文靜濤，李　景，王文林，羅明勝，羅余炳，洪仕君

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急性出血壞死性腸炎的法醫(yī)學(xué)鑒定

文靜濤1，李景1，王文林2，羅明勝1，羅余炳2，洪仕君3

目的結(jié)合急性出血壞死性腸炎的尸體解剖案例，探討該類案例的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法報(bào)道1例急性出血壞死性腸炎的案例，結(jié)合文獻(xiàn)分析法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。結(jié)果尸體解剖檢驗(yàn)所見主要為急性出血壞死性腸炎，局限性化膿性腹膜炎，腸系膜靜脈炎、靜脈血栓形成等，其他臟器病理組織學(xué)變化無特異性，毒藥物檢驗(yàn)為陰性。結(jié)論急性出血壞死性腸炎的法醫(yī)學(xué)鑒定重點(diǎn)檢驗(yàn)消化系統(tǒng)，并鑒別其他疾病引起的局部腸道出血性梗死或小腸壞死。

急性出血壞死性腸炎；法醫(yī)病理學(xué)；尸體解剖

急性出血壞死性腸炎(acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE)導(dǎo)致的死亡案例，由于發(fā)病急驟、癥狀體征不典型，漏診和誤診率高，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。現(xiàn)報(bào)道急性出血壞死性腸炎致死的法醫(yī)學(xué)鑒定1例，供同行借鑒。

1　案例資料

死者黃某，男，41歲，某公司職工。2015年1月21日18時(shí)許，因腹脹、腹痛到某縣人民醫(yī)院就診，門診以“胃腸炎”收住院進(jìn)行檢查和治療。1月22日病人情況有好轉(zhuǎn)，1月23日晚23時(shí)許腹痛又明顯加重。1月24日凌晨3時(shí)許出現(xiàn)大量便血，6時(shí)許伴發(fā)嘔血癥狀，8時(shí)許患者在進(jìn)行CT檢查過程中突發(fā)呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。死后55 h進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖檢驗(yàn)。

2　尸體檢驗(yàn)

2.1尸表檢驗(yàn)

成年男性，尸長178 cm，發(fā)育正常。尸斑呈暗紫紅色，分布于背側(cè)及雙下肢未受壓部位，指壓不褪色。尸僵已緩解。腹部稍膨隆，觸及明顯波動(dòng)感。雙上肢分布有數(shù)個(gè)注射針眼(醫(yī)源性)，周圍皮膚青紫。雙手十指甲床青紫。

2.2法醫(yī)病理學(xué)解剖檢驗(yàn)

顱骨無骨折；硬腦膜外、下未見出血；大腦、小腦、腦干形態(tài)結(jié)構(gòu)正常；頸部肌層未見出血；喉頭輕度水腫；甲狀軟骨及舌骨未觸及骨折。

食管下段有褐色胃內(nèi)容物返流。氣管黏膜淤血，左、右支氣管內(nèi)少量血性液體附著。雙側(cè)胸腔血性積液，各約10 mL。雙肺大小、形態(tài)及切面未見異常。心臟質(zhì)量400 g，左心室壁厚1.4 cm，右心室壁厚0.4 cm，室間隔厚1.1 cm；左冠脈前降支距開口3.5 cm處粥樣硬化，管腔狹窄度Ⅱ～Ⅲ級(jí)。大網(wǎng)膜位置上移反折，覆蓋胃前壁。腹腔血性積液，量約780 mL。胃脹氣明顯，胃內(nèi)容物為暗紅色，量約100 mL。胃黏膜出血淤血明顯，未見潰瘍、穿孔及出血?？漳c起始部至降結(jié)腸全套腸管呈褐色，空腸起始部腸系膜出血、呈黑色?；啬c系膜淋巴結(jié)稍腫大，十二指腸呈暗紅色?？?、回腸黏膜面呈黑色。橫結(jié)腸袋呈暗紅色出血狀。橫結(jié)腸增粗、質(zhì)韌，腸系膜明顯增厚，切面灰白色、質(zhì)韌。小腸、大腸腸腔未見穿孔。腸內(nèi)容物呈暗紅色血液狀，黏稠，量約2 100 mL。腸系膜血管腔內(nèi)可見暗紅色血栓樣物堵塞。胰腺位置形態(tài)正常，大小19.0 cm×6.0 cm×2.5 cm，胰頭部切面暗紅色血栓樣物堵塞。肝臟、脾臟、雙腎未見異常。

