決。

(三)意定監(jiān)護(hù)人、法定監(jiān)護(hù)人、指定監(jiān)護(hù)人和被監(jiān)護(hù)人親屬的職責(zé)

被監(jiān)護(hù)人未選任意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人的，但通過(guò)預(yù)先訂立的監(jiān)護(hù)協(xié)議選任了意定監(jiān)護(hù)人的，除非被監(jiān)護(hù)人明確排除該意定監(jiān)護(hù)人具有替代進(jìn)行醫(yī)療決定的權(quán)力，否則意定監(jiān)護(hù)人應(yīng)享有醫(yī)療決定權(quán)。在監(jiān)護(hù)人未選任意定監(jiān)護(hù)人時(shí)，由法定監(jiān)護(hù)人或者指定監(jiān)護(hù)人做出醫(yī)療決定。

為充分保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的意愿，同時(shí)尊重被監(jiān)護(hù)人家屬的情感，監(jiān)護(hù)人在做出重大醫(yī)療決定時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予家屬表達(dá)意見的機(jī)會(huì)。

(四)參與治療性試驗(yàn)的醫(yī)療決定

由于治療性試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)性，被監(jiān)護(hù)人參加治療性試驗(yàn)的，除取得有醫(yī)療決定權(quán)的監(jiān)護(hù)人的同意之外，還需符合有關(guān)人體試驗(yàn)的立法和倫理規(guī)范，特別是對(duì)于被監(jiān)護(hù)人參與試驗(yàn)的必要性和有益性的要求，避免將被監(jiān)護(hù)人僅僅作為醫(yī)學(xué)研究的手段。在被監(jiān)護(hù)人有意識(shí)和表達(dá)能力時(shí)，不得違反被監(jiān)護(hù)人的拒絕意見。該醫(yī)療決定應(yīng)當(dāng)接受人體試驗(yàn)的倫理審查。

(五)接受安寧緩和醫(yī)療的決定

被監(jiān)護(hù)人是否接受安寧緩和醫(yī)療，應(yīng)首先尊重其預(yù)先決定。被監(jiān)護(hù)人無(wú)預(yù)先決定的，由其監(jiān)護(hù)人(包括意定醫(yī)療監(jiān)護(hù)人、意定監(jiān)護(hù)人、法定監(jiān)護(hù)人、指定監(jiān)護(hù)人)決定，同時(shí)應(yīng)當(dāng)尊重被監(jiān)護(hù)人的尚存意志和其近親屬的意愿。由于接受安寧緩和醫(yī)療意味著放棄積極治療和維生治療，為避免決定權(quán)的濫用，監(jiān)護(hù)人的決定應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理審查，并受到監(jiān)護(hù)管理機(jī)關(guān)和法院的嗣后監(jiān)督。

[責(zé)任編輯：李春明]

On the Health-care Decision-making in Adult Custodianship：Focusing on the Free Will of Wards

MAN Hong-jie

(Law School, Shandong University, Jinan 250100, P.R.China)

Abstract:With the transition of adult custodianship and the dominant position of informed consent doctrine in health-care decision-making, it is essential to establish legal regulation on the decision-making procedure in adult custodianship. As regard to this issue, the current Chinese law is in lack of the regulation of the decision-maker and the respect to the willing of the ward. The free will of the ward, decision made by the agent and custodian, as well as the opinion of the family members, shall be taken into account. The agent and custodian have the authority to make health-care decision upon the beginning of custodianship. The willing of the ward can be restricted in order to protect his/her interest. Meanwhile, the decision made by agent/custodian may be examined by the health-care provider. It shall meet the requirements of ethical regulation to sect1icipate experimental therapy. As long as the willing of the ward is respected, the agent/custodian may decide the ward to take palliative care.

Keywords:Adult Custodianship; Health-care Decision; Informed Consent; Duty of Custodians

收稿日期：2015—12—01

基金項(xiàng)目：2012年山東省社科規(guī)劃項(xiàng)目“新醫(yī)改背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療法制化研究——以山東省為對(duì)象”(12DFXJ02)和2015年山東大學(xué)人文社科青年團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目“民法典人格權(quán)立法研究”(IFYT15021)。

作者簡(jiǎn)介：滿洪杰，山東大學(xué)法學(xué)院副教授(濟(jì)南250100)。