向成浩陳文革夏正東楊朝暉王詩波唐可

復雜肱骨近端骨折治療的研究進展

向成浩1,2陳文革1夏正東1楊朝暉1王詩波3*唐可3

肱骨近端骨折臨床較常見，嚴重影響人們的健康及生活質(zhì)量。復雜肱骨近端骨折屬于其特殊類型，多見于移位且穩(wěn)定性較差的Neer 3、4部分骨折。其骨折類型復雜，肱骨頭血供破壞較重，發(fā)生肱骨頭壞死等風險高，且高齡患者往往合并骨質(zhì)疏松及一種或多種內(nèi)科疾病，耐受性差，手術(shù)方式及內(nèi)固定材料的選擇不當均可嚴重影響患肢的功能恢復，致殘率高，臨床治療頗為棘手，且治療方式亦存在一定爭議。近些年來，隨著相關(guān)治療理念更新、各種內(nèi)置物材料的日益發(fā)展及操作水平逐漸成熟，國內(nèi)外針對復雜肱骨近端骨折的治療及療效評價日趨增多，本文試就該領(lǐng)域相關(guān)研究進展作一闡述。

肱骨近端骨折；關(guān)節(jié)置換；交鎖髓內(nèi)釘；鎖定鋼板；保守治療

肱骨近端骨折屬肩關(guān)節(jié)周圍骨折，指肱骨外科頸遠端1～2cm及其以上與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間部位的骨折，由肱骨頭、大小結(jié)節(jié)，肱骨干近端等結(jié)構(gòu)構(gòu)成。據(jù)文獻統(tǒng)計[1]，其發(fā)病率約占全身骨折4%～5%，在肱骨骨折中約占45%，隨著年齡的增加，該病發(fā)生率呈上升態(tài)勢，其中60歲以上老年人約占該病70%的總體發(fā)生率，男女比約為3：7，乃繼髖部骨折、橈骨遠端骨折后的另一好發(fā)骨折部位。目前臨床上通常將Neer分型[2]中3、4部分骨折統(tǒng)稱為復雜肱骨近端骨折，該類型骨折更多見于老年人群且合并骨質(zhì)疏松的患者，骨折斷端多移位明顯、粉碎程度重，血供常受累且復位難度大，治療上若處理不當，將會導致肩關(guān)節(jié)功能受到嚴重損害，是臨床治療的熱點和重點，亦是較為棘手的難題[3]。目前國內(nèi)外常采用治療方式包括：交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)、鎖定接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)、人工肩關(guān)節(jié)置換及保守治療等。當然，上述治療方式均存在各適應(yīng)癥及并發(fā)癥，利弊各異[4]。

1 肱骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)

隨著肱骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)的逐漸發(fā)展和改良，其形態(tài)設(shè)計更加符合肱骨近端解剖特點及生物力學特性，近端多枚不同方向、相互交叉的鎖定釘設(shè)計，增加了錨合力及抗拔出力，提高了骨折端抗彎曲和防旋力，足夠維持復位后頸干角、后傾角等解剖形態(tài)。術(shù)中操作區(qū)軟組織剝離少、血運損傷輕等微創(chuàng)設(shè)計，減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。Edwards等[6]通過對尸體標本的生物力學研究，發(fā)現(xiàn)鎖定髓內(nèi)釘在對抗彎曲及軸向負荷的韌性優(yōu)于鎖定接骨板。

