王園園，凌 健，陳芳妹，楊 龍

（武警上?？傟?duì)醫(yī)院，上海 201103）

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肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展

王園園，凌 健，陳芳妹，楊 龍

（武警上?？傟?duì)醫(yī)院，上海 201103）

關(guān)鍵詞：肝癌；肝動(dòng)脈栓塞；并發(fā)癥；護(hù)理進(jìn)展

肝癌是我國的第3大惡性腫瘤，其發(fā)病隱匿，早期常無癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多已至中、晚期，大多喪失了手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高［1］。經(jīng)導(dǎo)管肝內(nèi)動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（transcatheter arterial chemo embolization，TACE）是經(jīng)導(dǎo)管將化療藥物及碘化油經(jīng)肝動(dòng)脈注入肝腫瘤血管，達(dá)到局部化療和腫瘤缺血壞死的二重作用［2］。已被公認(rèn)是不能手術(shù)切除肝癌的首選治療方法［1，3］。此技術(shù)雖已被廣泛應(yīng)用于臨床，但仍存在較多并發(fā)癥，增加了患者痛苦和手術(shù)后近期病死率，降低了患者對(duì)手術(shù)治療的信心。現(xiàn)就TACE術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1　TACE術(shù)后常見并發(fā)癥

TACE術(shù)后由于肝動(dòng)脈血供量突然減少，腫瘤組織缺血、水腫，化療藥物對(duì)機(jī)體刺激及碘油栓塞其他部位血管等原因，出現(xiàn)肝癌栓塞并發(fā)癥［3］。主要表現(xiàn)為中等程度的發(fā)熱，一般在38～38.5℃之間［4］；右上腹或中上腹鈍、灼痛［5-6］；惡心、嘔吐、頻繁呃逆、便秘和腹脹；穿刺部位出血、血腫；肝腎功能異常；異位栓塞等等。這些并發(fā)癥在TACE術(shù)后較為常見，且每一個(gè)并發(fā)癥都會(huì)影響患者的舒適度，也可能因?yàn)橐粋€(gè)并發(fā)癥的護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2　TACE術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1選擇合適的降溫方法 發(fā)熱是TACE術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［7］。體溫一般在38～38.5℃之間，多數(shù)不超過39℃，無需特殊處理，大部分3～5 d可降至正常［3，8-9］，劉世麗［10］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，個(gè)別患者由于免疫力低下，化療藥物對(duì)于白細(xì)胞的抑制等不良作用，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間可維持1周左右，發(fā)熱也相對(duì)較高。若體溫持續(xù)＞39℃應(yīng)警惕并發(fā)感染，遵醫(yī)囑給予物理降溫和（或）藥物降溫。在物理降溫使用上，張羨珠等［11］和賈軍紅等［12］特別強(qiáng)調(diào)，不可使用乙醇擦浴，因?yàn)橐掖疾猎〔粌H易引起皮下出血，而且乙醇經(jīng)過皮膚吸收入血經(jīng)過肝腸循環(huán)還將會(huì)進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，故TACE術(shù)后需慎重選擇物理降溫方法。

2.2緩解肝區(qū)疼痛 TACE術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的疼痛部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的程度。安慰患者，緩解患者緊張、焦慮心里，輕度疼痛者可采取轉(zhuǎn)移注意力法，語言暗示法，音樂療法等措施。陳皓［13］建議，協(xié)助患者取半臥位或側(cè)臥位，盡量為舒適狀態(tài)；采取腹式呼吸為主的深呼吸等方法可使腹壁緊張度減輕，疼痛減輕。對(duì)疼痛不能耐受者需遵醫(yī)囑遵循三階梯止痛療法治療。據(jù)報(bào)道，將鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于術(shù)后患者，使用后患者的自我感覺良好［14］。

2.3消化道癥狀的護(hù)理

2.3.1惡心、嘔吐 黃芳［15］通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在化療灌注前30 min緩慢靜脈推注止吐劑，術(shù)后及時(shí)給予胃復(fù)安20 mg，在輸液開始及結(jié)束時(shí)分別入滴壺中靜脈滴注或胃復(fù)安10 mg肌內(nèi)注射、昂丹司瓊靜脈注射等治療，止吐效果明顯。護(hù)理應(yīng)注意觀察患者胃腸道反應(yīng)癥狀，囑患者術(shù)后禁食6 h，給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食，少食多餐［16］。建議患者餐后勿立即躺下，以免食物反流入口腔引起惡心。李衛(wèi)華［17］研究報(bào)道，通過非藥物療法，如漸進(jìn)性肌肉放松、認(rèn)知干擾和穴位按壓等，使患者產(chǎn)生生理放松，增加個(gè)體控制疾病的信心，對(duì)預(yù)防控制預(yù)期性惡心、嘔吐效果顯著。

