李曉青，張博為

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1消化內(nèi)科2內(nèi)科，北京100730

·臨床病例討論·

黃疸、肝脾腫大原因待查一例

李曉青1，張博為2

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1消化內(nèi)科2內(nèi)科，北京100730

黃疸;肝脾腫大;紅細(xì)胞生成性原卟啉病

本文討論一例以黃疸、肝脾腫大為主要表現(xiàn)的病例，成年急性起病，病情進(jìn)展迅速，主要圍繞黃疸的鑒別診斷，在CT、磁共振成像等多項(xiàng)影像學(xué)檢查排除肝外梗阻性黃疸后，考慮肝內(nèi)膽汁淤積，但經(jīng)過病毒、藥物、毒物等篩查后仍不能明確病因，面對(duì)患者血小板減低、凝血功能差、高膽紅素等病癥，積極創(chuàng)造條件進(jìn)行了肝穿刺，最終明確診斷為卟啉病?；仡櫥颊卟∈泛团R床表現(xiàn)，追問到其自幼以來皮膚有光照后紅腫破潰;檢測(cè)血游離原卟啉陽(yáng)性，臨床明確診斷為紅細(xì)胞生成性原卟啉病。因該病為遺傳性疾病，缺乏根治性的治療手段，臨床上主要以對(duì)癥治療為主。

病歷摘要

患者女性，45歲，因“尿色加深3個(gè)月，腹痛伴皮膚鞏膜黃染2個(gè)月”于2014年8月28日收住北京協(xié)和醫(yī)院。

現(xiàn)病史

2014年5月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿色較前加深，尿量正常，無(wú)腹痛、納差、黑便、嘔血等不適，未就診。2014年7月初患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下持續(xù)脹痛，伴納差、乏力，皮膚、鞏膜黃染，排氣減少、排便困難，無(wú)其他不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞2.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.70，血紅蛋白94 g/L，血小板52×109/L;肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶185 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶326 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶113 U/L，堿性磷酸酶306 U/L，總膽紅素145.22→164.94 μmol/L，直接膽紅素82.98→115.53 μmol/L，總膽汁酸45.9 μmol/L;肝纖維化四項(xiàng)示透明質(zhì)酸587.58 ng/ml，層粘連蛋白69.48 ng/ml，Ⅳ型膠原303.34 ng/ml，Ⅲ型前膠原N端肽30.15 ng/ml。胃鏡檢查結(jié)果提示慢性淺表性胃炎;腹部超聲提示肝彌漫性回聲改變，脾大(肋下66 mm)?？紤]黃疸原因待查，予保肝、對(duì)癥止痛治療，患者自覺癥狀改善不明顯，遂于2014年7月25日就診于當(dāng)?shù)亓硪患裔t(yī)院。查血常規(guī)示白細(xì)胞4.7× 109/L，中性粒細(xì)胞0.90，血紅蛋白111 g/L，血小板50×109/L;肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶162 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶261 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1017 U/L，堿性磷酸酶348 U/L，總膽紅素263 μmol/L，直接膽紅素220 μmol/L;EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)-IgM、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)-IgM均(－);甲乙丙戊肝炎病毒感染均(－);凝血功能正常;腫瘤標(biāo)志物示糖鏈抗原125、糖鏈抗原19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白均(－);腹部超聲提示門脈主干及左右支管徑均增粗，脾靜脈明顯增粗，肝脾增大;腹部增強(qiáng)磁共振成像提示肝脾增大，肝臟不規(guī)則強(qiáng)化，門脈及脾靜脈增粗;超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣少量返流?？紤]“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，予谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷等對(duì)癥保肝治療，患者癥狀改善不明顯，膽紅素進(jìn)行性升高。2014年7月30日復(fù)查總膽紅素327.5 μmol/L，直接膽紅素268.9 μmol/L，遂至北京就診。外院復(fù)查甲乙丙戊肝炎病毒感染均(－);腫瘤標(biāo)志物均(－);EBV-IgM(+)、EBV-DNA 1.06×103(+)、CMV-IgM(+);免疫指標(biāo)篩查示抗雙鏈DNA抗體、抗SM抗體、抗SSA/SSB抗體、抗SCL-70抗體、抗Jo-1抗體均(－)，僅抗Ro-52抗體(+);銅藍(lán)蛋白(－)。血氨曾有一過性升高至48.5 μmol/L。考慮為“病毒感染”，予更昔洛韋、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、奧硝唑等對(duì)癥治療12 d，期間監(jiān)測(cè)總膽紅素301.1→248.2 μmol/L，直接膽紅素235.5→203.1 μmol/L，患者自覺乏力、納差略好轉(zhuǎn)，尿色稍有減輕。治療期間患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，伴排氣排便停止，行立位腹部平片檢查提示腸梗阻(具體不詳)，予禁食水、胃腸減壓、通便等治療后癥狀緩解不明顯，遂于2014年8月18日就診于本院，繼續(xù)予腸梗阻保守治療，至2014年8月21日患者恢復(fù)排氣排便，但仍有間斷劍突下疼痛。于本院就診期間患者腹圍增加，超聲提示少-中量腹腔積液，曾抽出黃色透明腹水60 ml送檢腹水常規(guī)，結(jié)果示腹水比重1.012，細(xì)胞總數(shù)60×106/L，白細(xì)胞46×106/L，其中單核細(xì)胞43×106/L，多核細(xì)胞3×106/L，黎氏試驗(yàn)(－)。考慮不除外病毒感染，予更昔洛韋0.25 g每12小時(shí)1次靜脈輸液治療及對(duì)癥保肝、減黃治療，總膽紅素/直接膽紅素波動(dòng)在300/240 μmol/L左右。為進(jìn)一步診治收入本院。

