李曉青，張博為

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1消化內科2內科，北京100730

·臨床病例討論·

黃疸、肝脾腫大原因待查一例

李曉青1，張博為2

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1消化內科2內科，北京100730

黃疸;肝脾腫大;紅細胞生成性原卟啉病

本文討論一例以黃疸、肝脾腫大為主要表現的病例，成年急性起病，病情進展迅速，主要圍繞黃疸的鑒別診斷，在CT、磁共振成像等多項影像學檢查排除肝外梗阻性黃疸后，考慮肝內膽汁淤積，但經過病毒、藥物、毒物等篩查后仍不能明確病因，面對患者血小板減低、凝血功能差、高膽紅素等病癥，積極創(chuàng)造條件進行了肝穿刺，最終明確診斷為卟啉病?；仡櫥颊卟∈泛团R床表現，追問到其自幼以來皮膚有光照后紅腫破潰;檢測血游離原卟啉陽性，臨床明確診斷為紅細胞生成性原卟啉病。因該病為遺傳性疾病，缺乏根治性的治療手段，臨床上主要以對癥治療為主。

病歷摘要

患者女性，45歲，因“尿色加深3個月，腹痛伴皮膚鞏膜黃染2個月”于2014年8月28日收住北京協(xié)和醫(yī)院。

現病史

2014年5月患者無明顯誘因出現尿色較前加深，尿量正常，無腹痛、納差、黑便、嘔血等不適，未就診。2014年7月初患者無明顯誘因出現劍突下持續(xù)脹痛，伴納差、乏力，皮膚、鞏膜黃染，排氣減少、排便困難，無其他不適。當地醫(yī)院查血常規(guī)示白細胞2.2×109/L，中性粒細胞0.70，血紅蛋白94 g/L，血小板52×109/L;肝功能示丙氨酸轉氨酶185 U/L，谷草轉氨酶326 U/L，谷氨酰轉肽酶113 U/L，堿性磷酸酶306 U/L，總膽紅素145.22→164.94 μmol/L，直接膽紅素82.98→115.53 μmol/L，總膽汁酸45.9 μmol/L;肝纖維化四項示透明質酸587.58 ng/ml，層粘連蛋白69.48 ng/ml，Ⅳ型膠原303.34 ng/ml，Ⅲ型前膠原N端肽30.15 ng/ml。胃鏡檢查結果提示慢性淺表性胃炎;腹部超聲提示肝彌漫性回聲改變，脾大(肋下66 mm)?？紤]黃疸原因待查，予保肝、對癥止痛治療，患者自覺癥狀改善不明顯，遂于2014年7月25日就診于當地另一家醫(yī)院。查血常規(guī)示白細胞4.7× 109/L，中性粒細胞0.90，血紅蛋白111 g/L，血小板50×109/L;肝功能示丙氨酸轉氨酶162 U/L，谷草轉氨酶261 U/L，谷氨酰轉肽酶1017 U/L，堿性磷酸酶348 U/L，總膽紅素263 μmol/L，直接膽紅素220 μmol/L;EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)-IgM、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)-IgM均(－);甲乙丙戊肝炎病毒感染均(－);凝血功能正常;腫瘤標志物示糖鏈抗原125、糖鏈抗原19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白均(－);腹部超聲提示門脈主干及左右支管徑均增粗，脾靜脈明顯增粗，肝脾增大;腹部增強磁共振成像提示肝脾增大，肝臟不規(guī)則強化，門脈及脾靜脈增粗;超聲心動圖提示主動脈瓣少量返流?？紤]“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，予谷胱甘肽、復方甘草酸苷等對癥保肝治療，患者癥狀改善不明顯，膽紅素進行性升高。2014年7月30日復查總膽紅素327.5 μmol/L，直接膽紅素268.9 μmol/L，遂至北京就診。外院復查甲乙丙戊肝炎病毒感染均(－);腫瘤標志物均(－);EBV-IgM(+)、EBV-DNA 1.06×103(+)、CMV-IgM(+);免疫指標篩查示抗雙鏈DNA抗體、抗SM抗體、抗SSA/SSB抗體、抗SCL-70抗體、抗Jo-1抗體均(－)，僅抗Ro-52抗體(+);銅藍蛋白(－)。血氨曾有一過性升高至48.5 μmol/L?？紤]為“病毒感染”，予更昔洛韋、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、奧硝唑等對癥治療12 d，期間監(jiān)測總膽紅素301.1→248.2 μmol/L，直接膽紅素235.5→203.1 μmol/L，患者自覺乏力、納差略好轉，尿色稍有減輕。治療期間患者出現腹脹、腹痛加重，伴排氣排便停止，行立位腹部平片檢查提示腸梗阻(具體不詳)，予禁食水、胃腸減壓、通便等治療后癥狀緩解不明顯，遂于2014年8月18日就診于本院，繼續(xù)予腸梗阻保守治療，至2014年8月21日患者恢復排氣排便，但仍有間斷劍突下疼痛。于本院就診期間患者腹圍增加，超聲提示少-中量腹腔積液，曾抽出黃色透明腹水60 ml送檢腹水常規(guī)，結果示腹水比重1.012，細胞總數60×106/L，白細胞46×106/L，其中單核細胞43×106/L，多核細胞3×106/L，黎氏試驗(－)?？紤]不除外病毒感染，予更昔洛韋0.25 g每12小時1次靜脈輸液治療及對癥保肝、減黃治療，總膽紅素/直接膽紅素波動在300/240 μmol/L左右。為進一步診治收入本院。

