程光榮，郭麗萍

·原發(fā)性肝癌·

肝癌患者接受肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后護(hù)理康復(fù)效果分析

程光榮，郭麗萍

目的探討肝癌介入術(shù)后護(hù)理康復(fù)的效果，對提高患者生活質(zhì)量的影響，以為肝癌患者術(shù)后康復(fù)提供指導(dǎo)。方法對50例中晚期肝癌患者進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注雷替曲塞化療，術(shù)后給予優(yōu)質(zhì)全面護(hù)理，包括心理護(hù)理、發(fā)熱的護(hù)理、胃部護(hù)理、穿刺處局部護(hù)理、腹痛的護(hù)理及飲食護(hù)理等。常規(guī)對治療前及治療后4周的肝功能指標(biāo)和血清AFP進(jìn)行測定，對護(hù)理前后不良事件發(fā)生情況行x2檢驗(yàn)分析。結(jié)果50例PLC患者經(jīng)過TACE治療及優(yōu)質(zhì)護(hù)理4周后，血清ALT、AST、TBIL和ALB水平由治療前的（43.58±10.15）U/L、（41.25±11.34）U/L、（22.46±6.49）μmol/L和（35.32±4.12）g/L降至（38.23±7.86）U/L、（38.56±8.49）U/L、（16.84±10.16）μmol/L和（31.49±5.48）g/L，恢復(fù)良好，但前后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；血清AFP水平由治療前的（1215.46±125.14）ng/mL降至（811.27±165.28）ng/m L，顯著降低（P＜0.01）；同時(shí)，不良反應(yīng)情況得到巨大改善，發(fā)生白細(xì)胞降低和發(fā)熱者均為2例（4%），心理緊張3例（6%），出現(xiàn)疼痛6例（14%），惡心或嘔吐8例（16%）。結(jié)論肝動(dòng)脈灌注雷替曲塞化療術(shù)可有效治療肝癌，術(shù)后護(hù)理可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高術(shù)后康復(fù)效果。

肝癌；肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)；雷替曲塞；術(shù)后護(hù)理

原發(fā)性肝癌（PLC）是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤[1]。PLC因起病隱匿、進(jìn)展迅速、生存期短，嚴(yán)重危害人類健康。每年至少有50萬人罹患PLC，全球PLC發(fā)病率更是高達(dá)16.0/10萬人[2，3]。手術(shù)切除被認(rèn)為是PLC最好的治療手段。然而，由于PLC常常是多中心發(fā)病，容易出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移，使手術(shù)治療變得困難。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，介入治療作為一種被選療法已被廣泛應(yīng)用于中晚期PLC患者的治療。與傳統(tǒng)手術(shù)治療比，介入治療因其微創(chuàng)、適應(yīng)范圍廣、操作簡便和可重復(fù)治療，而被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為PLC非手術(shù)治療的首選方案[4]。肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）主要通過肝動(dòng)脈將化療藥物注入肝腫瘤血管內(nèi)，從而達(dá)到局部化療和促進(jìn)腫瘤組織壞死的效果[5]，其主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，操作簡便，療效顯著[6]，但術(shù)后常會(huì)伴隨一系列的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。為提高TACE對肝癌的療效，術(shù)后嚴(yán)密的觀察及精細(xì)的護(hù)理顯得至關(guān)重要[7]。為了分析接受TACE治療的肝癌患者護(hù)理干預(yù)的臨床效果，選取近兩年在我院收治的50例肝癌患者作為研究對象，均行經(jīng)皮穿刺肝動(dòng)脈灌注雷替曲塞治療，術(shù)后進(jìn)行整體護(hù)理，觀察了患者的康復(fù)情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院于2014年5月～2016年3月收治的50例PLC患者為研究對象，男性38例，女性22例；年齡35～76歲，平均年齡（54.3± 7.2）歲。均經(jīng)CT、核磁共振、B超檢查、血清甲胎蛋白（AFP）測定和組織病理學(xué)檢查診斷，并符合全國PLC防治協(xié)作會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2 手術(shù)方法對受試者行局部麻醉，右側(cè)腹股溝行Seldinger穿刺[9]，在X線透視下，經(jīng)超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或其分支，注入雷替曲塞。在手術(shù)結(jié)束后，將導(dǎo)管緩緩拔出，局部加壓包扎。1.3血清AFP檢測采用放射免疫法檢測血清AFP水平（正常值為0～25μg/L）。

