王海鵬

【摘要】 目的 總結(jié)經(jīng)后腹腔鏡在腎上腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)， 為推廣應(yīng)用提供參考。方法 18例經(jīng)后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤患者， 其中原發(fā)性醛固酮增多瘤10例， 髓樣脂肪瘤5例， 嗜鉻細(xì)胞瘤2例， 皮質(zhì)腺瘤1例。分析總結(jié)后腹腔鏡在腎上腺腫瘤手術(shù)中的方法經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 18例患者手術(shù)全部成功， 術(shù)中出血量少， 手術(shù)時間65～125 min， 平均手術(shù)時間105 min， 隨訪2年。18例患者均恢復(fù)良好。結(jié)論 后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤， 患者所受創(chuàng)傷小， 手術(shù)時間短， 術(shù)后恢復(fù)快， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腎上腺腫瘤；后腹腔鏡治療；后腹膜間隙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.037

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官， 位于腎臟上方， 分為半月形左腎上腺和三角形右腎上腺， 其上是脾， 其下是肝， 雖然其重僅為10～18 g， 但其具有重要的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用。腎上腺腫瘤發(fā)病率很低， 但其對患者的危害極大， 且極易誤診。本院的腎上腺腫瘤患者， 通常是以高血壓病收入內(nèi)科病房， 長期口服降壓藥治療， 經(jīng)篩查高血壓發(fā)病原因后才得知自己有腎上腺腫瘤。但傳統(tǒng)的腎上腺腫瘤手術(shù)， 因?yàn)閯?chuàng)口大， 失血多， 預(yù)后恢復(fù)慢等不為大多數(shù)患者所接受， 也為接受了傳統(tǒng)開放性手術(shù)的患者今后的生活帶來了諸多不便。自20世紀(jì)90年代起， 腔鏡開始應(yīng)用于臨床后， 因其手術(shù)視野廣、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等諸多方面的突出優(yōu)越性， 被越來越多的臨床醫(yī)生及患者所接受。近幾年來， 經(jīng)后腹膜腔行腔鏡微創(chuàng)手術(shù)被本院泌尿外科越來做多的應(yīng)用于腎上腺腫瘤的治療中， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年10月～2013年10月收治的18例腎上腺腫瘤患者， 其中原發(fā)性醛固酮增多瘤10例， 髓樣脂肪瘤5例， 嗜鉻細(xì)胞瘤2例， 皮質(zhì)腺瘤1例。其中男10例， 女8例， 年齡23～52歲， 平均年齡35.5歲。選取B超提示腫瘤直徑<6 cm的患者， 予腎上腺增強(qiáng)CT進(jìn)一步檢查， 明確腎上腺腫瘤的位置、大小、形態(tài)。術(shù)前均給予血常規(guī)等血生化檢查， 糾正可能存在的低鉀血癥等離子紊亂癥狀， 控制患者血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、心率穩(wěn)定的情況下， 方可行手術(shù)治療。

1. 2 手術(shù)方法 常規(guī)手術(shù)12 h前禁食、水， 入手術(shù)室后常規(guī)給予麻醉：靜脈給予麻醉藥全身麻醉后氣管插管機(jī)械通氣。麻醉成功后， 將患者健側(cè)臥位， 常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾， 開始手術(shù)。選取患者腋后肋線緣下2 cm處切開皮膚， 作為手術(shù)的第一操作口， 然后延第一手術(shù)口探入手指， 用手指分離后腹膜腔隙， 放置1個自制水囊， 向其中注入450 ml水， 壓迫3 min后取出， 人為形成較大的手術(shù)間隙， 為后續(xù)操作提供很好的視野。將穿刺器放入。延腋中線骼嵴上2 cm處皮膚切開約1 cm創(chuàng)口， 放入10 mm穿刺器作為第二操作口， 之后選取腋前線肋下作為第三操作口， 其內(nèi)放置5 mm穿刺器。在各個器械的配合下， 打開患者腎筋膜， 暴露出腎脂肪囊， 游離腎上腺區(qū)脂肪后充分顯露出腎上腺窩， 在腎上腺外側(cè)找到腺瘤后， 小心分離， 為了保證能將腺瘤完整取出， 可由操作口放置一只無菌手套， 將腺瘤包裹后再由操作口取出， 電凝止血， 在確認(rèn)手術(shù)視野無活動性出血后撤除器械， 留置引流， 縫合操作口。術(shù)后患者意識清醒， 肌力達(dá)到4～5級后拔出氣管插管， 送入病房。