2.3病理組織學(xué)檢查

腦膜、腦實(shí)質(zhì)部分血管擴(kuò)張、淤血，部分血管萎閉，管周間隙增寬、水腫。心肌間質(zhì)疏松水腫，血管擴(kuò)張淤血。左室壁部分心肌纖維肥大，部分肌纖維斷裂明顯。肺間質(zhì)、肺泡壁血管擴(kuò)張淤血明顯。多數(shù)肺泡腔內(nèi)有淡紅色水腫液聚集。部分胃黏膜上皮自溶、脫落，幽門腺增生，黏膜間質(zhì)少數(shù)散在的炎細(xì)胞浸潤，黏膜下層淤血水腫，部分平滑肌輕度波紋狀改變。小腸、大腸腸壁各層腫脹、淤血、水腫，節(jié)段性出血、壞死、炎細(xì)胞浸潤，以小腸黏膜層出血、壞死最為明顯；部分腸壁漿膜層及腸系膜彌漫性大量中性粒細(xì)胞浸潤、灶片狀出血；部分腸壁平滑肌波紋狀改變。腸系膜靜脈壁水腫、炎細(xì)胞浸潤，管腔擴(kuò)張、淤血。肝臟中央靜脈及部分肝血竇擴(kuò)張淤血，肝竇壁枯氏細(xì)胞增生明顯，吞噬活躍。胰腺分葉輪廓尚存，腺泡細(xì)胞基本自溶。脾小體結(jié)構(gòu)尚清晰，脾內(nèi)吞噬細(xì)胞增多，部分脾包膜皺縮。腎臟近曲小管上皮細(xì)胞水腫明顯，多數(shù)上皮細(xì)胞核溶解消失；遠(yuǎn)曲小管結(jié)構(gòu)尚清晰，個(gè)別腎小管擴(kuò)張。腎上腺呈應(yīng)激反應(yīng)改變。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：①急性出血壞死性腸炎，局限性化膿性腹膜炎，腸系膜靜脈炎、靜脈血栓形成；②急性肺水腫、肺淤血；③腦、心、肝、脾、肺、腎等器官淤血、水腫；④左心室肌壁肌纖維肥大，左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤胰腺間質(zhì)灶性炎性出血，胰頭部血管血栓形成；⑥腎上腺呈應(yīng)激反應(yīng)改變。

毒藥物檢驗(yàn)：死者心血、胃組織及胃內(nèi)容物、肝臟組織未檢出阿片類生物堿，有機(jī)磷類、擬除蟲菊酯類、氨基甲酸酯類農(nóng)藥，毒鼠強(qiáng)殺鼠藥，安定、巴比妥類、吩噻嗪類安眠藥，嗎啡類、苯丙胺類毒品等常見毒藥物成分。

3　討論

急性出血壞死性腸炎是以小腸廣泛出血、壞死為特征的急性腸道蜂窩織炎。AHNE曾被稱為壞死性腸炎、潰瘍壞死性小腸炎等。目前，AHNE尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無特殊的診斷方法，容易誤診和漏診[1]。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及腹腔穿刺、超聲和X線檢查等?；颊甙l(fā)病前多有不潔飲食史，突然出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血、惡心、嘔吐及發(fā)熱等，部分患者出現(xiàn)中毒性休克癥狀，病死率為10%～40%[2]。AHNE的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是人體對(duì)細(xì)菌、病毒、寄生蟲和其他物質(zhì)的變態(tài)反應(yīng)引起腸道小動(dòng)脈痙攣、栓塞，腸壁血循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)水腫、出血、壞死和滲出等病理變化。有學(xué)者認(rèn)為，腸道免疫功能障礙導(dǎo)致的繼發(fā)感染對(duì)該病的發(fā)病和發(fā)展具有重要意義[3]。此外，還有長期飲酒致急性出血壞死性腸炎的報(bào)道[4]。

AHNE的主要病理改變：腸黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，固有膜層血管擴(kuò)張、充血，部分區(qū)域可見淋巴濾泡反應(yīng)性增生，少量嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。有些病例壞死區(qū)內(nèi)可見藍(lán)染的細(xì)菌菌落；黏膜下層腺體周圍可見大片出血和炎性滲出；病變程度重的病例黏膜層和黏膜下層彌漫壞死，組織結(jié)構(gòu)顯示不清；肌層平滑肌斷裂，肌間血管擴(kuò)張、充血，部分漿膜面有纖維蛋白樣滲出物；腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；心、肝、腎等臟器可伴程度不同的細(xì)胞水腫和炎細(xì)胞浸潤。AHNE的直接死亡原因主要是感染中毒性休克，其次是腸麻痹、多器官功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血[5]。