患者自發(fā)病以來，一般情況差，尿量正常，大便每3～4天1次，多為褐色球狀硬便，偶有黃色稀便。體重較前下降15 kg。

既往史及個人史

患者幼年起即出現光照后皮膚紅腫、破潰等，無皮疹、關節(jié)痛、口腔潰瘍等。無飲酒史，無藥物、毒物等特殊接觸史，無肝病家族史，余無特殊。

入院查體

心率76次/min，血壓125/76 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。膚色偏黑，甲床蒼白，全身皮膚黏膜及鞏膜明顯黃染。雙肺呼吸音清，心律齊。腹部略膨隆，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝臟肋下3指，劍下6指，質韌，觸痛、叩痛(+);脾臟肋下6指，質韌。脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛。移動性濁音(－)，腸鳴音弱，1次/min。四肢肌力V－級;雙下肢無水腫，膝腱反射、跟腱反射弱，觸覺、痛覺對稱、正常。雙側巴賓斯基征未引出。

診治經過

患者入院后完善常規(guī)檢查。血常規(guī)示白細胞4.33× 109/L，中性粒細胞0.91，淋巴細胞0.28×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板(28～32)×109/L，網織紅細胞0.03。血生化示鉀3.5 mmol/L，白蛋白32 g/L，白/球比1.6，丙氨酸轉氨酶156 U/L，谷草轉氨酶347 U/L，谷氨酰轉肽酶479 U/L，堿性磷酸酶196 U/L，總膽紅素357.1 μmol/L，直接膽紅素266.4 μmol/L，總膽汁酸126.4 μmol/L，尿素1.84 mmol/L，甘油三酯4.72 mmol/L，肌酐24 μmol/L，血氨106.7 μmol/L。尿常規(guī)+沉渣:pH值7.0，膽紅素大量，尿膽原3.2 μmol/L。便常規(guī)+潛血:黃色糊便，較多脂肪滴，潛血(－)。凝血示凝血酶原時間14.6 s，國際正常化比值1.31，纖維蛋白原2.59 g/L，活化部分凝血活酶時間33.6 s，D-二聚體0.57 mg/L FEU。正漿糾正試驗:凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間即刻可糾正，2 h后不能糾正。

