權(quán)英麗?趙鵬

【摘要】 目的 通過對(duì)散發(fā)性腦炎臨床特點(diǎn)的分析， 為臨床科學(xué)地對(duì)散發(fā)性腦炎患者做出正確的診斷， 合理、規(guī)范用藥提供科學(xué)的理論依據(jù)。方法 回顧性分析54例散發(fā)性腦炎患者的臨床資料。結(jié)果 誤診精神分裂癥25例（46.3%）， 反應(yīng)性精神病6例（11.1%）， 分離轉(zhuǎn)換性障礙7例（13.0%）， 癲癇4例（7.4%）。以綜合治療為主， 對(duì)癥治療為輔。轉(zhuǎn)歸痊愈或顯著好轉(zhuǎn)39例， 好轉(zhuǎn)5例， 轉(zhuǎn)院8例， 死亡2例。結(jié)論 散發(fā)性腦炎臨床表現(xiàn)早期無明顯特異性， 極易誤診， 因此對(duì)急性發(fā)病進(jìn)行診斷時(shí)首先要與器質(zhì)性疾病相鑒別以減少誤診。

【關(guān)鍵詞】 散發(fā)性腦炎；誤診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.045

散發(fā)性腦炎全年發(fā)病無明顯的季節(jié)性， 而稱之為散發(fā)性腦炎， 目前新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為， 散發(fā)性腦炎是指原發(fā)性病毒性腦炎和感染后腦脊髓炎及與之有關(guān)的炎性脫髓鞘腦病。病毒學(xué)和免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 證實(shí)了許多顱內(nèi)感染是由病毒所致， 因此目前新的精神病教課書已不在沿用散發(fā)性腦炎的稱謂， 把急性或亞急性起病， 以精神癥狀首發(fā)， 伴有意識(shí)障礙的一類疾病稱之為病毒性腦炎所致精神障礙。目前對(duì)這一類疾病在臨床上尚無確切可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 臨床上極易將此類患者誤診， 尤其是以精神癥狀為首發(fā)癥狀又沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者， 明確診斷具有一定的困難， 易誤診而延誤治療?，F(xiàn)將本院收治的54例散發(fā)性腦炎患者臨床治療經(jīng)過分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院2010年1月～2015年1月收治散發(fā)性腦炎54例， 其中男35例（64.8%）， 女19例（35.2%）， <40歲發(fā)病38例（70.4%）， 發(fā)病季節(jié)， 以秋冬為主。急性或亞急性發(fā)病， 有前驅(qū)癥狀者占42例（77.8%）， 以精神癥狀為首發(fā)癥狀者43例（79.6%）。入院檢查視頻腦電彌漫性異常43例（79.6%）。病程中有意識(shí)障礙者39例（72.2%）。查腦脊液32例， 異常者14例（43.8%）。誤診精神分裂癥25例（46.3%）， 反應(yīng)性精神病6例（11.1%）， 分離轉(zhuǎn)換性障礙7例（13.0%）， 癲癇4例（7.4%）， 誤診率77.8%。

2 臨床表現(xiàn)

2. 1 前驅(qū)癥狀 42例（77.8%）， 主要表現(xiàn)為發(fā)熱<38℃， 鼻塞、萎靡不振、乏力等上呼吸道感染的癥狀。

2. 2 首發(fā)癥狀 以精神陣癥狀為主要臨床表現(xiàn)者43例（79.6%）。主要表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮和精神運(yùn)動(dòng)性抑制狀態(tài)， 有4例存在意思障礙、類譫妄狀態(tài)、表現(xiàn)定向障礙、答非所問等， 有4例癲癇樣發(fā)作。

2. 3 病程 到醫(yī)院就診時(shí)間， 從發(fā)病1 d～1個(gè)月， 病程≤7 d 35例， 8～14 d 10例， ≥15 d 9例。

2. 4 主要精神癥狀表現(xiàn) 類精神分裂癥表現(xiàn)有25例， 主要表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮、躁動(dòng)不安、打人、罵人、哭笑無常、裸體、沖動(dòng)等， 精神運(yùn)動(dòng)性抑制患者表現(xiàn)為臥床不動(dòng)、不食、不語， 類似于亞木僵狀態(tài)。類反應(yīng)性精神病有6例， 主要表現(xiàn)為起病前有一定的精神因素刺激， 精神癥狀與精神刺激有部分關(guān)聯(lián)， 解除刺激后精神癥狀無緩解。類分離轉(zhuǎn)換癥狀有7例， 主要表現(xiàn)肢體麻木、蟻行感、下肢無力、失語等， 有的患者還伴有情緒喜怒無常、表情做作、幼稚等。有4例患者有抽搐發(fā)作， 表現(xiàn)意識(shí)喪失， 四肢抖動(dòng)， 持續(xù)1～2 min緩解， 住院期間就有1次發(fā)作。

2. 5 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 意識(shí)障礙者39例， 嗜睡19例， 意識(shí)朦朧16例， 淺昏迷4例。36例出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)體征， 其中12例有腦膜刺激征， 18例有巴彬氏征陽性， 6例克氏征陽性， 15例腱反射亢進(jìn)， 8例肢體癱瘓（肌力3～4級(jí)的輕癱）， 視神經(jīng)乳頭水腫2例， 假性球麻痹2例。

