封林

【摘要】 目的 探討Carroll手術(shù)入路治療馬蹄內(nèi)翻足的臨床療效。方法 回顧性分析采用Carroll手術(shù)入路治療馬蹄內(nèi)翻足93例（133足）患兒臨床資料， 評(píng)估臨床療效及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 所有患兒術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年， 平均隨訪2.1年。其中優(yōu)126足（88例）， 良4足（3例）， 可3足（2例）， 優(yōu)良率為97.74%；本組復(fù)發(fā)25足（17例）， 未復(fù)發(fā)108足（76例）， 復(fù)發(fā)率為18.80%。復(fù)發(fā)組術(shù)前Pirani評(píng)分、初始石膏矯正次數(shù)明顯高于未復(fù)發(fā)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.345、3.338， P<0.05）。結(jié)論 Carroll手術(shù)入路治療馬蹄內(nèi)翻足可獲得滿意的療效， 且復(fù)發(fā)病例術(shù)前Pirani評(píng)分和初始石膏矯正次數(shù)均高于未復(fù)發(fā)者。

【關(guān)鍵詞】 先天性馬蹄內(nèi)翻足；Carroll手術(shù)；兒童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.004

Observation of curative effect by Carroll operation approach in the treatment of congenital talipes equinovarus FENG Lin. Affiliated Hospital of Jining Medical College， Jining 272000， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by Carroll operation approach in the treatment of congenital talipes equinovarus. Methods Clinical data of 93 children （133 feet） receiving Carroll operation approach in the treatment of congenital talipes equinovarus were retrospectively analyzed. Their clinical effects and recurrence rates were evaluated. Results All children received postoperative follow-up for 6 months ～3 years， with average time as 2.1 years. There were 126 excellent feet （88 cases）， 4 good feet （3 cases）， and 3 moderate feet （2 cases）， with the good rate as 97.74%. There were 25 recurrent feet （17 cases） and 108 non-recurrent feet （76 cases）， with the recurrence rate as 18.80%. The recurrent group had much higher preoperative Pirani score and primary gypsum correction times than the non-recurrent group， and their difference had statistical significance （t=3.345， 3.338， P<0.05）. Conclusion Carroll operation approach provides satisfactory effect in treating congenital talipes equinovarus， and recurrent cases had all higher preoperative Pirani score and primary gypsum correction times than the non-recurrent cases.

【Key words】 Congenital talipes equinovarus； Carroll operation； Children

先天性馬蹄內(nèi)翻足為小兒常見的足部畸形， 特征為前足內(nèi)收足內(nèi)翻， 跖屈、高弓足畸形。對(duì)于本病的治療主要是恢復(fù)足、踝關(guān)節(jié)外觀和功能， 使患足可正常穿鞋[1]。早期有效的治療可以防止畸形進(jìn)一步發(fā)展， 但是來院就診的患兒年齡均≥6個(gè)月， 此時(shí)已經(jīng)不適合非手術(shù)治療， 需采取手術(shù)治療[2]。本病的手術(shù)方法較多， 本院自2007年采用Carroll手術(shù)對(duì)馬蹄內(nèi)翻足進(jìn)行矯正， 本文對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2007年2月～2011年1月本院采用Carroll手術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足患兒93例133足， 其中男58例（86足）， 雙足28例， 單足30例；女35例（47足）， 雙足12例， 單足23例?；純耗挲g6個(gè)月～9歲， <3歲78例（109足）， 單足47例， 雙足31例；3～5歲12例（19足）， 單足5例， 雙足7例；>5歲3例（5足）， 單足1例， 雙足2例。采用Dimeglio標(biāo)準(zhǔn)對(duì)馬蹄內(nèi)翻足進(jìn)行分型， Ⅱ型17例， Ⅲ型45例， Ⅳ型31例?；纬潭龋鹤沲徘葦?shù)15～40°， 平均足跖屈度數(shù)（29.30±5.01）°；跟骨內(nèi)翻度數(shù)10～30°， 平均跟骨內(nèi)翻度數(shù)（18.03±2.15）°；前足內(nèi)收度數(shù)18～40°， 平均前足內(nèi)收度數(shù)（30.15±4.87）°；內(nèi)踝連線與足底縱軸線夾角40～70°， 平均內(nèi)踝連線與足底縱軸線夾角（49.36±7.35）°。

