張清明，高建民(、西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安7006；2、寶雞市第二中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，陜西寶雞72300)

?

社區(qū)慢性Ⅱ型DM腎臟標(biāo)志物與HbA1c聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用

張清明1，2，高建民1
(1、西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安710061；2、寶雞市第二中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，陜西寶雞721300)

摘要：目的評價血Cys-C，尿β2-MG，尿mAlb與HbA1c聯(lián)合檢測對社區(qū)慢性Ⅱ型DM腎臟功能影響的可行性。方法將社區(qū)慢性Ⅱ型DM以HbA1c分三個不同濃度水平組，并以其組下的血Cys-C，尿β2-MG，尿mAlb與觀察對照組進(jìn)行統(tǒng)計分析及聯(lián)合檢測敏感度的χ2分析。結(jié)果觀察組的血Cys-C，尿β2-MG和尿mAlb隨HbA1c升高而增加，以觀察組C組最為顯著（F=27.1；13.62；38.11，P<0.001）；觀察組的血Cys-C，尿β2-MG和尿mAlb異常檢出率隨HbA1c升高而增加，以觀察組C組升高最為顯著，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.162，P<0.001），三項聯(lián)合檢測指標(biāo)異常率顯著高于單項檢測，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.623，P<0.001）。結(jié)論社區(qū)慢性Ⅱ型DM應(yīng)加強血Cys-C，尿β2-MG，尿mAlb與HbA1c聯(lián)合檢測，增強其聯(lián)合檢測指標(biāo)對慢性Ⅱ型DM檢測指標(biāo)異常率的敏感度，以減少單項檢測的局限性，有利于社區(qū)慢性Ⅱ型DM腎臟功能損傷的判斷，值得臨床重視與推廣。

關(guān)鍵詞：ⅡDM；HbA1c；血Cys-C；尿β2-MG；尿mAlb

Ⅱ型DM是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，其糖尿病腎病是其最重要的常見并發(fā)癥，病理損傷是由微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，毛細(xì)血管間硬化癥，以腎小球損傷為主的腎臟病變，包括膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)增多和腎小球硬化，發(fā)病機制尚未明確，但與遺傳、血糖、血脂、血壓、藥物、免疫及血管緊張素等密切相關(guān)[1]。而糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白β鏈-N末端纈氨酸的游離氨基與不同碳水化合物糖基化而結(jié)合形成的產(chǎn)物，英文代號為HbA1，亞組分（HbA1a1，HbA1a2，HbA1b和HbA1c）這些亞組分總稱為HbA1，其HbA1c占HbA1 80%。

1　資料與方法

1.1.1一般資料收集2013年8月-2012年12月本院社區(qū)確診為慢性Ⅱ型DM 163例(以1999年10月WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))；男84例，平均年齡(62.3±6.7)，女79例，平均年齡(61.8±7.0)；社區(qū)老年健康體檢者52例，男29例，平均年齡(60.5±6.8)，女23例，平均年齡(63±8.1)各組性別與年齡之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組研究對象均經(jīng)超聲，CT，心腦電圖，生化檢驗聯(lián)合高職醫(yī)生體格檢查，無腫瘤疾病、免疫疾病、心腦血管疾病、肝腎疾病及其他系統(tǒng)疾病，無酗酒、外傷及近期手術(shù)。

1.1.2所有觀察對象均真空靜脈采集樣本，空腹靜脈EDTA-K2全血2ml和生化靜脈血3m l（37水浴15~20min，3500r/min離心10min分離血清；尿標(biāo)本收集清晨空腹尿10ml，3500r/min離心10min取上清液，均案SOP文件規(guī)范操作。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器干式免疫散射色譜儀(挪威Axisshield PoC AS公司)；貝克曼D×C800型全自動生化分析儀。

1.2.2試劑HbA1c批號：10166025(微粒色譜法)挪威Axis-shield PoC AS公司；Cys-C批號：130509(膠體金顆粒免疫法)重慶中元生物技術(shù)公司；β2-MG批號：20130718(膠乳增強免疫比濁法)寧波瑞源生物科技公司；U-mAlb批號：20130609(膠乳增強免疫比濁法)寧波瑞源生物科技公司。校準(zhǔn)品與質(zhì)控品均采取廠家配套自帶，采用Westgard規(guī)則的±12s；±13s；±22s和±31s質(zhì)控規(guī)則。

1.3研究方法

1.3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)以1999年10月WTO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L；經(jīng)糖耐量確認(rèn)為糖尿病患者[1]。

1.3.2結(jié)果異常判斷標(biāo)準(zhǔn)HbA1c≥6.6%，血Cys-C≥1.55（mg/L），尿β2-MG≥0.30（mg/L），尿mAlb≥30.0（mg/L）；聯(lián)合檢測時任何一項異常即聯(lián)合檢測異常。