2. 6 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞增高1～2萬有21例， 1～2萬有3例。腦脊液異常38例， 壓力增高16例， 蛋白異常12例， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高10例。視頻腦電圖， 共查48例， 彌漫性異常43例， 高幅慢波7例， 在彌漫性異常基礎(chǔ)上伴有局限性異常5例， 振發(fā)性異常2例。

3 結(jié)果

3. 1 誤診情況 誤診精神分裂癥25例（46.3%）， 反應(yīng)性精神病6例（11.1%）， 分離轉(zhuǎn)換性障礙7例（13.0%）， 癲癇4例（7.4%）。

3. 2 治療及轉(zhuǎn)歸 以綜合治療為主， 對(duì)癥治療為輔， 急性期短期應(yīng)用激素沖擊治療， 同時(shí)應(yīng)用抗生素， 抗病毒藥、非典型抗精神病藥、小劑量利培酮和奧氮平。轉(zhuǎn)歸痊愈或顯著好轉(zhuǎn)39例， 好轉(zhuǎn)5例， 轉(zhuǎn)院8例， 死亡2例。

4 討論

首發(fā)癥狀以精神障礙為主要臨床表現(xiàn)者占83.3%[1]。據(jù)資料報(bào)道散發(fā)性腦炎誤診為功能性精神疾病約占23%[2]， 81%的病毒性腦炎有精神癥狀[3]。尤其是疾病早期前驅(qū)癥狀不明顯， 起病急， 以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)時(shí)患者家屬常常把患者當(dāng)做精神疾病而送到精神病院診治， 而精神科醫(yī)生往往又對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足而誤診誤治從而延誤治療。為減少誤診的發(fā)生， 對(duì)散發(fā)性腦炎做到早期診斷、早期治療：對(duì)急性或亞急性起病的患者， 有上呼吸道感染史， 伴有精神癥狀或伴有不同程度的意識(shí)障礙， 同時(shí)還伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征， 特別是肌張力增高等錐體外系體征（如多汗、小便失禁）、腦電圖（EEG）有彌漫性異常， 排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等就基本可以明確診斷。有腦膜刺激征時(shí)， 應(yīng)該與各類腦膜炎相鑒別， 如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎， 后二者腦脊液改變明顯， 并且在患者的腦脊液中可查到相應(yīng)的致病菌可以相鑒別， 與顱內(nèi)占位性病變的鑒別， 頭部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)局限性密度增高的陰影， 與之相鑒別。有癲癇發(fā)作的病毒性腦炎， EEG多數(shù)為彌漫性異常， 有報(bào)告為82.4%[4]。EEG檢查對(duì)散發(fā)性腦炎的診斷沒有特異性， 不能根據(jù)EEG的改變就明確散發(fā)性腦炎的診斷， 必須要結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查才有診斷意義。以精神障礙為主要表現(xiàn)的散發(fā)性腦炎， 神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體外系體征或腱反射的改變）， 大多數(shù)在精神癥狀之后出現(xiàn)， 而且并非恒定出現(xiàn)， 體征的部位及性質(zhì)也可以改變， 必須要反復(fù)多次仔細(xì)的檢查才能確定， 個(gè)別病例在整個(gè)病程中始終是以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)， 而沒有意識(shí)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)體征。趙炎等[5]報(bào)道28例病毒性腦炎CSF均有異常改變， 其中白細(xì)胞數(shù)升高（15×106～400×106/L）， 蛋白升高（0.6～1.5/L）。

本文發(fā)病季節(jié)以秋冬季為主， 這與資料報(bào)道不同， 具體原因是否與秋冬季病毒活躍， 感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)， 有待進(jìn)一部研究。對(duì)于散發(fā)性腦炎的治療， 以綜合治療為主， 趙玲等[6]報(bào)道用高壓氧治療有效率可達(dá)90%， 1次/d， 連續(xù)10次為1個(gè)療程， 每療程間隔3～5 d。病程<40 d患者有效率可>95%。

綜上所述， 對(duì)急性或亞急性起病以精神癥狀為主要表現(xiàn)的患者， 診斷上首先要與腦器質(zhì)性精神疾病相鑒別， 才能減少誤診的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 戴福強(qiáng)， 陸萬美， 袁龍良， 等. 散發(fā)性腦炎54例臨床分析.實(shí)用精神醫(yī)學(xué)， 1996， 3（1）：8.

[2] 沈漁邨.精神病學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002： 282-285.

[3] 張從志. 散發(fā)性腦炎52例臨床分析. 心血管病防治知識(shí)（下半月）， 2013， 12（9）：66-67.

[4] 周曉敏， 王新利， 隋麗梅， 等. 31例散發(fā)性腦炎的病原學(xué)診斷及臨床分析. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 1996， 11（4）：225-226.

[5] 趙炎， 趙明倫.單純皰疹病毒腦炎的診斷（附28例分析）.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 1996， 9（4）：236.

[6] 趙玲， 李慶紅， 郁阿麗. 94例散發(fā)性腦炎患者腦電圖分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2001， 1（6）：865-866.

[收稿日期：2015-11-06]