1. 2 治療方法 所有患兒在術(shù)前均采用石膏矯形2～3次， 每次石膏固定1～2周。然后行Carroll手術(shù)， 所有操作按照Carroll手術(shù)原理、原則及方法進(jìn)行。所有患兒均做2個(gè)獨(dú)立切口， 內(nèi)側(cè)曲線形切口和后外側(cè)直切口。內(nèi)側(cè)切口于跟骨中點(diǎn)延伸至第一跖骨基底， 后外側(cè)做跟腱后外側(cè)偏外直切口， 充分松解關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、后外側(cè)韌帶等攣縮組織， 充分延長(zhǎng)跟腱、屈拇長(zhǎng)肌的滑動(dòng)延長(zhǎng)， 松解距舟、舟楔、楔跖關(guān)節(jié)， 切斷足拇展肌腱腱劃， 嚴(yán)重患兒可部分切斷前肌腱?；蔚玫綕M意糾正后， 用1～2枚克氏針固定跟距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)， 1枚克氏針固定距骨、舟骨、楔骨。術(shù)后石膏固定6～8周， 去除石膏后改為夜間支具固定3年， 逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、跖屈功能鍛煉。

1. 3 隨訪 所有患兒術(shù)后3個(gè)月復(fù)查， 之后每隔6個(gè)月復(fù)查， 觀察患足是否復(fù)發(fā)， 對(duì)復(fù)發(fā)者及時(shí)干預(yù)處理。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①?gòu)?fù)發(fā)[3]：隨訪發(fā)現(xiàn)有足跟內(nèi)翻、馬蹄、前足內(nèi)收、高弓足等畸形出現(xiàn)需要再次進(jìn)行治療者；行走可有足內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)， 足底有胼胝體形成。②Pirani評(píng)分[4]：于治療前采用Pirani評(píng)分來評(píng)價(jià)后足評(píng)分， 后足評(píng)分包括后部折痕、僵硬馬蹄足、空腳跟；中足評(píng)分包括外側(cè)邊彎曲、內(nèi)側(cè)折痕、距骨頭覆蓋， 每一項(xiàng)按照0分正常， 0.5分中度異常， 1分嚴(yán)重異常記分。③石膏矯正次數(shù)。④根據(jù)ICFSG的評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)治療效果。主要包括形態(tài)特征12分， X線表現(xiàn)12分， 功能狀況36分， 總分60分， 按照優(yōu)、良、可、差分級(jí)。優(yōu)：0～5分；良：6～15分；可：16～30分；差：>30分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床療效 所有患兒術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年， 平均隨訪2.1年。其中優(yōu)126足（88例）， 良4足（3例）， 可3足（2例）。優(yōu)良率為97.74%。近期復(fù)發(fā)6足（4例）， 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)19足（13例）， 總復(fù)發(fā)率為18.80%。

2. 2 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患兒術(shù)前情況比較 本組復(fù)發(fā)25足（17例）， 術(shù)前Pirani評(píng)分（4.98±0.35）分明顯高于未復(fù)發(fā)108足（76例）的Pirani評(píng)分（4.32±0.97）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.345， P<0.05）。復(fù)發(fā)組初始石膏矯正次數(shù)（4.81±0.41）次多于未復(fù)發(fā)組的（4.20±0.89）次， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.338， P<0.05）。

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足是足部肌力不平衡所致， 對(duì)于<6個(gè)月患兒以非手術(shù)治療， 通過手法矯正、管型石膏固定、矯形支具等方法可獲得滿意的療效， 治療往往從出生后即可開始， 手法矯正與石膏固定相結(jié)合， 通過連續(xù)的矯正， 可逐步恢復(fù)解剖關(guān)系， 糾正畸形。但是大部分患兒均不能得到長(zhǎng)期有效的非手術(shù)治療， 往往延誤治療時(shí)間。而且在新生兒期行手術(shù)治療， 患兒的肌肉發(fā)育和手術(shù)視野有限， 手術(shù)中對(duì)足部解剖結(jié)構(gòu)判斷困難， 容易發(fā)生定位錯(cuò)誤[6]?！?個(gè)月患兒足畸形程度加重， 已經(jīng)不適合采用非手術(shù)治療方法， 需要采用手術(shù)方式才能解決問題。先天性馬蹄內(nèi)翻足的骨改變主要發(fā)生在距骨， 相繼發(fā)生在跟骨、舟骨， 通過松解軟組織和肌腱延長(zhǎng)， 同時(shí)也需要矯正距骨在三維空間上的旋轉(zhuǎn)畸形， 來達(dá)到矯正馬蹄內(nèi)翻足。手術(shù)方式有多種， 本院針對(duì)≥6個(gè)月的患兒采用Carroll矯正術(shù)， 在松解軟組織的同時(shí)， 行跟腱延長(zhǎng)、屈拇長(zhǎng)肌腱、脛骨后肌腱延長(zhǎng)， 根據(jù)足趾屈曲緊張程度來行“Z”形延長(zhǎng)上述肌腱， 達(dá)到更好的治療效果[7]。本組患兒沒有出現(xiàn)過度矯正的情況， 且優(yōu)良率為97.74%。說明Carroll矯正術(shù)能很好的矯正馬蹄內(nèi)翻足的畸形。