內分泌系統(tǒng):促甲狀腺激素36.74 mU/L↑，三碘甲狀腺原氨酸0.796 nmol/L↓，游離三碘甲狀腺原氨酸2.57 pmol/L↓，抗甲狀腺過氧化物酶抗體36.72 U/ml↑。

血液系統(tǒng):鐵4項示血清鐵8.93 μmol/L，總鐵結合力37.73 μmol/L，鐵蛋白30 μg/L，轉鐵蛋白飽和度22.0%。葉酸3.8 ng/ml。血清蛋白電泳未見M蛋白。免疫固定電泳(－)。β2微球蛋白2.190 mg/L。骨髓涂片可見紅細胞大小不等，部分中心淡染區(qū)擴大，并可見大紅細胞及靶型紅細胞;血小板略少，可見1%吞噬細胞，骨髓活檢大致正常。

免疫系統(tǒng):Ig+補體、抗核抗體譜19項、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗線粒體抗體亞型、自體免疫肝相關抗體譜、抗gp210抗體均未見異常。

腫瘤篩查:甲胎蛋白25.1 μg/L，糖鏈抗原19-9 37.0 kU/L，糖鏈抗原125 306.4 kU/L。

感染相關檢查:血沉25～38 mm/h;超敏C反應蛋白33.09～54.30 mg/L;CMV-IgM(+)，CMV-DNA、CMV-pp65、EBV-DNA均(－)，EBV 5項:衣殼抗原-IgG、核抗原-IgG(+)，余(－)。降鈣素原0.60 ng/ml。TB細胞亞群:T、B細胞明顯下降(B細胞35/μl，T細胞241/μl，CD4+T細胞112/μl);CD8+T細胞有異常激活。結核感染T細胞斑點試驗(－)，結核菌素試驗(－)。糞便寄生蟲(－)。感染四項(－)。

毒物檢測:血尿重金屬及毒物篩查均(－)。

影像學檢查:淺表淋巴結(頸、腋下、腹股溝)超聲未見特殊異常。血管超聲示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈增寬;腹腔干血流速度明顯增快，肝脾動脈血流速度增快。下腔靜脈、肝靜脈、腹主動脈、腸系膜上動脈未見明顯異常。腹部超聲提示肝大，劍下7.1 cm，肋下3.3 cm，回聲欠均、增粗;門脈內徑增寬1.5 cm，脾大，肋下6.4 cm;腹盆腔積液，符合門脈高壓;肝門區(qū)低回聲，淋巴結不除外。超聲心動圖提示主動脈瓣增厚，輕度主動脈瓣關閉不全，左心室松弛功能減低，射血分數70%。胸腹盆腔增強CT+血管造影顯示右肺中葉斑片索條影(圖1A)，左肺多發(fā)索條影，雙側胸膜局部增厚，心影飽滿;肝脾體積增大伴實性密度減低(圖1B)、巨脾，門靜脈、脾靜脈管腔顯著增寬，膽囊壁增厚，膽囊內斑片狀致密影，腹盆腔大量積液。磁共振胰膽管造影提示肝脾大，門靜脈、脾靜脈增寬，未見肝內外膽管擴張。腹水定位提示腹腔少量積液，內有較多腸管漂浮，不宜定位。正電子發(fā)射斷層顯像/計算機體層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)示肝臟體積顯著增大，密度減低，代謝彌漫性增高，平均標準攝取值2.2，最大標準攝取值3.0;脾臟增大，代謝稍增高，平均標準攝取值1.4，最大標準攝取值1.9;肝周、盆腔積液，不能排除血液系統(tǒng)惡性病變;脾靜脈增寬，考慮繼發(fā)性改變可能;右肺中葉、下葉及左肺斑片、索條影，代謝稍增高，考慮炎性病變，建議抗炎治療后隨訪;右側心隔角淋巴結，代謝稍增高，考慮炎性病變(圖2)。