患者自發(fā)病以來，一般情況差，尿量正常，大便每3～4天1次，多為褐色球狀硬便，偶有黃色稀便。體重較前下降15 kg。

既往史及個(gè)人史

患者幼年起即出現(xiàn)光照后皮膚紅腫、破潰等，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍等。無(wú)飲酒史，無(wú)藥物、毒物等特殊接觸史，無(wú)肝病家族史，余無(wú)特殊。

入院查體

心率76次/min，血壓125/76 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。膚色偏黑，甲床蒼白，全身皮膚黏膜及鞏膜明顯黃染。雙肺呼吸音清，心律齊。腹部略膨隆，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝臟肋下3指，劍下6指，質(zhì)韌，觸痛、叩痛(+);脾臟肋下6指，質(zhì)韌。脾區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛。移動(dòng)性濁音(－)，腸鳴音弱，1次/min。四肢肌力V－級(jí);雙下肢無(wú)水腫，膝腱反射、跟腱反射弱，觸覺、痛覺對(duì)稱、正常。雙側(cè)巴賓斯基征未引出。

診治經(jīng)過

患者入院后完善常規(guī)檢查。血常規(guī)示白細(xì)胞4.33× 109/L，中性粒細(xì)胞0.91，淋巴細(xì)胞0.28×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板(28～32)×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.03。血生化示鉀3.5 mmol/L，白蛋白32 g/L，白/球比1.6，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶156 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶347 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶479 U/L，堿性磷酸酶196 U/L，總膽紅素357.1 μmol/L，直接膽紅素266.4 μmol/L，總膽汁酸126.4 μmol/L，尿素1.84 mmol/L，甘油三酯4.72 mmol/L，肌酐24 μmol/L，血氨106.7 μmol/L。尿常規(guī)+沉渣:pH值7.0，膽紅素大量，尿膽原3.2 μmol/L。便常規(guī)+潛血:黃色糊便，較多脂肪滴，潛血(－)。凝血示凝血酶原時(shí)間14.6 s，國(guó)際正?；戎?.31，纖維蛋白原2.59 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間33.6 s，D-二聚體0.57 mg/L FEU。正漿糾正試驗(yàn):凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間即刻可糾正，2 h后不能糾正。

內(nèi)分泌系統(tǒng):促甲狀腺激素36.74 mU/L↑，三碘甲狀腺原氨酸0.796 nmol/L↓，游離三碘甲狀腺原氨酸2.57 pmol/L↓，抗甲狀腺過氧化物酶抗體36.72 U/ml↑。