本例排除常見毒藥物急性中毒、機(jī)械性窒息致死及機(jī)械性損傷致死等可能性。死者生前存在輕度心臟肥大、動(dòng)脈粥樣硬化、左冠脈狹窄度Ⅱ～Ⅲ級(jí)，但無急性心肌梗死的病理學(xué)改變，上述心臟冠脈病變與死亡無關(guān)。

本例急性出血壞死性腸炎，累及小腸、大腸全部腸管，合并局限性化膿性腹膜炎，腸系膜靜脈炎、靜脈血栓形成，伴腸腔血性積液、腹腔血性積液。其病理組織學(xué)改變與前述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本例的急性出血壞死性腸炎合并嚴(yán)重的病理學(xué)改變足以導(dǎo)致患者因感染中毒性休克及水電解質(zhì)紊亂而死亡。其死亡原因?yàn)榧毙猿鲅獕乃佬阅c炎合并局限性化膿性腹膜炎，腸系膜靜脈炎、靜脈血栓形成，致感染中毒性休克死亡。

有資料表明急性出血壞死性腸炎占小腸出血疾病的第二位，漏診和誤診可高達(dá)50%[6-7]，由此容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。本例在臨床診斷未明確之前患者即發(fā)生死亡，其初步診斷為“胃腸炎”，胃腸炎的表現(xiàn)與該個(gè)體死亡時(shí)的嚴(yán)重后果不一致，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生。急性出血壞死性腸炎的法醫(yī)學(xué)鑒定，在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖檢驗(yàn)時(shí)需重點(diǎn)檢驗(yàn)消化系統(tǒng)，在檢驗(yàn)過程中應(yīng)注意判定腸道病變的部位、范圍，檢查腸管有無出血、壞死、穿孔、黏連，檢查腸系膜血管有無血栓、淋巴結(jié)有無腫大等。由于急性出血壞死性腸炎的病理學(xué)改變無特異性，還需要與因腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)引起的局部腸道出血性梗死或其他非特異性腸炎(如急性克隆氏病等)所致的小腸壞死相鑒別，需排除其他死亡原因。

[1]黃更新.急性出血壞死性腸炎1例誤診分析[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(6):564-564.

[2]周樹鋒,李瑜元.急性出血壞死腸炎的診治[J].廣州醫(yī)藥,1995,26(1):53-54.

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[7]王志華.急性出血性壞死性腸炎九例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2003,16(3):227-228.

Forensic Identification of Acute Hemorrhagic Necrotizing Enteritis

WEN Jing-tao，LI Jing,WANG Wen-lin,LUO Ming-sheng,LUO Yu-bing,HONG Shi-jun

(1.Institute of Criminal Science and Technology,Public Security Bureau of Pu-er City,Pu-er 665000,China；2.Department of Criminal Investigation,Public Security Bureau of Yuanmou County,Yuanmou 651300,China；3.School of Forensic Medicine,Kunming Medical University,Kunming 650500,China)

ObjectiveTo discuss the forensic identification highlights of the case which cause of death was acute hemorrhagic necrotizing enteritis.MethodsA death case caused by acute hemorrhagic necrotizing enteritis was reported and the highlights of identification were discussed.ResultsThe positive signs of autopsy were including hemorrhagic necroticans enteritis,local purulent peritonitis,inflammation of vena mesenterica,and thrombosis of vein.There were non-specific signs on others organs including brain,lung,liver,and kidney.The results of toxicant screening were negative.ConclusionThe forensic identification highlights of acute hemorrhagic necrotizing enteritis was the digestive system examined carefully during the period of forensic autopsy.Meanwhile,the necrosis of small intestine caused by other diseases should be discriminated and other probabilities should be excluded.

acute hemorrhagic necrotizing enteritis；forensic pathology；autopsy.

1672-688X(2016)03-0226-03DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.019

2016-07-05

1.云南省普洱市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，云南普洱 665000

2.云南省元謀縣公安局刑警大隊(duì)，云南元謀 651300

3.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500

文靜濤(1973-)，男，云南昆明人，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定工作。

D919.4，DF795.1

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