1.3.3分組方法見表3。將社區(qū)慢性Ⅱ型DM以國際糖尿病聯(lián)盟2005年糖尿病治療指南要點解讀[2]和作者臨床工作經(jīng)驗與臨床醫(yī)生的溝通中確定(其臨床醫(yī)生預(yù)期治療目標(biāo)自定

1.3.4研究方法對兩組研究對象均進(jìn)行全血HbA1c，血清Cys-C，尿β2-MG和尿mAlb聯(lián)合檢測，并將社區(qū)慢性Ⅱ型DM以HbA1c分三個不同濃度水平組，并以其組下的血Cys-C，尿β2-MG，尿mAlb與健康對照組進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0。計量資料數(shù)值以（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，多個均數(shù)比較采用F分析，兩樣本率比較采用χ2，相關(guān)性檢驗：正態(tài)分布資料用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組下血Cys-C，尿β2-MG和尿mAlb結(jié)果比較見表1。血清Cys-C各組之間比較，尿β2-MG各組之間比較，尿mAlb各組之間比較，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.2各組下血Cys-C，尿β2-MG和尿mAlb單項及聯(lián)合檢測結(jié)果異常率比較見表2。檢測結(jié)果顯示隨著HbA1c水平的升高各項指標(biāo)異常的檢出率升高，以觀察組C組升高最為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.162，P<0.001），三項聯(lián)合檢測指標(biāo)異常率顯著高于單項檢測，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 7.623，P<0.001）。

表1　各組下血Cy s-C，尿β2-MG和尿mA l b結(jié)果比較（±s）

表1　各組下血Cy s-C，尿β2-MG和尿mA l b結(jié)果比較（±s）

檢測項目　　對照組（n=52）A組（n=56）　B組（n=63）　C組（n=44）　F　P Cys-C（mg/L）β2-MG（mg/L）U-mAlb（mg/L）0.67±0.09 0.19±0.11 17.76±6.78 0.85±0.15 0.26±0.21 31.53±18.69觀察組1.48±0.64 1.18±0.62 72.17±30.92 2.14±0.95 1.31±1.08 152.55±103.44 27.10 13.62 38.11 0.000 0.000 0.000

表2　各組下血Cy s-C，尿β2-MG和尿mA l b單項及聯(lián)合檢測結(jié)果異常率比較[n（%）]

3　討論

血清胱抑素C（Cys-C），又名γ-球蛋白，是一種分子量為13.3KDa的含120個氨基酸殘基一種分泌蛋白質(zhì)，等電點為9.3，所有的有核細(xì)胞均可產(chǎn)生，生成速度穩(wěn)定，不受炎癥反應(yīng)、膽紅素、溶血及三酰甘油的影響，且與性別、年齡、肌肉量無關(guān)。它主要分布于細(xì)胞外液，如精液、腦脊液、血液、尿液、胸水、唾液等。由于Cys-C能被腎小球自由濾過，然后在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解代謝，不被腎小管重吸收和分泌，使腎臟成為清除循環(huán)中Cys-C的唯一場所。且Cys-C生成速度和血濃度穩(wěn)定，不受其他病理變化影響，血清Cys-C水平主要由GFR決定，所以，Cys-C是反應(yīng)早期GFR變化的一個理想、可靠的內(nèi)源性標(biāo)志物[3]。β2-MG是由淋巴細(xì)胞、血小板、多型核白細(xì)胞產(chǎn)生的廣泛存在于血漿、尿液、腦脊液以及唾液中的一種小分子球蛋白，分子質(zhì)量為11800。正常人β2-MG的合成率及從細(xì)胞膜上的釋放量相當(dāng)恒定，由于分子量小且不和血漿蛋白結(jié)合，可從腎小球自由濾過，99.9%在近端腎小球吸收，并在腎小球濾過功能下降時，血β2-MG水平上升，故而正常情況下β2-MG的排出是微量的，而尿液中排出β2-MG增高，則提示腎小管損害或濾過負(fù)荷增加，β2-MG含量的測定不受年齡，性別和肌肉組織多少等因素的影響，在腎臟損傷的評估中更為敏感，有較好的應(yīng)用價值[4]。尿微量清蛋白是由肝臟分泌的一種中分子蛋白質(zhì)，帶負(fù)電荷，絕大多數(shù)不能透過濾網(wǎng)膜。健康人通過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)濾入尿中的少量血漿清蛋白99%被近曲小管重吸收。故尿中幾乎不含清蛋白，當(dāng)腎小球濾過膜的通透性增加或腎小球的重吸收功能受損時，尿微量清蛋白即可明顯升高，在腎臟組織學(xué)或結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出，是反映腎臟結(jié)構(gòu)與功能受損的早期敏感指標(biāo)，故可作為早期腎臟損傷的檢測指標(biāo)[5]。