血液系統(tǒng):鐵4項(xiàng)示血清鐵8.93 μmol/L，總鐵結(jié)合力37.73 μmol/L，鐵蛋白30 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度22.0%。葉酸3.8 ng/ml。血清蛋白電泳未見M蛋白。免疫固定電泳(－)。β2微球蛋白2.190 mg/L。骨髓涂片可見紅細(xì)胞大小不等，部分中心淡染區(qū)擴(kuò)大，并可見大紅細(xì)胞及靶型紅細(xì)胞;血小板略少，可見1%吞噬細(xì)胞，骨髓活檢大致正常。

免疫系統(tǒng):Ig+補(bǔ)體、抗核抗體譜19項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗線粒體抗體亞型、自體免疫肝相關(guān)抗體譜、抗gp210抗體均未見異常。

腫瘤篩查:甲胎蛋白25.1 μg/L，糖鏈抗原19-9 37.0 kU/L，糖鏈抗原125 306.4 kU/L。

感染相關(guān)檢查:血沉25～38 mm/h;超敏C反應(yīng)蛋白33.09～54.30 mg/L;CMV-IgM(+)，CMV-DNA、CMV-pp65、EBV-DNA均(－)，EBV 5項(xiàng):衣殼抗原-IgG、核抗原-IgG(+)，余(－)。降鈣素原0.60 ng/ml。TB細(xì)胞亞群:T、B細(xì)胞明顯下降(B細(xì)胞35/μl，T細(xì)胞241/μl，CD4+T細(xì)胞112/μl);CD8+T細(xì)胞有異常激活。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(－)，結(jié)核菌素試驗(yàn)(－)。糞便寄生蟲(－)。感染四項(xiàng)(－)。

毒物檢測(cè):血尿重金屬及毒物篩查均(－)。

影像學(xué)檢查:淺表淋巴結(jié)(頸、腋下、腹股溝)超聲未見特殊異常。血管超聲示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈增寬;腹腔干血流速度明顯增快，肝脾動(dòng)脈血流速度增快。下腔靜脈、肝靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈未見明顯異常。腹部超聲提示肝大，劍下7.1 cm，肋下3.3 cm，回聲欠均、增粗;門脈內(nèi)徑增寬1.5 cm，脾大，肋下6.4 cm;腹盆腔積液，符合門脈高壓;肝門區(qū)低回聲，淋巴結(jié)不除外。超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣增厚，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室松弛功能減低，射血分?jǐn)?shù)70%。胸腹盆腔增強(qiáng)CT+血管造影顯示右肺中葉斑片索條影(圖1A)，左肺多發(fā)索條影，雙側(cè)胸膜局部增厚，心影飽滿;肝脾體積增大伴實(shí)性密度減低(圖1B)、巨脾，門靜脈、脾靜脈管腔顯著增寬，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)斑片狀致密影，腹盆腔大量積液。磁共振胰膽管造影提示肝脾大，門靜脈、脾靜脈增寬，未見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。腹水定位提示腹腔少量積液，內(nèi)有較多腸管漂浮，不宜定位。正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)示肝臟體積顯著增大，密度減低，代謝彌漫性增高，平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值2.2，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值3.0;脾臟增大，代謝稍增高，平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值1.4，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值1.9;肝周、盆腔積液，不能排除血液系統(tǒng)惡性病變;脾靜脈增寬，考慮繼發(fā)性改變可能;右肺中葉、下葉及左肺斑片、索條影，代謝稍增高，考慮炎性病變，建議抗炎治療后隨訪;右側(cè)心隔角淋巴結(jié)，代謝稍增高，考慮炎性病變(圖2)。

圖1 胸腹部增強(qiáng)CTA.右肺中葉斑片索條影(箭頭);B.肝脾體積增大伴實(shí)性密度減低

圖2 正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像示肝臟體積顯著增大，密度減低，放射性攝取彌漫增高，平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值2.2，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值3.0;脾臟增大，放射性攝取稍增高，平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值1.4，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值1.9，脾靜脈顯著增寬