目前，在Neer 2部分及骨折粉碎程度相對較輕的Neer3部分肱骨近端骨折中，其應(yīng)用頗為廣泛，臨床病例及文獻報道較多，且療效滿意[5,7]；而對于伴有大結(jié)節(jié)骨折，特別是骨塊小且移位明顯、不易固定的Neer3、4部分骨折，國內(nèi)外學者們對其在治療中的應(yīng)用價值及臨床療效評價存在諸多分歧。有學者認為[8]，針對粉碎程度嚴重或近端骨皮質(zhì)缺損明顯的復雜肱骨近端骨折，其近端鎖定釘并不能對骨折塊進行有效固定及維持解剖結(jié)構(gòu)，而對于 Neer 2部分及粉碎程度相對可控的Neer3部分骨折療效較肯定。Sosef等[9]學者使用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療并經(jīng)過1年隨訪發(fā)現(xiàn)，28例復雜肱骨近端骨折患者術(shù)后 Constant肩關(guān)節(jié)功能評分為81分，臨床療效滿意且允許早期功能鍛煉。Giannoudis等[10]采用Polarus髓內(nèi)釘手術(shù)治療25例嚴重肱骨近端粉碎性骨折患者，術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分平均為74.5分，其中小于60歲的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復情況明顯強于60歲以上患者，指出應(yīng)用Polarus髓內(nèi)釘可取得較理想療效，值得推廣。但Nolan等[11]學者則表示，在復雜肱骨近端骨折治療中，髓內(nèi)釘不僅不能對大、小結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)的復位后維持提供足夠穩(wěn)定性，而且其彎釘?shù)慕馄试O(shè)計致使操作需從肩袖區(qū)置入外側(cè)區(qū)域，即由肱骨頭和大結(jié)節(jié)骨折線周圍進入髓腔，造成復位丟失可能性較大，且對肩袖存在不同程度破壞，以及近端鎖釘可造成腋神經(jīng)、旋肱動脈等結(jié)構(gòu)的損傷，引起術(shù)后慢性疼痛、僵直、肩關(guān)節(jié)撞擊、內(nèi)固定失效等不良事件，不適宜應(yīng)用于該類型的骨折患者。Popescu等[12]學者亦明確指出上述并發(fā)癥更多見于 Neer 4部分骨折，故近年來臨床應(yīng)用及推廣受到一定的限制。

Nijs教授[13]針對肱骨交鎖髓內(nèi)釘存在的上述設(shè)計缺陷，提出最新理念的MultiLoc多維鎖定肱骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其直釘生物力學設(shè)計允許經(jīng)肱骨頭關(guān)節(jié)面直接進針，釘尾埋在軟骨下骨中；近端“釘中釘”特殊設(shè)計，增加了把持力及錨合力，最大程度降低了因伴有骨質(zhì)疏松而產(chǎn)生的退釘風險；其近端的縫合孔設(shè)計可用于大、小結(jié)節(jié)或肩袖等結(jié)構(gòu)的縫合固定，利于后期肩關(guān)節(jié)功能康復；近端肱骨距螺釘?shù)纳锪W設(shè)計，使其軸向穩(wěn)定性獲得明顯提高，對防止肱骨頭內(nèi)翻等并發(fā)癥意義重大。但迄今為止，MultiLoc鎖定髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)越性，國內(nèi)外尚無大樣本的病例報道及臨床對照研究來進行驗證。

2 肱骨近端鎖定接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)

近些年來，一系列生物力學研究及大量臨床病例和文獻報道，肱骨近端鎖定接骨板的優(yōu)越性已得到了充分證實。國際內(nèi)固定研究會（AO/ASIF）明確指出其具有成角穩(wěn)定及軸向穩(wěn)定性的解剖學設(shè)計，固定牢固、對周圍軟組織損傷小、允許術(shù)后早期功能鍛煉等諸多優(yōu)點，受到臨床骨科醫(yī)生的親睞。

