李巧梅，許麗麗

（第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

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自制肝水囊墊在肝癌切除術中的應用及術后觀察

李巧梅，許麗麗

（第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

關鍵詞：肝癌；肝水囊墊；肝切除術；護理

1 材料與方法

1.1 材料 腹腔鏡的塑料薄膜外套一個、氣囊導尿管一根。

1.2 制作方法 將導尿管水囊一端自腹腔鏡外套開口處插入腹腔鏡套內(nèi)，將腹腔鏡外套開口收緊并結扎固定。導尿管水囊內(nèi)注入生理鹽水10 mL，自氣囊導尿管向腹腔鏡外套內(nèi)注入300～1 000 mL生理鹽水，擠壓水囊觀察有無漏水現(xiàn)象，確認結扎牢固、密封嚴實。

1.3 應用指征 肝部分切除術后，肝臟復位時如第一、第二肝門發(fā)生扭轉即可使用。如第一肝門扭轉會引起肝臟表面顏色變暗，胃腸道靜脈出現(xiàn)淤血曲張；如第二肝門扭轉會引起肝臟淤血，肝包膜張力會升高，肝創(chuàng)面滲血不止；如下腔靜脈被扭轉，術中會出現(xiàn)血壓突然下降，中心靜脈壓（CVP）突然降低；在出現(xiàn)以上情況時需要考慮是否存在殘肝的過度扭轉，并適時放置肝水囊墊。

1.4 放置方法 肝切除后創(chuàng)面徹底止血，腹腔內(nèi)經(jīng)沖洗再次判斷無活動性出血及膽漏后，由主刀醫(yī)師決定放置。將肝水囊墊自殘肝背側墊入，墊入后向水囊內(nèi)注入生理鹽水，將殘肝墊起，并通過觀察肝臟的顏色、表面張力等來判斷肝臟血流情況，需要時調整水囊墊的大小和位置，以達到理想的復位效果。然后再放置腹腔雙套管，放置時需注意避免側孔貼緊水囊墊，以防負壓吸引時將水囊墊吸破。水囊墊的導尿管和雙套管分別自腹壁切口引出。

2 臨床應用

2.1 患者一般資料 2014年1—12月，在第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝移植科實施肝腫瘤切除術中應用肝水囊墊的患者共6例，其中男5例，女1例。年齡44～56歲，平均50歲。術前肝功能Child分級：A 級4例，B級2例。6例均行右肝切除，其中2例行右后葉切除，4例行右半肝切除。患者術中情況均平穩(wěn)，5例因殘肝復位后出現(xiàn)肝靜脈扭轉放置水囊墊，1例因嚴重牽拉門靜脈放置水囊墊。

2.2 結果 6例患者術后肝功能均恢復良好，順利出院。肝水囊墊拔除時間：1例為術后第3天，3例為術后第4天，2例為術后第5天。腹腔雙套管拔除時間為術后3～7 d。6例患者術后2～4 d內(nèi)排氣并進食，術后住院時間8～10 d，無一例患者出現(xiàn)肝水囊墊相關并發(fā)癥。

3 與肝水囊墊相關的護理要點

3.1 放置肝水囊墊后的效果觀察 除了按照麻醉術后常規(guī)護理外，應嚴密觀察患者意識、神志、瞳孔、腸蠕動恢復、尿量及下肢水腫情況等。由于患者肝切除量大且術后放置了肝水囊墊，因此存在潛在活動性出血及水囊墊移位的可能，應囑患者減少活動，并嚴密監(jiān)測肝功能指標，術后患者如出現(xiàn)肝功能變差，或嚴重腹脹、腹水、下肢水腫等，提示可能由于肝臟扭轉導致，需行彩超檢查，觀察肝靜脈、門靜脈、肝動脈血流情況，以判斷水囊墊對肝臟復位的效果。

3.2 切口護理 這類患者往往手術創(chuàng)傷較大、切口較長，且有肝水囊墊的外端從切口引出以致腹腔與外界相通，增加了術后感染機會。其次，由于手術切除范圍大，術后對患者的肝功能有一定的損傷，易產(chǎn)生腹水，切口滲液較多，也增加了感染機會，應加強換藥。拔除水囊墊和腹腔雙套管之前應每天至少換藥一次，并觀察切口有無感染；拔除肝水囊墊和腹腔雙套管后，如切口干燥無滲血積液等，可隔日換藥一次直至拆線［3］。如有切口感染，應視情況做細菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素，增加切口換藥次數(shù)。切口疼痛會影響患者術后恢復，增加負面情緒甚至發(fā)生躁動，進而增加肝水囊墊移位和引流管脫出等風險。責任護士應主動熱情關心患者，向患者及家屬解釋病情及處理措施，消除患者恐懼和焦慮心理。根據(jù)患者主訴和長海痛尺及時評估患者疼痛程度，合理使用止痛藥。

3.3 引流管護理 除按常規(guī)保持引流通暢、固定穩(wěn)妥，觀察引流液顏色、性質以外，還應重點觀察腹腔雙套管引流液的量，如突然引出大量的淡血性的液體，應高度懷疑有水囊墊的破裂可能，需及時通知醫(yī)師，采取必要的檢查和處理。一般應在拔除肝水囊墊觀察無出血及引流液量減少后再拔除雙套管。對于腹水較多的患者，在無出血、膽漏后可以將腹腔雙套管改為腹腔單腔管進行引流。尿管端應用紗布包裹好綁于腹帶內(nèi)，以免患者活動時不慎脫落。