胃鏡檢查:反流性食管炎(LA-A)，慢性淺表性胃炎。門脈高壓胃?病理:胃黏膜顯慢性炎。

會(huì)診:血液內(nèi)科會(huì)診高度懷疑肝脾浸潤(rùn)性病變(淋巴瘤可能)，建議行淋巴結(jié)活檢，并創(chuàng)造條件行肝活檢。感染內(nèi)科會(huì)診考慮肝浸潤(rùn)性病變可能大，結(jié)核、淋巴瘤不除外。但患者臨床表現(xiàn)似難以用CMV或EBV感染解釋，建議請(qǐng)肝外科會(huì)診，盡可能行肝活檢明確診斷。呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮結(jié)核桿菌感染證據(jù)不足，肺內(nèi)病變?cè)虿幻?，炎性病變可能性?必要時(shí)可行支氣管鏡檢查或活檢。肝外科會(huì)診考慮患者目前血小板減低、凝血功能異常，不適合行腔鏡下肝活檢;暫不考慮行肝移植，建議繼續(xù)內(nèi)科保守治療。

患者入院后予還原型谷胱甘肽1.2 g×1次/d靜脈注射、丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g×1次/d靜脈注射、熊去氧膽酸250 mg×3次/d口服退黃保肝治療，加用呋塞米20 mg/d、螺內(nèi)酯40 mg/d控制腹水。9月11日加用異甘草酸鎂100 mg×1次/d靜脈注射，患者膽紅素進(jìn)行性升高，總膽紅素/直接膽紅素波動(dòng)在400/ 300 μmol/L左右。結(jié)合各科會(huì)診意見，加強(qiáng)支持治療后于9月9日行肝活檢。

討論

放射科王志偉醫(yī)師

患者的影像學(xué)資料主要集中在腹部，首先從腹部CT可見肝臟明顯增大，密度彌漫減低，未看到肝內(nèi)明顯異常的病灶。肝邊緣可見液性暗區(qū)，提示少量積液，脾臟明顯增大。從腹部增強(qiáng)CT可見肝、脾均為均勻強(qiáng)化，未見異常病灶;門脈、脾靜脈主干明顯增寬，門脈左支瘤樣擴(kuò)張，膽囊壁明顯增厚，內(nèi)膜強(qiáng)化。從腹部血管重建可見腹腔內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)均正常，未見明確狹窄、增寬等表現(xiàn)。外院肝臟增強(qiáng)磁共振成像可見肝臟強(qiáng)化不均勻表現(xiàn)，但不符合肝小靜脈閉塞，因小靜脈閉塞的肝臟所表現(xiàn)的不均勻強(qiáng)化常常更加彌漫，而非本患者這種局限在肝臟方葉、右葉的情況。故考慮本患者影像學(xué)改變對(duì)疾病診斷無(wú)特殊提示，門脈系統(tǒng)增寬可能與脾臟增大、門靜脈系統(tǒng)回流增多相關(guān)，肝彌漫實(shí)質(zhì)減低改變可能與肝臟代謝情況相關(guān)。