國內(nèi)外亦有較多文獻[14]，報道了 LPHP切開復位內(nèi)固定術(shù)在對肱骨近端骨折的治療中發(fā)揮了巨大優(yōu)勢。且大量相關(guān)研究表明[15]，成角穩(wěn)定是其主要生物力學特性，內(nèi)固定支架的固定方式擯棄了傳統(tǒng)鋼板與骨面敷貼產(chǎn)生摩擦力為基礎(chǔ)的固定形式。Edwards等[6]在尸體標本上的生物力學研究對比，指出其在抗內(nèi)翻應(yīng)力及防旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面優(yōu)于肱骨鎖定髓內(nèi)釘及傳統(tǒng)鋼板，特別在松質(zhì)骨的固定上更加顯著。吳淵等[16]應(yīng)用LPHP手術(shù)治療122例復雜肱骨近端骨折患者，術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分平均77.8分，其中Neer 3、4部分骨折患者術(shù)后評分分別為81.6分及68.0分（＜0.05），提示LPHP內(nèi)固定治療的臨床療效與該部位骨折類型及嚴重程度相關(guān)。陳立等[17]學者應(yīng)用AO推出的PHILOS及LPHP對61例老年肱骨近端骨折患者進行治療及對比研究，隨訪1年時 PHILOS及 LPHP優(yōu)良率分別為 82.4%和 81.5%（＞0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦不明顯，但均發(fā)生于 Neer 4部分骨折患者，提示骨折的類型及嚴重程度，是預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較重要因素，并認為鎖定接骨板具有頗高應(yīng)用價值，是治療老年復雜肱骨近端骨折內(nèi)置物的可靠選擇。Parmaksizoglu等[18]應(yīng)用LPHP內(nèi)固定治療Neer 3、4部分肱骨近端骨折并進行療效分析，亦指出骨折類型、粉碎程度及患者年齡均與術(shù)后療效存在密切關(guān)系，其研究結(jié)果與國外部分文獻報道類似[19]。

肱骨近端鎖定接骨板自問世以來改變了以往傳統(tǒng)的治療模式，為患者功能康復和生活質(zhì)量的提高帶來了質(zhì)的飛躍。伴隨應(yīng)用的日益廣泛，肱骨頭內(nèi)翻、螺釘切割、肱骨頭壞死等并發(fā)癥亦逐漸被發(fā)現(xiàn)，嚴重影響患者功能恢復[20]。相關(guān)文獻報道，高齡及骨質(zhì)疏松患者更易出現(xiàn)上述并發(fā)癥[21]。Lescheid等[22]進行的生物力學研究，證實當肱骨頭內(nèi)翻移位時可降低其抗軸向應(yīng)力的能力，且降低的程度與內(nèi)翻角度成正比關(guān)系，強調(diào)術(shù)中需對肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)進行復位、恢復頸干角關(guān)系。Solberg等[23]則通過對70例老年復雜肱骨近端骨折患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)頸干角丟失、且內(nèi)翻移位＞5°患者，肱骨頭均出現(xiàn)不同程度塌陷，影響肩關(guān)節(jié)功能康復。隨著研究的逐漸深入，目前國內(nèi)外較多學者一致認為，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定恢復和解剖重建是否有效，與上述并發(fā)癥的發(fā)生有直接關(guān)系。Gardner等[24]認為肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的良好復位及有效支撐重建，可有效減少內(nèi)翻移位、復位后丟失及內(nèi)固定失敗、肱骨頭壞死等風險。

3 人工肩關(guān)節(jié)置換

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（Hemiarthroplasty,HA）的發(fā)展及應(yīng)用已有將近60年的歷史，由于肩關(guān)節(jié)運動范圍大、解剖復雜、功能重要及患者手術(shù)期望值較高等諸多原因，近年來發(fā)展和應(yīng)用不及人工膝、髖關(guān)節(jié)置換迅速。在復雜肱骨近端骨折的治療中，雖然鎖定接骨板發(fā)揮了明顯優(yōu)越性能，但不可忽略其在發(fā)揮最大生物力學效應(yīng)同時，仍可能出現(xiàn)相關(guān)無法回避的并發(fā)癥和不良事件。而隨著治療理念不斷革新、內(nèi)置物材料日新月異發(fā)展，HA逐漸為復雜肱骨近端骨折的治療提供了新思路[25]。