2.3.2呃逆 黃南娣等［2］報(bào)道，選用雙耳穴位按壓，或采用山西老陳醋10 mL加入100 mL溫開水中緩慢喝下麻痹膈神經(jīng)，胃復(fù)安10 mg分別在雙足足三里穴位注射等方法，呃逆可部分或完全緩解。對(duì)于頑固性呃逆，采用刺激懸中垂引起嘔吐的辦法，可以收到很好的效果，且此法簡(jiǎn)單易行，無不良反應(yīng)，患者易于接受，可反復(fù)多次使用。

2.3.3便秘 TACE術(shù)后便秘的發(fā)生率較高，原因與術(shù)后疼痛使用止痛藥；低鉀引起胃腸平滑肌麻痹；麻醉藥抑制胃腸蠕動(dòng)；術(shù)后沙袋加壓及下肢制動(dòng)；進(jìn)食減少，發(fā)熱機(jī)體水分消耗增加等有關(guān)［2］。護(hù)理上可對(duì)輕度疼痛患者采用放松，轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛；口服或靜脈補(bǔ)鉀；口服緩瀉劑如乳果糖；術(shù)前訓(xùn)練床上使用便盆；鼓勵(lì)多食蔬菜、水果，增加水分?jǐn)z入；如果患者第4天仍未解大便可給予甘露醇125 mL口服，必要時(shí)灌腸［18］。因便秘是肝性腦病的主要誘因之一，術(shù)后保持患者大便通暢，對(duì)預(yù)防肝性腦病至關(guān)重要［19］。觀察患者是否有性格改變、行為異常，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常時(shí)提示可能存在肝性腦病，應(yīng)做好安全護(hù)理，并給予降氨藥物及白醋灌腸［20］。

2.3.4腹脹 應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，定時(shí)測(cè)腹圍、體重，觀察腹水的消長情況，頑固性腹水需嚴(yán)格無菌操作下采取腹腔閉式引流或腹水濃縮回輸，遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血白蛋白，利尿治療，減少腹脹程度［20］。腹脹嚴(yán)重者在臍周、腹部外敷芒硝可以達(dá)到很好的作用。

2.4加強(qiáng)局部傷口的觀察 穿刺局部出血、血腫是由于術(shù)者穿刺手法不當(dāng)，穿刺損傷血管術(shù)后壓迫不當(dāng)引起［21］。術(shù)后根據(jù)患者的凝血情況絕對(duì)臥床休息24 h或以上，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8～12 h，穿刺點(diǎn)加壓包扎4～6 h，再用1 kg沙袋壓迫穿刺的8～18 h［21］。術(shù)后12 h內(nèi)每小時(shí)觀察穿刺部位有無血腫，敷料有無滲血，注意觀察術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈波動(dòng)情況及指端血運(yùn)循環(huán)，嚴(yán)禁穿刺側(cè)肢體輸液［16］。對(duì)于＜6 cm的血腫采取抽吸后注入透明質(zhì)酸鈉（1 500～3 000）U［21-22］，對(duì)于＞6 cm的水腫可行外科急診清除積血，必要時(shí)修補(bǔ)破裂動(dòng)脈［23］。

2.5減輕其他臟器的損傷

2.5.1腎損害 肝腎損害是TACE術(shù)后常見的并發(fā)癥。獨(dú)建庫等［9］通過歸納研究發(fā)現(xiàn)，肝功能有單項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)升高的占術(shù)后患者的88.99%，術(shù)后2～3周可逐漸恢復(fù)到正常或術(shù)前水平。對(duì)肝功能短期內(nèi)不能恢復(fù)的患者，囑患者臥床休息，給予保肝和護(hù)肝治療，使其恢復(fù)到術(shù)前水平。大量化療藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，癌細(xì)胞大量壞死需經(jīng)腎臟排出等均可對(duì)腎臟造成損傷［24］。有學(xué)者建議，在術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在3 000 mL以上，堿化尿液或使用利尿劑加大化療藥物的排出，保護(hù)腎功能［19］。準(zhǔn)確記錄出入量，注意觀察患者尿液色、質(zhì)、量，注意化驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，防止肝、腎衰竭的發(fā)生。