消化內(nèi)科李曉青醫(yī)師

患者中年女性，亞急性起病，臨床上主要表現(xiàn)為肝脾大和進(jìn)行性加重的黃疸，伴有腹脹、腹痛，無(wú)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，體重下降明顯，既往有光過敏史，無(wú)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)腫痛等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血兩系下降，肝酶和膽管酶均升高，膽紅素以直接膽紅素升高為主，影像學(xué)提示肝脾明顯腫大，且有高代謝，病程中有過EBV-IgM和CMV-IgM(+)?；颊吖劝滨＾D(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高，膽紅素升高以直接膽紅素為主，需要考慮梗阻性黃疸，但超聲、CT、磁共振胰膽管造影均未提示膽管擴(kuò)張，除外肝外梗阻，考慮肝內(nèi)膽汁淤積。常見的引起肝內(nèi)膽汁淤積的病因包括肝細(xì)胞性膽汁淤積和膽管細(xì)胞性膽汁淤積，肝細(xì)胞性膽汁淤積見于膿毒癥、內(nèi)毒素血癥、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝炎、遺傳代謝性疾病、淋巴瘤/淀粉樣變等浸潤(rùn)性病變、結(jié)節(jié)狀再生性增生、布加綜合征、小靜脈閉塞、淤血肝等;膽管細(xì)胞性膽汁淤積見于原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎或合并自身免疫性肝炎的重疊綜合征、IgG4相關(guān)性膽管炎、藥物性膽管病、膽石癥繼發(fā)硬化性膽管炎、特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管消失癥、移植物抗宿主病等。分析該患者肝脾大+肝內(nèi)膽汁淤積的病因，考慮:(1)感染:病程中有過EBV-IgM(+)，EBV-DNA輕度升高，CMV-IgM(+)，但病程偏長(zhǎng)，抗病毒治療后肝功能仍進(jìn)行性惡化，不能解釋整個(gè)病情;結(jié)核感染方面，患者有肺內(nèi)斑片索條影及肝臟浸潤(rùn)性改變，但無(wú)結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均(－)，結(jié)核證據(jù)不足。(2)血液系統(tǒng)疾病:患者肝脾大，肝臟彌漫性代謝增高，伴血象改變，病情進(jìn)展迅速，消耗明顯，但無(wú)發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大且無(wú)病理證據(jù)，排除淋巴瘤;患者有肝脾大及肝臟浸潤(rùn)性改變，需要考慮淀粉樣變，但患者無(wú)舌大、腎臟及心臟受累表現(xiàn)，未檢測(cè)到M蛋白，也無(wú)骨髓中漿細(xì)胞增多及淀粉樣物質(zhì)沉積的病理相關(guān)證據(jù)，故排除。(3)腫瘤:對(duì)于彌漫性肝癌，患者雖然有肝脾大和明顯消耗，但腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)示甲胎蛋白和GP73均(－)，也無(wú)肝癌的病理證據(jù)，目前無(wú)法診斷。(4)免疫系統(tǒng)疾病:包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎和IgG4相關(guān)性膽管炎，患者相應(yīng)免疫指標(biāo)均陰性，故證據(jù)不足。(5)其他:包括酒精、毒物、藥物、血管病(布加綜合征、小靜脈閉塞和肝淤血)、血色病、膽管消失綜合征，均無(wú)臨床及病理證據(jù)。故目前患者診斷陷入困境，迫切希望得到肝活檢的病理，但患者血小板太低、凝血功能差、淤膽嚴(yán)重，操作風(fēng)險(xiǎn)極高，且肝穿刺病理也可能為陰性。應(yīng)冒險(xiǎn)行肝穿刺，還是繼續(xù)保守治療并完善其他檢查?

感染內(nèi)科阮桂仁醫(yī)師

患者中年女性，病程3個(gè)月，主要臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積伴肝脾明顯增大、體重下降，有明確消耗癥狀。輔助檢查方面與感染內(nèi)科相關(guān)指標(biāo)主要包括外院CMV-IgM、EBV-IgM均(+)，外院EBV-DNA曾有低滴度(+);T細(xì)胞亞群提示患者細(xì)胞免疫功能明顯低下，CD8+T細(xì)胞有明顯激活;篩查Ig定量基本正常。追溯患者病史，既往體健，否認(rèn)曾有黃疸表現(xiàn)。綜上，從感染內(nèi)科角度，患者肝功能異常首先考慮是否存在病毒性肝炎可能，但患者篩查甲乙丙戊肝炎病毒均(－)，且典型的病毒性肝炎常以肝細(xì)胞破壞為表現(xiàn)，其血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝酶升高較膽紅素升高更為明顯，此點(diǎn)與本患者不符，故考慮可排除。此外還需考慮其他噬肝病毒感染可能，包括CMV、EBV等，本患者外院雖存在CMV-IgM陽(yáng)性，但多次于本院及外院查CMV-DNA均(－)，且患者病程中無(wú)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，經(jīng)過更昔洛韋治療效果不明顯，本院CMV-IgM陽(yáng)性但滴度很低，考慮不除外全身疾病反應(yīng)所致假陽(yáng)性可能，故考慮CMV感染可能性小。EBV感染方面，典型EBV感染為傳染性單核細(xì)胞增多癥，本患者可除外此病。而目前臨床上也常可見到慢性活動(dòng)性EBV感染，此類患者常伴發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征，繼發(fā)淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，包括淋巴瘤等，本患者外院曾有EBV-IgM、EBV-DNA陽(yáng)性，臨床上有明顯肝脾腫大，炎癥指標(biāo)(血沉、超敏C反應(yīng)蛋白)明顯升高，骨穿刺可見1%吞噬細(xì)胞，故不能除外慢性EBV感染可能，考慮可行肝穿刺取病理進(jìn)而行EBV原位雜交以明確。其他方面，從感染內(nèi)科角度鑒別肝脾腫大原因，還應(yīng)除外結(jié)核桿菌、利什曼原蟲、彌漫真菌感染等，但本患者并非來自疫區(qū)，病史中無(wú)發(fā)熱、真菌感染相關(guān)提示，骨髓涂片未見利什曼原蟲等，考慮后兩者可能性小。結(jié)核桿菌感染方面，通常肝脾結(jié)核經(jīng)血液傳播，此類患者常存在其他部位結(jié)核桿菌感染表現(xiàn)，包括肺、淋巴結(jié)、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。但本患者全身其他部位未見結(jié)核桿菌感染表現(xiàn)，血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(－)，均為不支持點(diǎn)。若要明確肝臟結(jié)核診斷需要依靠肝穿刺病理，可見到典型肉芽腫或干酪樣壞死表現(xiàn)。故本患者不能完全除外結(jié)核桿菌感染。綜上，建議行肝臟病理活檢，以進(jìn)一步明確診斷。