賈軍等[26]通過Meta研究分析，指出HA與LPHP在中老年復雜肱骨近端骨折的治療中，前者術(shù)中出血量相對較少，在手術(shù)并發(fā)癥、肩關(guān)節(jié)功能評分等方面比較二者無顯著差異，至于最佳治療方式選擇，仍需進行大宗臨床的隨機對照試驗（RCT）來進行分析。邢金明等[27]采用兩種方式治療復雜肱骨近端骨折并進行對比分析，指出切開復位內(nèi)固定適合于身體情況良好、平素運動量較大、肩關(guān)節(jié)功能要求較高且骨質(zhì)良好的年輕患者，而伴有嚴重骨質(zhì)疏松、骨折粉碎及移位程度較重的老年患者，更有利的手術(shù)方式選擇是HA。Shah等[28]學者對納入研究的32例復雜肱骨近端骨折患者進行HA治療，發(fā)現(xiàn)約81%的患者術(shù)后可獲得良好生活自理能力，且對肩關(guān)節(jié)康復情況滿意。HA治療復雜肱骨近端骨折的臨床療效，已逐漸被國內(nèi)外學者所認可，但亦有相關(guān)文獻報道了其在治療中可出現(xiàn)假體松動、假體周圍骨折、下沉等系列并發(fā)癥[29]，因此骨科醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)仔細且慎重進行評估，主要考慮患者全身綜合情況、骨折部位和類型、骨質(zhì)疏松嚴重程度以及患者對肩關(guān)節(jié)康復期望值等諸多因素。

有關(guān)HA在手術(shù)治療時機方面的思考，王威等[30]國內(nèi)學者認為，如果明確存在HA指征則建議一期手術(shù)，延期手術(shù)常因周圍瘢痕大量形成，導致解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)不清，增加手術(shù)時間和難度，感染等風險亦隨之升高，而肩關(guān)節(jié)的長期廢用性僵硬對術(shù)后功能康復亦將造成很大影響。據(jù)相關(guān)研究指出[31]，HA術(shù)后療效與患者年齡相關(guān)，即65歲以上患者療效稍遜于65歲以下患者，且神經(jīng)損傷，吸煙及飲酒等不良生活方式均對治療效果有一定影響。此外，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能鍛煉情況以及對康復的依從性，亦是影響其療效的直觀因素。Edwin等[32]則指出HA可有效重建肩關(guān)節(jié)，恢復肩關(guān)節(jié)功能、明顯緩解疼痛等不適，但恢復至受傷前肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)則較困難。而對于肩袖損傷并缺損嚴重以及＞65歲復雜肱骨近端骨折患者，反置式人工肩關(guān)節(jié)置換可作為首選治療手段，其亦可作為人工半肩置換術(shù)失敗后的一種補救手段[33]。當然，Bufquin等[34]學者亦提出，反置式人工肩關(guān)節(jié)置換易出現(xiàn)假體脫位、異位骨化、交感神經(jīng)反射性萎縮等術(shù)后并發(fā)癥，且發(fā)生率頗高。

4 保守治療

保守治療并非絕對意義的放棄治療，往往需要更扎實的專業(yè)理論、先進的醫(yī)療設(shè)備，以及患者與骨科醫(yī)師和康復理療師之間形成的良好信任與配合關(guān)系。保守治療得當亦可獲得較滿意臨床療效[35]。

國外亦有文獻[36]對比分析了保守治療與肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療復雜肱骨近端骨折的療效及并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果表明兩種方式在療效上無顯著性差異，且肱骨近端髓內(nèi)釘出現(xiàn)的并發(fā)癥概率相對較高。den Hartog等[37]通過將納入研究的系列文獻進行療效分析，其中Neer3、4部分老年肱骨近端骨折患者共約1096例，最終結(jié)果顯示HA組與保守治療組在風險分析及肩關(guān)節(jié)療效評價方面無顯著差異。Sanders等[38]將納入研究的Neer2、3、4部分肱骨近端骨折患者進行配對分組，比較了LPHP與保守治療各自臨床療效，研究表明LPHP治療組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度、ASES評分等方面均差于保守治療組，且術(shù)后并發(fā)癥概率明顯偏高。馮彥華等[39]通過Meta分析手術(shù)與非手術(shù)兩種方案治療Neer 3、4部分肱骨近端骨折患者的臨床療效，兩組患者在DASH評分及Constant肩關(guān)節(jié)功能評分方面比較療效無明顯差異，指出非手術(shù)治療亦可獲得良好療效，尤其適合于平素運動量小、關(guān)節(jié)功能要求不高及合并諸多內(nèi)科疾病的老年患者，由于無手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷、肩關(guān)節(jié)功能恢復情況往往亦能達到生活自理的要求。