圖1 胸腹部增強CTA.右肺中葉斑片索條影(箭頭);B.肝脾體積增大伴實性密度減低

圖2 正電子發(fā)射斷層顯像/計算機體層成像示肝臟體積顯著增大，密度減低，放射性攝取彌漫增高，平均標準攝取值2.2，最大標準攝取值3.0;脾臟增大，放射性攝取稍增高，平均標準攝取值1.4，最大標準攝取值1.9，脾靜脈顯著增寬

胃鏡檢查:反流性食管炎(LA-A)，慢性淺表性胃炎。門脈高壓胃?病理:胃黏膜顯慢性炎。

會診:血液內科會診高度懷疑肝脾浸潤性病變(淋巴瘤可能)，建議行淋巴結活檢，并創(chuàng)造條件行肝活檢。感染內科會診考慮肝浸潤性病變可能大，結核、淋巴瘤不除外。但患者臨床表現似難以用CMV或EBV感染解釋，建議請肝外科會診，盡可能行肝活檢明確診斷。呼吸內科會診考慮結核桿菌感染證據不足，肺內病變原因不明，炎性病變可能性大;必要時可行支氣管鏡檢查或活檢。肝外科會診考慮患者目前血小板減低、凝血功能異常，不適合行腔鏡下肝活檢;暫不考慮行肝移植，建議繼續(xù)內科保守治療。

患者入院后予還原型谷胱甘肽1.2 g×1次/d靜脈注射、丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g×1次/d靜脈注射、熊去氧膽酸250 mg×3次/d口服退黃保肝治療，加用呋塞米20 mg/d、螺內酯40 mg/d控制腹水。9月11日加用異甘草酸鎂100 mg×1次/d靜脈注射，患者膽紅素進行性升高，總膽紅素/直接膽紅素波動在400/ 300 μmol/L左右。結合各科會診意見，加強支持治療后于9月9日行肝活檢。

討論

放射科王志偉醫(yī)師

患者的影像學資料主要集中在腹部，首先從腹部CT可見肝臟明顯增大，密度彌漫減低，未看到肝內明顯異常的病灶。肝邊緣可見液性暗區(qū)，提示少量積液，脾臟明顯增大。從腹部增強CT可見肝、脾均為均勻強化，未見異常病灶;門脈、脾靜脈主干明顯增寬，門脈左支瘤樣擴張，膽囊壁明顯增厚，內膜強化。從腹部血管重建可見腹腔內動脈形態(tài)均正常，未見明確狹窄、增寬等表現。外院肝臟增強磁共振成像可見肝臟強化不均勻表現，但不符合肝小靜脈閉塞，因小靜脈閉塞的肝臟所表現的不均勻強化常常更加彌漫，而非本患者這種局限在肝臟方葉、右葉的情況。故考慮本患者影像學改變對疾病診斷無特殊提示，門脈系統(tǒng)增寬可能與脾臟增大、門靜脈系統(tǒng)回流增多相關，肝彌漫實質減低改變可能與肝臟代謝情況相關。

