童慶華，彭濤，丁云，鄒衛(wèi)華

·短篇論著·

不同手術(shù)方法治療老年急性化膿性膽囊炎患者臨床療效和安全性分析*

童慶華，彭濤，丁云，鄒衛(wèi)華

目的分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療老年急性化膿性膽囊炎患者的療效和安全性，為急性化膿性膽囊炎的治療提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。方法選取2010年2月～2015年6月就診于我院的老年急性化膿性膽囊炎患者67例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療者34例，行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療者33例。在Excel表格記錄患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，應(yīng)用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果1例接受腹腔鏡手術(shù)患者因腹腔粘連和術(shù)中出血難以控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，開(kāi)腹組1例術(shù)后因感染性休克死亡，66例患者獲得治愈；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、引流管拔除時(shí)間分別為（55.6±15.4）min、（65.6±23.6）m l、（7.5±2.3）d、（2.4±1.3）d，顯著優(yōu)于開(kāi)腹組的【（61.8±16.49)min、(103.9±35.6）m l、（14.3±2.9）d、（3.7±1.5）d，P＜0.05】；術(shù)后第1、3、5、7 d，腹腔鏡組疼痛評(píng)分分別為（5.9±1.3）、（4.4±1.1）、（3.1±0.8）、（1.5±0.8），顯著優(yōu)于開(kāi)腹組的【（7.5±1.8）、（6.6± 1.5）、（3.9±1.1）、（2.8±0.9），P＜0.05】；腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為18%，顯著低于開(kāi)腹組的39%（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)均是老年急性化膿性膽囊炎安全有效的治療方法，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

急性化膿性膽囊炎；老年；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；開(kāi)腹

老年急性化膿性膽囊炎屬膽道系統(tǒng)危急重癥，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可因膽囊穿孔引起腹腔彌漫性感染，導(dǎo)致患者死亡。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)作為有效的治療方法仍被普遍應(yīng)用。近年來(lái)，隨著腹腔鏡機(jī)械的不斷改進(jìn)和手術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的持續(xù)積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已在老年患者中成功應(yīng)用[1]。本研究分析比較了LC與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療老年急性化膿性膽囊炎患者的療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年2月～2015年6月就診于我院的老年急性化膿性膽囊炎患者67例，男31例，女36例；年齡60～78歲，平均年齡（68.19±5.62）歲。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組于2011年制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[2]標(biāo)準(zhǔn)診斷，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為急性化膿性膽囊炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、肺、腦、心等器官嚴(yán)重的疾病或慢性感染性疾病；②合并胰腺或十二指腸疾病、腫瘤、結(jié)核、骨折、結(jié)締組織病、先天性畸形及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)異常；③合并有神經(jīng)、精神性疾病；④有腹部手術(shù)史等可能影響本研究觀察指標(biāo)者；⑤對(duì)抗生素等過(guò)敏者。本組行LC治療者34例，行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療者33例，兩組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 治療方法在患者簽署知情同意書(shū)后，部分患者接受腹腔鏡手術(shù)，即在氣管插管、全身麻醉后，建立CO2氣腹（壓力12～15 mmHg），常規(guī)“三孔法”置入腹腔鏡。自膽囊底適度游離粘連組織，顯露Calot三角，分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管后，在靠近膽囊管端將動(dòng)脈夾閉，將其遠(yuǎn)端雙重夾閉。當(dāng)膽囊張力增高時(shí)，先行膽囊底積液穿刺引流，適度減壓，盡量減少膽囊出血或穿孔的發(fā)生。然后，在充分止血的同時(shí)，取出膽囊。對(duì)組織粘連嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清，或無(wú)法控制出血者，給予膽囊逆行切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，放置引流后關(guān)閉切口；另一部分患者接受開(kāi)腹手術(shù)，即行常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，取右肋緣下入路，采用順行與逆行結(jié)合的方式準(zhǔn)確剝離并取出膽囊，止血并沖洗腹腔，放置引流后關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗感染和對(duì)癥處理。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估腹痛程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法計(jì)算，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況開(kāi)腹組1例在術(shù)后因感染性休克死亡，在LC組，1例因腹腔粘連嚴(yán)重和術(shù)中出血難以控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，66例患者經(jīng)手術(shù)治療均獲治愈。兩組手術(shù)指標(biāo)見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基線資料（n,±s）比較

表1 兩組患者基線資料（n,±s）比較

腹腔鏡（n=34）開(kāi)腹手術(shù)（n=33）x2/t值P值年齡（歲）67.2±5.9 69.1±5.8 1.231 0.106性別男16 15 2.721 0.075女18 18體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）22.5±2.6 23.1±3.6 1.872 0.084體溫（℃）37.9±0.6 37.8±0.7 2.117 0.080白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）10.7±2.1 10.6±1.9 2.314 0.076中性粒細(xì)胞（%）79.6±8.3 80.4±9.5 2.275 0.079膽囊壁厚度（mm）3.5±3.4 3.6±3.1 1.725 0.088谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）77.3±17.6 76.7±18.9 1.625 0.092谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）69.6±19.5 68.6±15.3 1.558 0.098