當然，保守治療亦存在骨折不愈合、畸形愈合、缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，導致患肩功能恢復不良，影響生活質(zhì)量[40]。Lyengar等[41]學者對肱骨近端骨折采用保守治療的相關(guān)文獻病例進行系統(tǒng)性回顧研究，指出損傷嚴重的Neer3、4部分骨折患者的骨折總體愈合率將近98%，平均 Constant肩關(guān)節(jié)評分約為67%，但經(jīng)保守治療后的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為48%，故骨科醫(yī)師在決定是否采取保守治療時需特別謹慎。

5 結(jié)論

綜上所述，復雜肱骨近端骨折治療方法較多，但國內(nèi)外學者在治療方式的選擇上仍存在眾多爭議?，F(xiàn)筆者對近年來的治療體會進行闡述：首先交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)軟組織剝離少、血運損傷輕等微創(chuàng)設(shè)計，可有效減少相關(guān)并發(fā)癥，利于骨折早期愈合及功能鍛煉等諸多優(yōu)點[5]，但其在涉及大、小結(jié)節(jié)移位的復雜肱骨近端骨折手術(shù)治療中，不能對復位斷端進行有效維持及提供足夠穩(wěn)定性[12]，雖然MultiLoc鎖定髓內(nèi)釘一定程度上規(guī)避了上述設(shè)計缺點，但目前尚缺乏大樣本的病例報道及臨床對照研究；鎖定接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)越性在國際上已被充分認可[14]，其成角穩(wěn)定及軸向穩(wěn)定性的解剖學設(shè)計進一步增加了其固定強度，結(jié)合微創(chuàng)操作可明顯減少周圍軟組織激惹，允許早期功能鍛煉，受到骨科同仁親睞。而肱骨近端內(nèi)側(cè)柱理念的提出，以及內(nèi)側(cè)柱的有效恢復重建可顯著減少術(shù)后內(nèi)翻移位、肱骨頭壞死等風險，尤其適于高齡及骨質(zhì)疏松患者[24]；人工肩關(guān)節(jié)置換已逐漸為復雜肱骨近端骨折的治療提供了新思路[25]，但其手術(shù)適應(yīng)癥的把握亦顯得尤為重要，其可理解為對關(guān)節(jié)骨折、骨病、骨腫瘤等疾病最終的治療手段，亦可作為鎖定接骨板等內(nèi)固定手術(shù)的“挽救手段”，因術(shù)中涉及對肱骨頭不可逆切除，故針對手術(shù)患者的選擇應(yīng)需相當慎重；在復雜肱骨近端骨折的治療中，得當?shù)谋Ｊ刂委熞嗫色@得良好療效[35]，尤其適于平素運動量小、骨質(zhì)疏松及合并內(nèi)科疾病的高齡患者，肩關(guān)節(jié)功能往往可恢復生活自理的要求。當然，保守治療不當亦可引起系列并發(fā)癥，導致功能恢復不良[40]。誠然，骨科醫(yī)師在最終治療方案的選擇上，應(yīng)進行謹慎的方案制定及風險評估，綜合個人或團隊的整體技術(shù)水平，并對骨折情況進行具體分析，結(jié)合后期醫(yī)師指導下進行循序漸進的功能恢復練習計劃，制定出最佳的、“個體化”的治療方案。最終治療目標，即最大程度提高患者肩關(guān)節(jié)功能，降低治療風險和致殘率以及改善生活質(zhì)量。

[1]吳克儉，王曉寧，張建，等.肱骨近端骨折[J].中華肩肘外科電子雜志，2014，2（4）：209-218.

[2]馬福元，楊鐵毅，姜銳.復雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療進展[J].醫(yī)學綜述2014，20（13）：2381-2383.

[3]張波，韋冰丹，甘坤寧，等.人工半肩關(guān)節(jié)置換和鋼板置入修復老年復雜肱骨近端骨折：肩關(guān)節(jié)功能比較[J].中國組織工程研究，2015，19（26）：4153-4157.

[4] 王蕾.肱骨近端骨折和肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的現(xiàn)代概念[J].國際骨科學雜志，2012，33（1）：1-2.

[5]陳亮清，白龍，于志勇，等.交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17（6）：712-714.