核醫(yī)學(xué)科霍力醫(yī)師

本患者于2014年9月4日行全身PET/CT檢查，突出表現(xiàn)為肝臟明顯增大、代謝活性異常增高，脾大，脾靜脈明顯增寬?？梢姴糠中×馨徒Y(jié)，但代謝活性不高;大量腹盆腔積液，其內(nèi)可見輕度放射性分布;右肺多發(fā)斑片影，沿氣管血管束兩側(cè)分布。綜上，患者肝脾增大、代謝活性彌漫性增高可從兩方面考慮:(1)感染性病變:噬肝病毒;(2)血液系統(tǒng)疾病:肝脾浸潤(rùn)性淋巴瘤。此類患者PET/CT肝脾代謝活性常明顯增高，而本患者肝臟標(biāo)準(zhǔn)攝取值僅輕度增高，不除外惰性淋巴瘤浸潤(rùn)可能。建議行肝活檢以進(jìn)一步明確。

血液內(nèi)科陳苗醫(yī)師

患者中年女性，主要表現(xiàn)為肝脾進(jìn)行性腫大，肝臟為淤膽性改變，膽紅素明顯升高，故考慮肝脾浸潤(rùn)性病變。從血液病角度，若為惡性病變首先考慮淋巴瘤，淋巴瘤表現(xiàn)較多樣化，常伴有發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，PET/CT中可見病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值明顯升高，常達(dá)7～8，最高可達(dá)10～20左右。此兩點(diǎn)雖與本患者不符，但不能作為除外證據(jù)。本患者查體體表僅于腹股溝捫及1 cm×1 cm左右質(zhì)軟淋巴結(jié)，活動(dòng)性好，并非典型淋巴瘤浸潤(rùn)的淋巴結(jié)表現(xiàn)。但因患者并無(wú)診斷其他疾病相關(guān)線索，故仍應(yīng)高度懷疑淋巴瘤。除了腫瘤性病變外，肝脾浸潤(rùn)性疾病還應(yīng)考慮淀粉樣變及代謝相關(guān)性疾病。但上述疾病均需病理證據(jù)支持，患者骨髓活檢無(wú)明確陽(yáng)性提示，故建議行肝活檢。

病理科師杰醫(yī)師

患者中年女性，臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染，影像學(xué)提示肝脾彌漫性浸潤(rùn)病變?；颊哂?014年9月9日取得兩條肝組織送檢病理，病理結(jié)果解讀如下:低倍鏡下可見肝組織內(nèi)棕黃色沉積物，中倍鏡下可見該棕黃色沉積物沉積于肝細(xì)胞內(nèi)、肝細(xì)胞間的微膽管內(nèi)、肝竇內(nèi)和巨噬細(xì)胞胞漿內(nèi)。高倍鏡下可見肝細(xì)胞腫大、濁腫變性、脂肪變性，點(diǎn)灶狀壞死;胞漿內(nèi)可見棕黃色顆粒樣沉積物沉積?？梢娢⒛懰āR管區(qū)可見散在炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以成熟小淋巴細(xì)胞為主?？梢娫錾∧懝?，其內(nèi)未見膽栓。臨床高度懷疑淋巴瘤，故行相關(guān)免疫組織化學(xué)檢查，在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯的匯管區(qū)，CD3染色及CD20染色均(+)，說明此處所浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞為混雜細(xì)胞，不支持淋巴瘤診斷。此患者病理以淤膽為主要表現(xiàn)，結(jié)合本患者臨床特點(diǎn)，考慮為肝細(xì)胞性黃疸，此類病因包括病毒感染或肝細(xì)胞代謝性疾病，其中需要鑒別的疾病包括卟啉病，而本患者肝細(xì)胞胞漿中、微膽管內(nèi)棕黃色顆粒樣沉積物在偏光顯微鏡下可見紅色雙折光，其中可見Matlese十字結(jié)構(gòu)，此為卟啉病特異表現(xiàn)。故考慮本患者病理診斷卟啉病相對(duì)明確，具體可再結(jié)合臨床化驗(yàn)結(jié)果。