綜合本文上述文獻(xiàn)與研究數(shù)據(jù)，可見在Ⅱ型DM病人中，HbA1c濃度水平隨腎臟損傷標(biāo)志物的增高而增高，其Cys-C[6]在各組均與對照組具有統(tǒng)計學(xué)意義，均顯示腎小球損傷，而在C組呈顯著統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能為高糖毒性使蛋白質(zhì)非糖基化產(chǎn)生糖基化終產(chǎn)物增多，后者可導(dǎo)致腎小球基底膜支架結(jié)構(gòu)孔徑增厚，并使基底膜通透性降低，從而降低腎小球濾過功能而致腎功能損害[7]，其尿mAlb在A、B、C組逐漸升高現(xiàn)象予以支持，呈正相關(guān)[8，9]，提示腎小球的分子篩與電荷屏障損傷，預(yù)示對于HbA1c水平高低足以引起臨床重視，并根據(jù)其高低及時干預(yù)治療以防損傷加重。尿β2-MG在B與C組呈顯著升高，預(yù)示近區(qū)腎小管受損。提示近區(qū)腎小管的重吸收能力降低，水的排泄增多，也預(yù)示著近區(qū)腎小管隨HbA1c濃度水平增高而受損[10，11]，本研究也符合徐新蓉等學(xué)者和盧敏等學(xué)者的研究結(jié)果[11，12]，其顯示高HbA1c水平下，近區(qū)腎小管和腎小球受損加劇[13]。本文研究顯示HbA1c作為分組依據(jù)在慢性Ⅱ型DM的可適應(yīng)性，但因受HbA1c檢測方法學(xué)[14，15]與患者本身日常飲食，機體遺傳等血紅蛋白變化的影響干擾，故作者從臨床角度考慮，在臨床實踐工作中應(yīng)加強血Cys-C、尿β2-MG、尿mAlb和HbA1c的聯(lián)合檢測，增強其聯(lián)合檢測指標(biāo)對慢性Ⅱ型DM檢測指標(biāo)異常率的敏感度與特異性，以減少單項檢測的局限性，有利于社區(qū)慢性Ⅱ型DM腎臟功能損傷的判斷，值得臨床重視與推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健主編.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：733-742.

[2]楊文英.國際糖尿病聯(lián)盟2005糖尿病治療指南要點解讀[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(5)：162-165.

[3]王曄，閔亮，易麗君.血清胱抑素C在兒童腎功能損害不同時期的檢測價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2012，30（5）：444-446.

[4]林精華.β2-MG微球蛋白和胱抑素c在糖尿病腎病中的臨床意義[J].中國校醫(yī)雜志，2013，27(6)：434-435.

[5]賈艷艷，張永良.血清胱抑素C及尿微量蛋白對糖尿病腎病早期損害的診斷價值[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床2013，10（2）：161-162.

[6]傅美華.胱抑素C與糖尿病腎病的相關(guān)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)2013，6(2)：229-231.

[7]黃龍，何煜.糖尿病腎病患者的胱抑素c水平及其臨床意義[J].廣西醫(yī)學(xué)雜志，2013，35(5)：554-557.

[8]趙文輝.糖尿病腎病患者尿微量清蛋白糖化血紅蛋白和胱抑素C檢測的意義[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，6(12)：1604-1605.

[9]楊忠臣.聯(lián)合檢測血清Cys-C、糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白/肌酐在Ⅱ型糖尿病早期腎損傷診斷價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2013，31(3)：261-262.

[10]翁羽飛.血清胱抑素C與β2-MG微球蛋白在Ⅱ型糖尿病早期判斷中的意義[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2013，1(1)：150-151.

[11]徐新蓉.胱抑素C和β2-MG微球蛋白聯(lián)合HbA1c檢測在糖尿病方面的應(yīng)用[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(5)：613-615.

[12]盧敏，胡志堅，江永青，等.Ⅱ型糖尿病患者HbA1c、HCY、CysC與腎臟微血管病變的關(guān)系[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2010，28（1）：51-52.

[13]鮑桂樂.糖化血紅蛋白水平與糖尿病并發(fā)癥相關(guān)性分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2011，29（3）：313-314.

[14]宋銀丹，侯勇.糖化血紅蛋白檢測標(biāo)準(zhǔn)化的研究進(jìn)展[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2013，31（2）：108-110.

[15]彭俊華，曹晶晶，薛榮利，等.不同抗凝劑保存不同時間對糖化血紅蛋白測定的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（5）：1244-1245.

·讀者·作者·編者·

(收稿日期2015-07-20；修回日期2015-12-10)

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.023

中圖分類號：R446.11+2，R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)01-0067-03