[6]Edwards SL,Wilson NA,Zhang LQ,et al.Two-part surgical neck fractures of the proximal part of the humerus.A biomechanical evaluation of two fixation techniques[J].J Bone Joint Surg Am, 2006,88(10)：2258-2264.

[7]Konrad G,Audigé L,Lambert S,et al.Similar outcomes for nail versus plate fixation of three-part proximal humeral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2012,470(2)：602-609.

[8]魏利，劉財，劉慧勇，等.肱骨近端骨折治療的現(xiàn)狀與進展[J].臨床骨科雜志，2013，16（1）：89-91.

[9]Sosef N,Stobbe I,Hogervost M,et al.The Polarus intramedullary nail for proximal humeral fractures：outcome in 28 patients followed for 1 year[J].Acta Orthop,2007,78(3)：436-441.

[10]Giannoudis PV,Xypnitos FN,Dimitriou R,et al.Internal fixation of proximal humeral fractures using the polarus intramedullary nail：our institutional experience and review of the literature[J].J Orthop Surg Res,2012,7(1)：39.

[11]Nolan NM,Kippe MA,Wiater JM,et al.Surgical treatment of displaced proximal humerus fractures with a short intramedullary nail[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(8)：1241-1247.

[12]Popescu D,Fernandez-Valencia JA,Rios M,et al.Internal fixation of proximal humerus fractures using the T2-proximal humeral nail [J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(9)：1239-1244.

[13]謝雪濤.肱骨近端骨折治療的系統(tǒng)規(guī)則[J].國際骨科學雜志，2013，34（4）：231-234.

[14]Brorson S,Frich LH,Winther A,et al.Locking plate osteosynthesis in displaced 4-part fractures of the proximal humerus：a systematic review of benefits and harms[J].Acta Orthopaedica,2011,4：475-481.

[15]曾勉東，謝景開，楊波，等.肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的療效[J].中國矯形外科雜志，2013，21（4）：332-337.

[16]吳淵，葉庭均，王亞梓，等.鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折的療效及并發(fā)癥-5年隨訪分析[J].國際骨科學雜志，2014，35（1）：57-59.

[17]陳立，趙弟慶，楊廣忠，等.兩種鎖定鋼板置入內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折[J].中國組織工程研究，2013，17（52）：9011-9016.

[18]Parmaksizoglu AS,Sokücü S,Ozkaya U,et al.Locking plate fixation of three-and four-part proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2)：97-104.

[19]Sproul RC,Iyengar JJ,Devcic Z,et al.A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Injury,2011, 42(4)：408-413.

[20]Lacobellis CI,Berizzi A,Biz C,et al.Treatment of proximal humeral fractures with reverse shoulder arthroplasty in elderly patients [J].Musculoskelet Surg,2015,99(1)：39-44.

[21]Hettrich CM,Neviaser A,Beamer BS,et al.Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant[J].J Orthop Trauma,2012,26：212-215.

[22]Lescheid J,Zdero R,Shah S,et al.The biomechanics of locked plating for repairing proximal humerus fractures with or without medial cortical support[J].J Trauma,2010,69（5）：1235-1242.

[23]Solberg BD,Moon CN,Franco DP,et al.Locked plating of 3-and 4-part proximal humerus fractures in older patients：the effect of initial fracture pattern on outcome[J].J Orthop Trauma,2009,23(2)：113-119.

[24]Gardner MJ,Weil Y,Barker JU,et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(3)：185-191.

[25]趙訓明，廖全明，王克軍，等.人工肱骨頭置換與肱骨近端鎖定鋼板治療老年復雜肱骨近端骨折的近期臨床療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12（5）：20-23.

[26]賈軍，馮世慶，李衛(wèi)哲，等.兩種常用手術(shù)方案治療中老年肱骨近端骨折療效的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21（2）：109-114.

[27]邢金明.切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端復雜骨折的對比研究[J].中醫(yī)正骨，2015，27（8）：11-14.

[28]Shah N,Lqbal HJ,Brookes-Fazakerley S,et al.Shoulder hemiarthroplasty for the treatment of three and four part fractures of the proximal humerus using comprehensive fracture stem[J].Int Orthop,2011,35(6)：861-867.