無論何種手術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足都不可避免的出現(xiàn)復(fù)發(fā)問題， 對(duì)于畸形是復(fù)發(fā)還是初次未完全矯正目前沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)， 通過臨床研究資料來看， 初次矯正的成功率接近100%。本研究的患兒初次治療畸形完全矯正， 故排除了矯正對(duì)本研究的影響。本研究遵循隨訪發(fā)現(xiàn)有足跟內(nèi)翻、馬蹄、前足內(nèi)收、高弓足等畸形出現(xiàn)需要再次進(jìn)行治療者；行走可有足內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)， 足底有胼胝體形成的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)， 以便于比較研究。本組復(fù)發(fā)率為18.80%。并且本研究對(duì)復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患兒的術(shù)前Pirani評(píng)分和初始石膏矯正次數(shù)比較發(fā)現(xiàn)， 復(fù)發(fā)組的術(shù)前Pirani評(píng)分和初始石膏矯正次數(shù)明顯高于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）?？紤]畸形的嚴(yán)重程度影響術(shù)后復(fù)發(fā)。

踝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系是維持足部負(fù)重功能的前提， 當(dāng)足踝部骨形態(tài)發(fā)生改變， 會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的部分功能[8]。本組有1例患兒踝關(guān)節(jié)部分活動(dòng)受限， 考慮是患兒年齡過于偏大， 骨骼已經(jīng)發(fā)生明顯的畸形， 或者壞后關(guān)節(jié)囊松解不徹底引起。因此， 為了防止上述情況的發(fā)生， 可術(shù)前行足踝部三維CT、MRI檢查， 有利于了解足及跗骨的形態(tài)， 有利于手術(shù)更好的實(shí)施[9]。在手術(shù)時(shí)利用克氏針固定， 可防止前足內(nèi)收和舟骨脫位， 降低前足內(nèi)收和平足的發(fā)生率。

綜上所述， Carroll手術(shù)入路治療馬蹄內(nèi)翻足可獲得滿意的療效， 且復(fù)發(fā)病例術(shù)前Pirani評(píng)分和初始石膏矯正次數(shù)均高于未復(fù)發(fā)者。

參考文獻(xiàn)

[1] 張明武， 譚毅. 小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足國(guó)內(nèi)臨床治療概況.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)， 2015， 8（6）：590-593.

[2] 劉振興， 李天友， 王延宙. 先天性馬蹄內(nèi)翻足經(jīng) Ponseti 方法治療后復(fù)發(fā)的影響因素分析.中國(guó)矯形外科雜志， 2013， 21（7）： 663-666.

[3] Elshenawy EM， Hassanen EY， Ramadam AI， et al. The Mansoura experience in the treatment of idiopathic clubfoot deformity using the Ponseti technique. Acta Orthopaedica Belgica， 2008， 74（5）：659-666.

[4] 李亢， 李彬. 不同年齡段的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的 Ponseti 與 Carroll 方法的療效對(duì)比.重慶醫(yī)學(xué) ， 2013， 42（18）：2064-2066.

[5] 孫曉， 彭愛民， 盛路新， 等. Ilizarov 技術(shù)矯正創(chuàng)傷后僵硬型馬蹄內(nèi)翻足. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2013， 17（9）：75-76.

[6] 易玲， 周光萱， 代禮， 等. 2001-2010 年中國(guó)先天性馬蹄內(nèi)翻足的流行病學(xué)分析. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2013， 44（4）：606-609.

[7] Charles YP， Canavese F， Diméglio A. Early functional treatment of congenital clubfoot.Orthopade， 2006， 35（6）：665-668， 670-673.

[8] 韓雪峰， 盂憲文， 張志宏， 等. 經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)在改良 ponseti 方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床研究. 西部醫(yī)學(xué)， 2011， 23（8）：1442-1443.

[9] 郭景泉， 羅毅， 高宇， 等. 跟腱延長(zhǎng)及脛骨肌與肌腱移植修復(fù)腦癱致馬蹄內(nèi)翻足：恢復(fù)踝關(guān)節(jié)及足功能的評(píng)價(jià). 中國(guó)組織工程研究， 2015， 19（2）：241-245.

[收稿日期：2015-11-24]