曾玲蕓，曹長(zhǎng)安，齊立國(guó)

(深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518020)

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案例討論

誤予胃炎治療的抑郁癥患者共病冠脈狹窄個(gè)案1例

曾玲蕓，曹長(zhǎng)安，齊立國(guó)

(深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518020)

胃炎；抑郁癥；冠脈狹窄

1 病 例

患者女性，61歲，主因反復(fù)心慌、胸悶、擔(dān)心緊張、心情不佳7年就診?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)食管靜脈瘤，擔(dān)心自己病情嚴(yán)重，漸出現(xiàn)反復(fù)心慌、胸悶、無(wú)故發(fā)熱、軀體不適，曾到市人民醫(yī)院行全身檢查未見(jiàn)明顯異常，診斷為植物神經(jīng)紊亂，服用黛力新及羅拉治療，病情時(shí)好時(shí)壞，伴有入睡困難，覺(jué)醒次數(shù)增加，醒后難再次入睡，發(fā)作性的出現(xiàn)心慌、氣緊，感到活不下去，多次急癥科就診行心電圖及生化檢查，均未見(jiàn)異常，對(duì)癥支持治療或注射安定治療后緩解，曾到我院就診，診斷為抑郁癥伴有焦慮，加用艾司西酞普蘭10 mg/d治療，病情得以控制。近半年患者自覺(jué)完全康復(fù)，停藥后出現(xiàn)胸前區(qū)不適、心慌、胸悶，外院監(jiān)測(cè)心電圖示：竇性心律，非特異性T波改變；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：慢性淺表性胃炎?；颊叻梦杆幹委?，自覺(jué)有效，但病情持續(xù)，影響睡眠，至綜合醫(yī)院心理科就診，給予百憂解20 mg/d和阿普唑侖0.4 mg/d治療，患者胸前區(qū)不適的癥狀稍改善，自稱(chēng)服用胃藥可以緩解，療效不持久，爬山后緩解，未見(jiàn)其他胸背部疼痛，四肢自主活動(dòng)?；颊邠?dān)心身體，四處求治，失眠，心情不佳，轉(zhuǎn)診到我院，結(jié)合病史醫(yī)生考慮患者病情復(fù)發(fā)，阿普唑侖加量至0.8 mg/d、曲唑酮25 mg/晚，患者稱(chēng)家里有黛力新，胃部難受時(shí)自行服用一次。

2 討 論

患者抑郁癥伴有焦慮病史7年，病中表現(xiàn)出與情緒相關(guān)的心前區(qū)癥狀，多次停藥后再次給予抗抑郁焦慮治療，病情得以控制，本次發(fā)病癥狀類(lèi)似，非特異性的胸前區(qū)不適，心電圖檢查無(wú)特征性表現(xiàn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)胸背部撕裂樣疼痛，無(wú)間歇性跛行，無(wú)呼吸困難等，未查出特異性的冠脈阻塞癥狀，同時(shí)患者自覺(jué)服用胃藥有效，誤以為患者胸前區(qū)癥狀與胃炎相關(guān)?；颊叩叫膬?nèi)科就診給予冠脈造影后明確診斷，術(shù)后停用抗抑郁焦慮藥物后，患者出現(xiàn)癥狀反跳，急性焦慮發(fā)作，再次用藥后病情控制。

本個(gè)案誤診為胃炎的重要原因之一在于冠心病的早期診斷困難，早期冠心病的表現(xiàn)不典型：氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心絞痛部位發(fā)生在胸部以外，常常表現(xiàn)為上腹脹痛不適等胃腸道癥狀。臨床上當(dāng)發(fā)生劇烈心絞痛時(shí)，常伴有惡心嘔吐，易誤診為急性胃腸炎、急性膽囊炎、胰腺炎等，從而延誤了冠心病的診治。

臨床上當(dāng)抑郁焦慮癥患者與冠心病的表現(xiàn)類(lèi)似時(shí)，辨別需要考慮：①心電圖正常不能排除冠心病，冠狀動(dòng)脈的血供有強(qiáng)大的代償能力，即使嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈固定狹窄者，靜息時(shí)的心電圖也可以正常，而只有在冠狀動(dòng)脈病變使血供下降至正常的30%～65%時(shí)，才出現(xiàn)心電圖異常改變[1]。②早期發(fā)現(xiàn)冠心病可進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，這是引起心肌耗氧量最高的運(yùn)動(dòng)形式[1]。同時(shí)超聲心動(dòng)圖診斷早期冠心病的敏感性和特異性均高于心電圖[2]，特別是三維超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病診斷的成像清晰度及準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高[3]。③存在冠心病易患因素(男性年齡≥40歲、女性絕經(jīng)、陽(yáng)性家族史、肥胖、高血壓、糖尿病)的患者，應(yīng)重點(diǎn)考慮冠心病的可能[4]。④最終確診冠心病者早期病變的最佳方法是冠狀動(dòng)脈造影，可以揭示冠狀動(dòng)脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。醫(yī)學(xué)界號(hào)稱(chēng)其為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。⑤現(xiàn)代影像診斷的發(fā)展如無(wú)創(chuàng)性的冠脈多層螺旋掃描[6]及無(wú)需造影的三維冠脈磁共振成像成為冠心病診斷的新選擇[7]。

老年抑郁癥患者共病冠心病時(shí)診治需注意老年患者的生理特點(diǎn)、伴發(fā)的軀體疾病、抗抑郁藥物的副作用及其與其他藥物間的相互作用情況，選擇對(duì)心臟和血壓影響小、錐體外系副作用少、對(duì)記憶力和體力無(wú)損害的藥物[8]。新型抗抑郁藥SSRIs被推薦為抑郁癥伴發(fā)冠心病的首選藥物，尤其是舍曲林和西酞普蘭[9]。不穩(wěn)定心絞痛伴抑郁的老年患者在常規(guī)心絞痛藥物治療基礎(chǔ)上，繼續(xù)給予心理治療及抗抑郁藥物治療，其心絞痛復(fù)發(fā)率及急性心肌梗死率明顯降低[10]。

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(本文編輯：陳 霞)

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B doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.020

2015-12-31)