消化內科李曉青醫(yī)師

患者中年女性，亞急性起病，臨床上主要表現為肝脾大和進行性加重的黃疸，伴有腹脹、腹痛，無發(fā)熱、淋巴結腫大，體重下降明顯，既往有光過敏史，無口腔潰瘍、關節(jié)腫痛等表現，實驗室檢查提示血兩系下降，肝酶和膽管酶均升高，膽紅素以直接膽紅素升高為主，影像學提示肝脾明顯腫大，且有高代謝，病程中有過EBV-IgM和CMV-IgM(+)。患者谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶升高，膽紅素升高以直接膽紅素為主，需要考慮梗阻性黃疸，但超聲、CT、磁共振胰膽管造影均未提示膽管擴張，除外肝外梗阻，考慮肝內膽汁淤積。常見的引起肝內膽汁淤積的病因包括肝細胞性膽汁淤積和膽管細胞性膽汁淤積，肝細胞性膽汁淤積見于膿毒癥、內毒素血癥、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝炎、遺傳代謝性疾病、淋巴瘤/淀粉樣變等浸潤性病變、結節(jié)狀再生性增生、布加綜合征、小靜脈閉塞、淤血肝等;膽管細胞性膽汁淤積見于原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎或合并自身免疫性肝炎的重疊綜合征、IgG4相關性膽管炎、藥物性膽管病、膽石癥繼發(fā)硬化性膽管炎、特發(fā)性成人肝內膽管消失癥、移植物抗宿主病等。分析該患者肝脾大+肝內膽汁淤積的病因，考慮:(1)感染:病程中有過EBV-IgM(+)，EBV-DNA輕度升高，CMV-IgM(+)，但病程偏長，抗病毒治療后肝功能仍進行性惡化，不能解釋整個病情;結核感染方面，患者有肺內斑片索條影及肝臟浸潤性改變，但無結核中毒癥狀，結核菌素試驗、結核感染T細胞斑點試驗均(－)，結核證據不足。(2)血液系統(tǒng)疾病:患者肝脾大，肝臟彌漫性代謝增高，伴血象改變，病情進展迅速，消耗明顯，但無發(fā)熱和淋巴結腫大且無病理證據，排除淋巴瘤;患者有肝脾大及肝臟浸潤性改變，需要考慮淀粉樣變，但患者無舌大、腎臟及心臟受累表現，未檢測到M蛋白，也無骨髓中漿細胞增多及淀粉樣物質沉積的病理相關證據，故排除。(3)腫瘤:對于彌漫性肝癌，患者雖然有肝脾大和明顯消耗，但腫瘤標志物檢測示甲胎蛋白和GP73均(－)，也無肝癌的病理證據，目前無法診斷。(4)免疫系統(tǒng)疾病:包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎和IgG4相關性膽管炎，患者相應免疫指標均陰性，故證據不足。(5)其他:包括酒精、毒物、藥物、血管病(布加綜合征、小靜脈閉塞和肝淤血)、血色病、膽管消失綜合征，均無臨床及病理證據。故目前患者診斷陷入困境，迫切希望得到肝活檢的病理，但患者血小板太低、凝血功能差、淤膽嚴重，操作風險極高，且肝穿刺病理也可能為陰性。應冒險行肝穿刺，還是繼續(xù)保守治療并完善其他檢查?

感染內科阮桂仁醫(yī)師

患者中年女性，病程3個月，主要臨床表現為肝內膽汁淤積伴肝脾明顯增大、體重下降，有明確消耗癥狀。輔助檢查方面與感染內科相關指標主要包括外院CMV-IgM、EBV-IgM均(+)，外院EBV-DNA曾有低滴度(+);T細胞亞群提示患者細胞免疫功能明顯低下，CD8+T細胞有明顯激活;篩查Ig定量基本正常。追溯患者病史，既往體健，否認曾有黃疸表現。綜上，從感染內科角度，患者肝功能異常首先考慮是否存在病毒性肝炎可能，但患者篩查甲乙丙戊肝炎病毒均(－)，且典型的病毒性肝炎常以肝細胞破壞為表現，其血清丙氨酸轉氨酶、谷草轉氨酶等肝酶升高較膽紅素升高更為明顯，此點與本患者不符，故考慮可排除。此外還需考慮其他噬肝病毒感染可能，包括CMV、EBV等，本患者外院雖存在CMV-IgM陽性，但多次于本院及外院查CMV-DNA均(－)，且患者病程中無發(fā)熱、淋巴結腫大等表現，經過更昔洛韋治療效果不明顯，本院CMV-IgM陽性但滴度很低，考慮不除外全身疾病反應所致假陽性可能，故考慮CMV感染可能性小。EBV感染方面，典型EBV感染為傳染性單核細胞增多癥，本患者可除外此病。而目前臨床上也?？梢姷铰曰顒有訣BV感染，此類患者常伴發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大，可出現噬血細胞綜合征，繼發(fā)淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，包括淋巴瘤等，本患者外院曾有EBV-IgM、EBV-DNA陽性，臨床上有明顯肝脾腫大，炎癥指標(血沉、超敏C反應蛋白)明顯升高，骨穿刺可見1%吞噬細胞，故不能除外慢性EBV感染可能，考慮可行肝穿刺取病理進而行EBV原位雜交以明確。其他方面，從感染內科角度鑒別肝脾腫大原因，還應除外結核桿菌、利什曼原蟲、彌漫真菌感染等，但本患者并非來自疫區(qū)，病史中無發(fā)熱、真菌感染相關提示，骨髓涂片未見利什曼原蟲等，考慮后兩者可能性小。結核桿菌感染方面，通常肝脾結核經血液傳播，此類患者常存在其他部位結核桿菌感染表現，包括肺、淋巴結、骨、中樞神經系統(tǒng)等。但本患者全身其他部位未見結核桿菌感染表現，血結核感染T細胞斑點試驗(－)，均為不支持點。若要明確肝臟結核診斷需要依靠肝穿刺病理，可見到典型肉芽腫或干酪樣壞死表現。故本患者不能完全除外結核桿菌感染。綜上，建議行肝臟病理活檢，以進一步明確診斷。