[29]蔡豐，劉曉東，劉亮，等.半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復雜性肱骨近端骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，6：832-835.

[30]王威，吳華，李文凱.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端復雜骨折[J].骨科，2014，5（4）：218-222.

[31]章軍輝，狄正林、何志勇，等.老年3部分與4部分肱骨近端骨折人工肱骨頭置換與內(nèi)固定治療的病例對照研究[J].中國骨傷，2010，23（6）：435-439.

[32]Cadet ER,Ahmad CS.Hemiarthroplasty for three-and four-part proximal humerus fractures[J].J AM Acad Orthop Surg,2012,20 (1)：17.

[33]王蕾.肱骨近端骨折的治療理念與思考[J].中國骨傷，2013，21（1）：1-3.

[34]Bufquin T,Hersan A,Hubert L,et al.Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three-and four-part fractures of the proximal humerus in the elderly：a prospective review of 43 cases with a short-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(4)：516-520.

[35]高堪達，吳曉明，高偉，等.肱骨近端骨折保守治療[J].國際骨科學雜志，2013，34（6）：399-401.

[36]van den Broek CM,van den Besselaar M,Coenen JM.Displaced proximal humeral fractures：intramedullary nailing versus conservative treatment[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(6)：459-463.

[37]den Hartog D,de Haan J,Schep NW,et al.Primary shoulder arthroplasty versus conservative treatment for comminuted proximal humeral fractures：a systematic literature review[J].Open Orthop J,2010,4：87-92.

[38]Sanders RJ,Thissen LG,Teepen JC,et al.Locking plate versus nonsurgical treatment for proximal humeral fractures：better midterm outcome with nonsurgical treatment[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(7)：1118-1124.

[39]馮彥華，王詩波，張偉偉，等.肱骨近端3、4部分骨折手術(shù)與非手術(shù)治療療效比較的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20（14）：1260-1264.

[40]饒海群，黃大江，吳淵，等.肱骨近端骨折保守治療后并發(fā)癥的探討[J].中國矯形外科雜志，2014，22（22）：2049-2052.

[41]Lyengar JJ,Devcic Z,Sproul RC,et al.Nonoperative treatment of proximal humerus fractures：a systematic review[J].J Orthop Trauma,2011,25(10)：612-617.

The research progress for treatment of proximal humerus complicated fracture

XiangChenghao1,2,Chen Wenge1,XiaZhengdong1,etal.
1Department of Joint Surgery,Hubei Institute for Nationalities Affiliated Minda Hospital,EnshiHubei,44500;2Medicine College of Jiangsu University,Zhenjiang Jiangsu,212013; 3 Department of Orthopedics,the 101th Hospital of PLA,Wuxi Jiangsu,214044,China

Proximal humeral is a common fracture's area in clinic,seriously affects people's health and quality of life.The complicated proximal humerus fracture is one of the special type,it is common in shift and poor stability of Neer3,4 parts fractures,due to the complexity of the fracture types and the serious damage of head of the humerus nutrition blood supply, thehumerusheadnecrosisriskishigh,andelderlypatient'stoleranceispoorbecauseofosteoporosisandoneormoremedical disease,inaddition,improper selectionofoperation mode and internal fixation material can be seriously affected limb functionalrecovery,leadingtothehighmorbidity,therefore,thetypeoffracturesisrathertrickytoclinicians,itisacontroversy about treatment.In recent years,with updating related treatment idea,the development of the various implants material and operating level,it is gradual increasing of the curative effect evaluation for treatment of proximal humerus complicated fractures at home and abroad,this article tries to describe the relevant research and progress in the field.

Proximal humeralfractures;Replacement;Paythe interlocking intramedullary nails;Locking plate;Conservative treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.019

swgk2015-11-00219

向成浩（1985-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

*[通訊作者]王詩波（1973-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷。

2016-01-18）

1湖北民族學院附屬民大醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（湖北民族學院骨科研究所），湖北恩施445000；2江蘇大學醫(yī)學院，江蘇鎮(zhèn)江212013；3中國人民解放軍第101醫(yī)院骨科，江蘇無錫214044