消化內(nèi)科李曉青醫(yī)師

目前患者肝穿刺病理診斷明確，看到典型的偏光下紅色雙折光，考慮卟啉病明確。再次仔細(xì)追問病史，患者自3歲起出現(xiàn)明顯的光過敏，表現(xiàn)為日光直射15～20 min即出現(xiàn)皮膚紅腫、燒灼樣疼痛，偶有破潰結(jié)痂，成年后注意皮膚保護(hù)，上述癥狀不明顯。經(jīng)進(jìn)一步化驗(yàn)，患者血紅細(xì)胞游離原卟啉113.1 μg/g Hb(正常值0～4.7 μg/g Hb)，但尿卟啉和尿卟膽原2次均(－);最終診斷考慮紅細(xì)胞生成性原卟啉病。

消化內(nèi)科錢家鳴教授

本病例為少見病，其診斷過程體現(xiàn)了一個(gè)整體的臨床思路?；颊吣壳霸\斷相對(duì)明確，結(jié)合其尿卟啉、尿卟膽原陰性，而血游離原卟啉明顯升高表現(xiàn)，符合紅細(xì)胞生成性原卟啉病。目前重點(diǎn)需探討患者的治療方案?；颊叽嬖跐撛贓BV感染，且自身細(xì)胞免疫功能明顯低下，激素治療淤膽風(fēng)險(xiǎn)較高，且療效不確定，故需謹(jǐn)慎應(yīng)用并充分向患者及家屬交待病情及風(fēng)險(xiǎn)。此外，是否可行膽紅素吸附以改善患者臨床癥狀及指標(biāo)，可請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診。

點(diǎn)評(píng)

黃疸是消化內(nèi)科最常見的癥狀之一，但真正在臨床上遇到一些不明原因的黃疸患者，鑒別診斷仍存在一定難度。此類患者在除外肝外梗阻后，如有條件應(yīng)考慮行肝活檢協(xié)助診斷。此外細(xì)致的病史詢問(該患者的光過敏史)和查體(皮膚改變)會(huì)給臨床醫(yī)生提供更多的診斷思路。卟啉病是臨床少見病，尤其以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)的更少，在今后的臨床工作中，對(duì)于不明原因黃疸并發(fā)皮膚病變者，應(yīng)考慮該病可能。

轉(zhuǎn)歸

腎內(nèi)科會(huì)診后考慮可行膽紅素吸附，于2014年9月22日行膽紅素吸附后，當(dāng)天總膽紅素/直接膽紅素從430/333 μmol/L降至256/208 μmol/L，隔天后回升至400/300 μmol/L?？紤]此治療不適用于本患者，難以長(zhǎng)期維持，故于2014年9月23日起加用氫化可的松琥珀酸鈉300 mg/d，至9月28日復(fù)查膽紅素較前變化不大。患者遂要求出院。

患者回當(dāng)?shù)睾笠恢狈弥兴幹委?，總膽紅素維持在100 μmol/L左右。半年后患者門診隨診，一般情況尚可，基本能夠正常生活;檢測(cè)患者及女兒基因，發(fā)現(xiàn)均存在致病基因FECH基因外顯子8的一個(gè)異常雜合突變［CGA-TGA，Arg298Ter(C/T雜合)］，進(jìn)一步印證了紅細(xì)胞生成性原卟啉病的臨床診斷和遺傳類型。

最終診斷:紅細(xì)胞生成性原卟啉病。

李曉青電話:010-69155017，E-mail:lixiaoqing20060417@126.com

R394;R596.2

B

1674-9081(2016)05-0392-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.014

2015-10-27)