核醫(yī)學科霍力醫(yī)師

本患者于2014年9月4日行全身PET/CT檢查，突出表現為肝臟明顯增大、代謝活性異常增高，脾大，脾靜脈明顯增寬?？梢姴糠中×馨徒Y，但代謝活性不高;大量腹盆腔積液，其內可見輕度放射性分布;右肺多發(fā)斑片影，沿氣管血管束兩側分布。綜上，患者肝脾增大、代謝活性彌漫性增高可從兩方面考慮:(1)感染性病變:噬肝病毒;(2)血液系統(tǒng)疾病:肝脾浸潤性淋巴瘤。此類患者PET/CT肝脾代謝活性常明顯增高，而本患者肝臟標準攝取值僅輕度增高，不除外惰性淋巴瘤浸潤可能。建議行肝活檢以進一步明確。

血液內科陳苗醫(yī)師

患者中年女性，主要表現為肝脾進行性腫大，肝臟為淤膽性改變，膽紅素明顯升高，故考慮肝脾浸潤性病變。從血液病角度，若為惡性病變首先考慮淋巴瘤，淋巴瘤表現較多樣化，常伴有發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大，PET/CT中可見病灶標準攝取值明顯升高，常達7～8，最高可達10～20左右。此兩點雖與本患者不符，但不能作為除外證據。本患者查體體表僅于腹股溝捫及1 cm×1 cm左右質軟淋巴結，活動性好，并非典型淋巴瘤浸潤的淋巴結表現。但因患者并無診斷其他疾病相關線索，故仍應高度懷疑淋巴瘤。除了腫瘤性病變外，肝脾浸潤性疾病還應考慮淀粉樣變及代謝相關性疾病。但上述疾病均需病理證據支持，患者骨髓活檢無明確陽性提示，故建議行肝活檢。