2.5.2心臟并發(fā)癥 為預(yù)防心臟并發(fā)癥，在介入治療術(shù)前需要常規(guī)行心電圖檢查，排除潛在的心肌缺血性改變，術(shù)后使用保護(hù)心肌藥物治療，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈減少心肌缺血保護(hù)心臟。林瑞明等［25］介紹術(shù)后進(jìn)行水化治療，促進(jìn)化療藥物排出，減少化療藥物對(duì)心肌和房室傳導(dǎo)神經(jīng)受損緩解作用顯著。

2.6積極預(yù)防異位栓塞

2.6.1股動(dòng)脈栓塞 股動(dòng)脈栓塞是栓塞化療術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。術(shù)后觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺、足趾運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并與對(duì)側(cè)對(duì)比，若發(fā)現(xiàn)患者肢體蒼白、小腿疼痛劇烈、皮膚溫度下降、感覺遲鈍，表明有股動(dòng)脈栓塞的可能，要抬高患肢并給予熱敷，做超聲檢查確診，給予解痙及擴(kuò)血管的藥物，禁止按摩，防止異位栓塞［3］。豐小峰［26］研究報(bào)道，TACE術(shù)后對(duì)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)以下每隔1～2 h進(jìn)行按摩可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。陳玲等［22］建議，指導(dǎo)患者做足部屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)對(duì)比劑排泄，降低血液黏稠度，利于預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.6.2肝動(dòng)脈閉塞 介入治療時(shí)肝動(dòng)脈損傷可造成肝動(dòng)脈痙攣、炎性狹窄，嚴(yán)重的可引起肝動(dòng)脈閉塞，肝動(dòng)脈的損傷［4］。肝動(dòng)脈的損傷可能與手術(shù)時(shí)導(dǎo)絲的機(jī)械性刺激、化療藥物和碘化油吸收性明膠海綿的刺激有關(guān)［27］。從表面上看，這會(huì)影響治療計(jì)劃，但有學(xué)者認(rèn)為，這對(duì)患者的預(yù)后反而有好處，因?yàn)檫@樣減少了反復(fù)多次介入治療對(duì)肝臟的損害，且肝功能受到保護(hù)的好處超過了介入治療帶來的好處［28］。

2.6.3肺栓塞 肺栓塞主要發(fā)生在肝癌伴有肝動(dòng)-靜脈瘺時(shí)，用碘化油栓塞肝動(dòng)脈，大量碘化油通過動(dòng)-靜脈瘺進(jìn)入肺動(dòng)脈而形成肺栓塞，是TACE術(shù)后極兇險(xiǎn)的并發(fā)癥［29］。主要表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、呼吸困難、動(dòng)脈血氧分壓低。黃愛梅［4］指出，減少肺栓塞需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中造影時(shí)要注意有無動(dòng)靜脈瘺；②注碘油時(shí)要注意有無咳嗽；③一次介入碘油用量不要超過20 mL；④術(shù)后要觀察有無肺栓塞的癥狀。在患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀后立即通知醫(yī)師，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、血氧飽和度變化，快速建立靜脈通路，及時(shí)準(zhǔn)備搶救物品及藥品，做好搶救護(hù)理記錄，確保護(hù)理安全。

2.6.4胃、十二指腸和膽囊動(dòng)脈栓塞 胃、十二指腸和膽囊動(dòng)脈栓塞在TACE術(shù)后較為常見［29］。表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部疼痛，臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)給予抑酸、解痙、止痛藥物，胃黏膜保護(hù)劑后癥狀可以逐漸緩解。對(duì)膽囊栓塞，獨(dú)建庫等［9］也提出了預(yù)防意見，在不影響療效的情況下，將導(dǎo)管頭端盡可能的越過膽囊動(dòng)脈；推注化療藥及栓塞劑時(shí)不宜太快，以免化療藥物和栓塞劑反流入膽囊動(dòng)脈。

3　小結(jié)

TACE手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)［22］。但仍有發(fā)生諸多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，護(hù)士在了解肝動(dòng)脈栓塞治療的原理與方法的同時(shí)，應(yīng)熟悉各種并發(fā)癥的觀察與處理，臨床上能準(zhǔn)確識(shí)別并發(fā)癥的發(fā)生情況，并采取積極有效的護(hù)理措施，盡量避免或減輕因并發(fā)癥給患者帶來的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。

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·護(hù)理管理·

作者簡(jiǎn)介：王園園（1986—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2014-06-29

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0074-03