2 結(jié)果

本組18例患者手術(shù)均成功， 手術(shù)時間65～125 min， 平均手術(shù)時間105 min， 術(shù)后患者恢復(fù)較快， 并發(fā)癥少， 一般術(shù)后第3天引流管即可拔除。術(shù)后病理切片證實(shí)18例均為良性腫瘤。18例成功出院患者每1個月隨訪1次， 持續(xù)2年。18例患者均恢復(fù)良好。有高血壓的患者均脫離降壓藥， 血壓維持正常。

3 討論

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官， 下方有腎臟， 上有骼嵴， 前方有胰腺， 內(nèi)側(cè)有人體非常重要的兩條大血管：腹主動脈和下腔靜脈。針對腎上腺腫瘤， 常規(guī)的開放性手術(shù)一般是切開皮膚、皮下及皮下的三層肌肉層， 斷開腎臟筋膜后游離出腎臟， 才能達(dá)到腎上腺， 手術(shù)步驟多， 繁瑣， 且視野暴露小， 易損傷內(nèi)側(cè)的兩條大血管。一旦出血， 主要靠感覺結(jié)扎、縫合， 而腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)大相徑庭， 通過監(jiān)視器屏幕來實(shí)施手術(shù)， 手術(shù)視野變得直觀、清晰， 止血充分確切。由于腎上腺位于后腹膜間隙， 而后腹膜間隙本身空間極小， 因此建立后腹膜腔是手術(shù)成功的至關(guān)重要的一步。目前本院應(yīng)用以那彥群等[1]為代表的開放式“后腹腔”的建立， 做法主要是用手指探查腹膜后間隙， 分離后腹膜腔隙， 放置1個自制水囊， 人為形成較大的手術(shù)間隙， 為后續(xù)操作提供很好的視野， 操作容易， 而且不易損傷周圍組織和器官， 這也是目前我國大多數(shù)醫(yī)院所使用的技術(shù)方法。另外， 手術(shù)的成功與否與患者腎上腺瘤的解剖位置是否準(zhǔn)確、充分有著很大關(guān)系。除了要求術(shù)者有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和較高的實(shí)踐水平， 同時需要依賴先進(jìn)的影像設(shè)備輔助（CT、B超和KUB、IVU等）確定病灶的位置， 分清病灶方向從而逐層分離， 直到尋找到腎上腺腫瘤。

經(jīng)過臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)后腹膜間隙行腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腎上腺腫瘤對泌尿外科具有深遠(yuǎn)的影響。Smith也曾將腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)與TURP相提并論， 認(rèn)為是腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2] 。腎上腺腫瘤的后腹腔鏡治療， 較傳統(tǒng)手術(shù)相比：手術(shù)視野更廣， 創(chuàng)傷更小， 出血更少， 恢復(fù)更快， 是未來泌尿外科手術(shù)發(fā)展的標(biāo)桿。腹腔鏡治療腎上腺腫瘤， 乃至其他泌尿外科疾病， 將會被越來越廣泛的采納應(yīng)用。

綜上所述， 后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤， 患者所受創(chuàng)傷小， 手術(shù)時間短， 術(shù)后恢復(fù)快， 值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 那彥群， 李雙利， 郭應(yīng)祿.腹腔鏡切除腎囊腫.中華泌尿外科雜志， 1994（5）：342-343.

[2] Smith CD， Weber CJ， Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy： New gold standard. World J Surg， 1999， 23（4）：389-396.

[收稿日期：2015-10-27]