病理科師杰醫(yī)師

患者中年女性，臨床表現為皮膚鞏膜黃染，影像學提示肝脾彌漫性浸潤病變。患者于2014年9月9日取得兩條肝組織送檢病理，病理結果解讀如下:低倍鏡下可見肝組織內棕黃色沉積物，中倍鏡下可見該棕黃色沉積物沉積于肝細胞內、肝細胞間的微膽管內、肝竇內和巨噬細胞胞漿內。高倍鏡下可見肝細胞腫大、濁腫變性、脂肪變性，點灶狀壞死;胞漿內可見棕黃色顆粒樣沉積物沉積?？梢娢⒛懰?。匯管區(qū)可見散在炎細胞浸潤，以成熟小淋巴細胞為主?？梢娫錾∧懝?，其內未見膽栓。臨床高度懷疑淋巴瘤，故行相關免疫組織化學檢查，在淋巴細胞浸潤較明顯的匯管區(qū)，CD3染色及CD20染色均(+)，說明此處所浸潤的淋巴細胞為混雜細胞，不支持淋巴瘤診斷。此患者病理以淤膽為主要表現，結合本患者臨床特點，考慮為肝細胞性黃疸，此類病因包括病毒感染或肝細胞代謝性疾病，其中需要鑒別的疾病包括卟啉病，而本患者肝細胞胞漿中、微膽管內棕黃色顆粒樣沉積物在偏光顯微鏡下可見紅色雙折光，其中可見Matlese十字結構，此為卟啉病特異表現。故考慮本患者病理診斷卟啉病相對明確，具體可再結合臨床化驗結果。

消化內科李曉青醫(yī)師

目前患者肝穿刺病理診斷明確，看到典型的偏光下紅色雙折光，考慮卟啉病明確。再次仔細追問病史，患者自3歲起出現明顯的光過敏，表現為日光直射15～20 min即出現皮膚紅腫、燒灼樣疼痛，偶有破潰結痂，成年后注意皮膚保護，上述癥狀不明顯。經進一步化驗，患者血紅細胞游離原卟啉113.1 μg/g Hb(正常值0～4.7 μg/g Hb)，但尿卟啉和尿卟膽原2次均(－);最終診斷考慮紅細胞生成性原卟啉病。

消化內科錢家鳴教授

本病例為少見病，其診斷過程體現了一個整體的臨床思路。患者目前診斷相對明確，結合其尿卟啉、尿卟膽原陰性，而血游離原卟啉明顯升高表現，符合紅細胞生成性原卟啉病。目前重點需探討患者的治療方案?；颊叽嬖跐撛贓BV感染，且自身細胞免疫功能明顯低下，激素治療淤膽風險較高，且療效不確定，故需謹慎應用并充分向患者及家屬交待病情及風險。此外，是否可行膽紅素吸附以改善患者臨床癥狀及指標，可請腎內科會診。

點評

黃疸是消化內科最常見的癥狀之一，但真正在臨床上遇到一些不明原因的黃疸患者，鑒別診斷仍存在一定難度。此類患者在除外肝外梗阻后，如有條件應考慮行肝活檢協(xié)助診斷。此外細致的病史詢問(該患者的光過敏史)和查體(皮膚改變)會給臨床醫(yī)生提供更多的診斷思路。卟啉病是臨床少見病，尤其以黃疸為首發(fā)表現的更少，在今后的臨床工作中，對于不明原因黃疸并發(fā)皮膚病變者，應考慮該病可能。

轉歸

腎內科會診后考慮可行膽紅素吸附，于2014年9月22日行膽紅素吸附后，當天總膽紅素/直接膽紅素從430/333 μmol/L降至256/208 μmol/L，隔天后回升至400/300 μmol/L?？紤]此治療不適用于本患者，難以長期維持，故于2014年9月23日起加用氫化可的松琥珀酸鈉300 mg/d，至9月28日復查膽紅素較前變化不大?；颊咚煲蟪鲈?。

患者回當地后一直服用中藥治療，總膽紅素維持在100 μmol/L左右。半年后患者門診隨診，一般情況尚可，基本能夠正常生活;檢測患者及女兒基因，發(fā)現均存在致病基因FECH基因外顯子8的一個異常雜合突變［CGA-TGA，Arg298Ter(C/T雜合)］，進一步印證了紅細胞生成性原卟啉病的臨床診斷和遺傳類型。

最終診斷:紅細胞生成性原卟啉病。

李曉青電話:010-69155017，E-mail:lixiaoqing20060417@126.com

R394;R596.2

B

1674-9081(2016)05-0392-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.014

2015-10-27)