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)(±s)比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)(±s)比較

例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）肛門(mén)排氣（d）住院天數(shù)（d）引流管拔除（d）腹腔鏡33 55.6±15.4 65.6±23.6 2.1±0.3 7.5±2.3 2.4±1.3開(kāi)腹組33 61.8±16.4 103.9±35.6 4.4±1.8 14.3±2.9 3.7±1.5 t值-3.574 10.667 5.985 8.746 4.337 P值-0.064 0.008 0.037 0.017 0.043

2.2 兩組疼痛情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分(±s)比較

表3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分(±s)比較

例數(shù)1 d 3 d 5 d 7 d腹腔鏡33 5.9±1.3 4.4±1.1 3.1±0.8 1.5±0.8開(kāi)腹組33 7.5±1.8 6.6±1.5 3.9±1.1 2.8±0.9 t值-6.738 5.357 5.217 4.257 P值-0.034 0.037 0.041 0.042

2.3 兩組并發(fā)癥情況見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

本研究開(kāi)腹組患者膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率為40.625%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的15.37%[3～5]，可能與患者病情、樣本量、術(shù)者手術(shù)水平等不同有關(guān)。

本研究腹腔鏡治療的34例患者除1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治愈外，均獲得痊愈，與張金生等[6]的結(jié)果一致，說(shuō)明LC是老年急性化膿性膽囊炎有效的治療手段。本研究?jī)山M患者手術(shù)時(shí)間接近，與譚康輝等[7]結(jié)果相符。唐海生等[8]報(bào)道腹腔鏡組患者平均手術(shù)時(shí)間為（41.6±5.5）min，短于開(kāi)腹組的（78.5±3.8）min（P＜0.05）。本研究腹腔鏡手術(shù)患者的切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間和引流管拔除時(shí)間早、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后腹痛輕，與Wani[9]研究相符。萬(wàn)先永等[10]研究發(fā)現(xiàn)，行LC治療患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（38.8±9.9）min、（15.5±3.1）ml、（16.8±5.3）h、（4.5±1.0）d。

本研究腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組（P＜0.05）。季一軍等[11]報(bào)道，行LC和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.96%和17.65%。黃建偉等[12]報(bào)道腹腔鏡組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率達(dá)到23.08%，膽管損傷和膽漏發(fā)生率分別為15.38%和16.67%，且腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率高于開(kāi)腹組。Ozkarde et al[12]指出，老年急性壞疽性膽囊炎于發(fā)病72 h內(nèi)行膽囊切除術(shù)更趨合理，而有學(xué)者認(rèn)為[13]，膽囊穿刺引流、腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)亦是老年急性化膿性膽囊炎的治療選擇，有待于進(jìn)一步探討。

[1]Peker Y，Durak E，Yilmaz Y，et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and older:an analysis of 111 patients. Surg Laparos Endosc Percut Tech，2014，24（2）:173-176.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）.中華消化外科雜志，2011，10（1）:9-13.

[3]Whynes D K.Does the correspondence between EQ-5D health state description and VAS score vary by medical condition. Heal Qual Life Outc，2013，11（1）:1-6.

[4]Ambe P C，Weber S A，Christ H，et al.Primary cholecystectomy is feasible in elderly patients with acute cholecystitis.Aging Clin Exp Res，2015，27（6）:921-926.

[5]Teixeira J P，Ribeiro C，Pinto A，et al.Surgical management of acute cholecystitis（experience of 249 cases）. Hepatogastroen terology，2011，58（106）:281-284.

[6]張金生，任俊華，李寶，等.腹腔鏡膽囊切除治療急性化膿性膽囊炎100例分析.肝膽外科雜志，2013，21（2）:111-113.

[7]譚康輝，李佩娜.LC治療急性化膿性膽囊炎230例手術(shù)的臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（2）:155-156.

[8]唐海生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性化膿性膽囊炎中的應(yīng)用及效果分析.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（4）:105-107.

[9]Wani MM.Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.Systematic review and meta-analysis.Rev Cidob Daf Int，2015，18（27）:196-204.

[10]萬(wàn)先永.用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的療效研究.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，12（6）:247-248，249.

[11]季一軍.使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的效果觀察.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（8）:294-295.

[12]Ozkarde AB，TokaM，Dum lu EG，et al.Early versus delayed la paroscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a prospective，randomized study.Int Surg，2014，99（1）:56-61.

[13]彭玲，李珂，張妙賢，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)治療老年急性化膿性膽囊炎.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，23（6）: 506-507.

（收稿：2016-06-13）

（本文編輯：陳宗炳）

Efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients with acute suppurative cholecystitis

Tong Qinghua，Peng Tao，Ding Yun，et al.
Department of General Surgery，F(xiàn)irst People's Hospital，Jiangxia District，Wuhan 430020，Hubei Province

Acute suppurative cholecystitis；Elderly；Laparoscopic cholecystectomy；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.030

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：2012KFC143）

430020湖北省武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院普外科

童慶華，男，49歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。從事普外科臨床工作。E-mail:tttppp659@163.com