1.4 血常規(guī)及肝功能檢測使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)；使用Beckman全自動(dòng)生化分析儀檢測肝功能指標(biāo)。

1.5 術(shù)后護(hù)理

1.5.1 術(shù)后心理護(hù)理心理輔導(dǎo)是第一位的。醫(yī)護(hù)人員在患者行介入治療術(shù)后及時(shí)對患者進(jìn)行健康教育[10]，告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱等，減輕患者的不適和緊張痛苦感。告知患者及其家屬有關(guān)注意事項(xiàng)及其重要性。按時(shí)巡視，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.5.2 觀察生命體征，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及時(shí)做好心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，1次/2 min，連續(xù)監(jiān)測6 h，將觀察結(jié)果記錄在特護(hù)單上。在生命體征平穩(wěn)后，改為常規(guī)測量。當(dāng)患者出現(xiàn)心慌氣短，血壓波動(dòng)、心律不齊等情況時(shí)，及時(shí)給予急救處理[11]。

1.5.3 穿刺部位局部出血及血腫的處理因?yàn)镻LC患者肝臟合成凝血因子功能減退，容易出血。護(hù)士嚴(yán)密觀察患者穿刺部位有無出血、滲血、感染形成及血腫或淤血等情況。同時(shí)，密切觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色、感覺皮膚溫度及觸摸足背動(dòng)脈波動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)穿刺部位出血，立即按壓，直至出血停止[12]，然后再重新加壓包扎。當(dāng)發(fā)現(xiàn)趾端蒼白，小腿疼痛加劇，皮溫下降，感覺遲鈍等，則提示有股動(dòng)脈栓塞或穿刺部位血腫或血栓形成可能[13]，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，囑患者進(jìn)行輕微足趾運(yùn)動(dòng)或給予輕輕按摩下肢，以防下肢深靜脈血栓形成。

1.5.4 胃部不適的處理化療藥常引起迷走神經(jīng)反射性興奮，并引起惡心、嘔吐。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，術(shù)后1周內(nèi)清淡飲食，多以流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主，忌辛辣油炸、生硬食物，少量多餐，并常用生理鹽水漱口。戒煙酒。嚴(yán)密觀察和記錄嘔吐次數(shù)，嘔吐物顏色、性質(zhì)、量和持續(xù)時(shí)間。患者嘔吐時(shí)，將其頭偏向一側(cè)，囑患者深呼吸，當(dāng)嘔吐嚴(yán)重時(shí)，可以給予10.0 mg阿扎司瓊加入氯化鈉注射液中靜脈滴注，或給予10.0 mg胃復(fù)安肌肉注射干預(yù)。

1.5.5 腹痛護(hù)理在肝動(dòng)脈灌注術(shù)后，一般會(huì)出現(xiàn)腹痛，3～5 d可自行緩解。當(dāng)腹痛加重，不能忍受時(shí)，在排除急腹癥后，給予鎮(zhèn)痛藥物奇曼丁口服或杜冷丁25 mg肌肉注射。

1.5.6 觀察體溫在介入治療后，腫瘤細(xì)胞會(huì)發(fā)生缺血壞死，常導(dǎo)致患者體溫升高，多在37.8～39.5℃之間。當(dāng)體溫未超過38.5℃時(shí)，囑患者多飲水；當(dāng)體溫大于38.5℃時(shí)，給予氨基比林2 m l肌肉注射，聯(lián)合物理降溫，忌用酒精擦浴。當(dāng)出汗多時(shí)，給予補(bǔ)液，及時(shí)更換衣被，保持皮膚干燥，防止虛脫[14]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療前后肝功能指標(biāo)和AFP變化PLC患者在TACE治療前和治療后4周檢測，與治療前比，血清ALT、AST、TBIL和ALB都有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療4周后血清AFP水平顯著降低（P＜0.01，表1）。

