邢玉（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心成立于1998年，18年來共完成近8 000例肝移植手術，約占我國肝移植總數(shù)的1/3，是目前亞洲最大的器官移植中心。為體現(xiàn)我中心醫(yī)療的人性化服務，并為患者長期生存、生活質量提供保障，器官移植中心開展對術后患者的隨訪，并建立隨訪檔案。隨訪檔案是在移植患者結束手術及院內主要治療，病情好轉后出院，醫(yī)生為定期對患者進行問診、查體及安排相關特殊檢查，根據(jù)檢查結果得出診斷意見或安排進一步治療而建立的醫(yī)療檔案。這種醫(yī)療檔案對于器官移植患者具有非常重要的意義。器官移植患者需要終身服用免疫抑制劑來預防排異的發(fā)生，面對這種終身性疾病，積極、有效地建立隨訪檔案、開展隨訪工作可以實現(xiàn)對病情的定期監(jiān)控，加強對移植器官功能的評估，對及時了解患者病情，及時進行指導性治療，提高患者生存率和生存質量具有重要的意義[1]。

1 移植患者隨訪電子信息檔案建設和管理的必要性

術后對受者進行全面而系統(tǒng)的隨訪管理，不僅是患者長期生存的重要保障，同時也是醫(yī)院人性化服務發(fā)展的需要。我中心于2005年成立了器官移植隨訪中心，在開展工作初期，隨訪信息收集、檔案管理成為一個浩大復雜的工程。要訪問一個出院患者必須到醫(yī)院病案室查找患者的姓名、性別、年齡、用藥、治療方法、治療時間等住院情況的資料，查到隨訪對象后隨訪工作需要用人工記錄，隨著資料的增加無法分辨哪些患者已在間隔時間內做過隨訪，哪些還沒有完成隨訪工作，隨訪管理較為混亂，工作效率低下。為能及時、準確獲得完整詳實的寶貴資料，改變紙質化隨訪檔案收集的低效模式，建設一套智能化程度較高，具有信息錄入、統(tǒng)計查詢等功能的移植術后患者隨訪檔案管理系統(tǒng)顯得極為重要[2]。

2 依托規(guī)范化電子數(shù)據(jù)，建立移植患者隨訪電子檔案

直接從計算機信息系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)是隨訪數(shù)據(jù)最直接的來源，它是多樣化數(shù)據(jù)中最基礎的部分——規(guī)范化電子數(shù)據(jù)。隨訪系統(tǒng)由專業(yè)的檔案管理人員和計算機工程人員進行開發(fā)和維護，是整個隨訪檔案結構的骨架，滿足了受者隨訪最基本數(shù)據(jù)的收集[3]。院內數(shù)據(jù)是受者術前、手術及術后早期數(shù)據(jù)的來源。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、放射系統(tǒng)、病理系統(tǒng)等相關周邊系統(tǒng)的資源，采用端口對接技術，依托醫(yī)院內部網(wǎng)絡、電子計算機和通訊設備，自動從各個周邊系統(tǒng)中挖掘診療信息。按統(tǒng)計學要求將隨訪數(shù)據(jù)進行篩選、輸出、分析，再將自動獲取和錄入的信息及隨訪信息整合在隨訪管理系統(tǒng)中，構建成移植患者隨訪檔案數(shù)據(jù)庫層。數(shù)據(jù)庫層外部設有用戶操作界面層，為系統(tǒng)管理功能模塊，具備對數(shù)據(jù)庫進行存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)統(tǒng)計的能力[4]。

3 隨訪電子檔案的應用體會

3.1 實用性強，操作簡便：隨訪檔案信息化系統(tǒng)應用以來，憑借其突出的實用性，整個系統(tǒng)已完全融入到隨訪工作中，可根據(jù)患者病案首頁的資料，定期進行檢索，將每個患者的具體隨訪日期顯示出來并打印出來，保證了在間隔期間隨訪數(shù)據(jù)的準確性和完整性。減少了醫(yī)生填寫隨訪卡的工作量，隨訪人員也從手工翻卡和隨訪結果登記等繁雜工作中解放出來[5]。

3.2 患者能得到及時正確的指導：了解一些醫(yī)學知識、健康知識及衛(wèi)生常識，避免并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題能及時就醫(yī)。被隨訪的患者感到自己的疾病受到重視，自己也感受到被關懷，消除了患者的恐懼心理，患者愿意及時將病情反饋給醫(yī)院，拉近了醫(yī)患間的距離，也避免了患者盲目就醫(yī)，降低了返院就診率，從而帶來良好社會效益及經(jīng)濟效益。

3.3 移植中心對患者進行統(tǒng)一隨訪或者個別隨訪如：電話隨訪、隨訪發(fā)信及任務查詢、隨訪錄入。也可以進行個別醫(yī)生對患者的隨訪，并將隨訪內容電子檔案保存下來，方便隨時閱覽有關資料，方便醫(yī)生了解追蹤患者病情的發(fā)生、發(fā)展、轉歸、療效。還可以方便地設定隨訪時間，隨訪系統(tǒng)自動提示需要隨訪的患者應按時進行隨訪。患者得到系統(tǒng)全面的隨訪，同時極大地提高了工作效率。

3.4 方便查閱資料：隨訪檔案信息化系統(tǒng)查詢快捷，數(shù)據(jù)完整、準確，尤其是可進行多方位、多因素、多層次查詢。從原來在病案室手工收集資料到現(xiàn)在的點擊收集，極大地提高了工作效率。

4 隨訪檔案的信息化管理顯著優(yōu)于傳統(tǒng)隨訪檔案管理方法

傳統(tǒng)隨訪檔案管理方法勞動強度大、工作效率低、查閱和統(tǒng)計困難、數(shù)據(jù)易出錯。采用信息化管理模式，數(shù)據(jù)準確率高、工作量降低、查詢和統(tǒng)計功能完善、數(shù)據(jù)安全性高。通過隨訪檔案信息化管理系統(tǒng)的建立和應用，隨訪中心共建立有效隨訪4 800人次，有效隨訪率為100%，接受數(shù)據(jù)查詢980次，服務128項目及其他課題共56項，己發(fā)表SCI論文29篇。同時本中心也逐步將器官移植中心開展移植手術以來所有肝移植患者納入隨訪范圍，進行回顧性隨訪。有效地提高了患者滿意度和隨訪檔案的利用率。

5 結 語

當今時代是信息化發(fā)展的高速時期，各個領域對電子信息技術的應用越來越廣泛，人們對電子信息的使用也越來越普遍，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對電子信息的應用也日益增長。

對器官移植術后患者進行隨訪的最終目的是延長患者的生存期和提高生活質量，通過隨訪檔案信息化管理平臺，上聯(lián)醫(yī)生，下聯(lián)出院隨訪患者，使出院患者與醫(yī)生產(chǎn)生雙向互動，使醫(yī)生能夠快速準確地了解出院患者的身體狀況。在體現(xiàn)人文關懷的同時，也構建了和諧的醫(yī)患關系，增強患者對醫(yī)院的滿意度，降低醫(yī)療的服務成本。

通過隨訪檔案的信息化管理系統(tǒng)可以集中、高效地反映移植患者診治信息、病因分布、生存率等，有利于提高診療水平和積累臨床經(jīng)驗，促進資料管理工作的全面發(fā)展及提高，為高檔次論文及成果提供可靠的基礎材料。檔案的信息化管理在移植患者隨訪中的應用提高了移植中心的整體管理水平，提升了科研能力，促進了器官移植中心的可持續(xù)發(fā)展。