3.4 拔除肝水囊墊的護理配合 根據(jù)臨床經(jīng)驗，一般肝臟手術后3～5 d即可形成肝周的粘連帶，可將殘肝固定而不易扭轉。所以肝水囊墊一般放置3～5 d，由手術醫(yī)師拔除。拔除時可能會因肝水囊墊與周邊組織粘連而引發(fā)大出血，或殘肝扭轉導致下腔回流不暢，所以應備齊簡易人工呼吸器及常用搶救用藥?；颊呷∑脚P位，持續(xù)吸氧，護士應全程監(jiān)測患者的CVP值，包括觀察肝水囊墊拔出前及緩慢抽出水囊內(nèi)生理鹽水時CVP值的變化情況。生理鹽水抽吸完畢后，應觀察病情至少10 min，如患者生命體征及CVP值均無明顯變化，再拔出肝水囊墊。如此過程中有病情變化，如血壓下降、CVP突然降低等，說明可能肝臟周圍粘連仍未完全形成，需再次將水囊充起。對于懷疑有腹腔感染的患者，應留取樣本做細菌培養(yǎng)。

3.5 肝水囊墊相關并發(fā)癥的護理 肝切除術后使用肝水囊墊的患者，除肝切除引起的常規(guī)并發(fā)癥外，還可能存在由肝水囊墊而引起的一些并發(fā)癥，如：水囊墊的破裂，感染機會增加，創(chuàng)面滲液增多等。在護理過程中須密切觀察，一旦懷疑發(fā)生并發(fā)癥要積極排查和處理。

4 討論

肝大部切除尤其半肝以上的切除，手術范圍大，對患者肝臟功能損傷較為嚴重，由于剩下的殘肝較小，其血供就尤為重要。而因手術切除范圍大，術中需游離切斷大部分肝臟周圍韌帶，切除后韌帶結構有時難以恢復，容易產(chǎn)生殘肝扭轉，影響入肝、出肝血流，引起殘肝血供不足或淤血，導致肝功能衰竭、全身血流動力學改變、甚至死亡等嚴重后果。因此，如何保證殘肝原位固定十分重要。根據(jù)文獻報道，水囊具有良好的彈性、韌性和順應性［4］。采用腹腔鏡的塑料薄膜外套制作的水囊墊，其自身形態(tài)可以隨手術創(chuàng)面形態(tài)的變化而改變，且與創(chuàng)面緊密結合，幾乎不留死腔，因此用于大塊肝切除術后固定殘肝位置時，具有不壓迫殘肝、對創(chuàng)面組織損傷較小，對殘肝順應性好，不易粘連腹腔組織等優(yōu)點，可以避免因肝切除范圍大而導致的肝臟扭轉。

5 小結

6例應用肝水囊墊的肝癌切除患者術后肝功能均恢復較好，均順利出院?？偨Y相關經(jīng)驗，針對性的圍手術期護理尤為重要，術前應重點告知患者術后肝水囊墊的觀察內(nèi)容及注意事項；術中詳細記錄所用材料、注入的液體量，密切觀察肝水囊墊對殘肝血液回流的影響情況；術后要做好水囊墊效果的觀察、切口護理、引流管護理、拔除肝水囊墊的護理配合、相關并發(fā)癥的觀察護理等。充分的護理配合可減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的順利恢復具有重要意義。

參考文獻：

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］吳孟超，主編.肝臟外科學［M］.2版.上海：上海科學技術出版社，2000.

［3］倪小紅，陳月英.腹腔負壓填塞在嚴重肝外傷患者中的應用及護理［J］.解放軍護理雜志，2012，29（5）：41-42.

［4］韋平余，李鳳蒼，周少波.Foley尿管氣囊壓迫治療骶前靜脈叢大出血的評價（附6例報告）［J］.結直腸肛門外科，2006，12 （3）：149-151.

作者簡介：李巧梅（1985—），女，護師，本科，主要從事臨床護理工作。肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%(［1］)，年發(fā)病率僅次于肺癌，位居惡性腫瘤病死率的第二位(［2］)。目前，手術切除仍是肝癌治療的最重要方法之一。但在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些右肝腫瘤切除手術，由于需要將肝周韌帶切斷以充分游離肝臟，導致在切除大塊肝組織后殘余肝會向右側旋轉。這種扭轉往往會引起第一肝門、第二肝門的扭轉，而第一肝門的過度扭轉會牽拉門靜脈，引起門靜脈血流不暢，導致肝臟灌注不足；第二肝門的扭轉會引起肝靜脈、腔靜脈的血流不通暢，導致肝臟淤血、肝損傷，甚至引起肝衰竭。臨床上更以第二肝門扭轉、肝靜脈回流收阻更為多見。為避免此種情況的發(fā)生，設計了一種可塑型肝水囊墊（專利號：ZL 2015 2 0107003.5），應用于殘肝扭轉影響肝血流的患者，效果良好?，F(xiàn)將應用肝水囊墊的護理經(jīng)驗及體會總結報道如下。

收稿日期：2015-04-21

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）02-0043-02