表1 50例PLC患者肝功能指標(biāo)和AFP（±s）變化的比較

表1 50例PLC患者肝功能指標(biāo)和AFP（±s）變化的比較

與治療前比，①P＜0.01

ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）ALB（g/L）AFP（ng/mL）治療前43.58±10.15 41.25±11.34 22.46±6.49 35.32±4.12 1215.46±125.14治療后38.23±7.86 38.56±8.49 16.84±10.16 31.49±5.48 811.27±165.28①

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況根據(jù)化療藥物毒性反應(yīng)分級[15]，所有PLC患者在TACE術(shù)后經(jīng)過4周優(yōu)質(zhì)護(hù)理，不良反應(yīng)情況得到巨大改善，白細(xì)胞降低和發(fā)熱、心理緊張、出現(xiàn)疼痛、惡心或嘔吐發(fā)生情況見表2。同時(shí)行CT或B超追蹤復(fù)查，見腫瘤部位碘油沉積良好，腫瘤較前有所縮小，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 TACE術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（%）變化

3 討論

PLC致死率較高，一般未經(jīng)治療的晚期PLC患者的生存期只有1～4個(gè)月。而且，在已行腫瘤切除的PLC患者，5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率也高達(dá)60%～80%。駱抗先[16]研究表明，有70%PLC患者不能通過手術(shù)進(jìn)行治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入治療已成為不能手術(shù)治療的PLC患者的首選治療方法[17]，因?yàn)榻槿胫委熆纱蟠筇岣咚幬镌谀[瘤組織內(nèi)的濃度，直接殺傷癌細(xì)胞，從而降低化療藥物的毒副作用。但介入化療術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，因此，做好介入術(shù)后的護(hù)理工作非常重要。

TACE是最常用的治療PLC患者的介入治療方法，而且需要應(yīng)用多種化療藥物。雷替曲塞是一種喹唑啉葉酸鹽類似物，它是特異性的胸苷酸合成酶抑制劑。研究表明[18-20]，雷替曲塞在人體內(nèi)作用時(shí)間持久，對二氫葉酸還原酶沒有抑制作用，而對腫瘤細(xì)胞的增殖具有強(qiáng)大的抑制作用。此外，它還具有超強(qiáng)的抗腫瘤活性，同時(shí)能在細(xì)胞內(nèi)長時(shí)間的潴留，以便發(fā)揮抗腫瘤的作用[21]。更重要的是雷替曲塞療效好，毒副作用較輕，并且引起的副反應(yīng)是可耐受或可以控制的，不會(huì)引發(fā)心臟毒性。因此，本研究采用雷替曲塞作為肝動(dòng)脈介入術(shù)中的化療藥物[22]。

覃雅麗[23]通過對肝癌患者進(jìn)行介入治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，發(fā)現(xiàn)這種優(yōu)質(zhì)護(hù)理相比普通護(hù)理，更能有效改善TACE術(shù)后患者的生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。楊文利[24]對86例肝癌患者TACE術(shù)后進(jìn)行普通護(hù)理與全面護(hù)理，對比發(fā)現(xiàn)全面護(hù)理能顯著降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，惡心嘔吐、疼痛狀況明顯減輕。本研究通過對50例PLC患者行TACE術(shù)，術(shù)后進(jìn)行精心護(hù)理，密切觀察各種病情，及時(shí)應(yīng)對，嚴(yán)重時(shí)告知醫(yī)生處理。術(shù)后護(hù)理主要包括對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助患者重拾信心，這對于患者康復(fù)至關(guān)重要；同時(shí)，觀察患者是否出現(xiàn)副反應(yīng)，譬如說惡心、嘔吐等癥狀，并及時(shí)給予建議和指導(dǎo)；患者穿刺部位局部出血及血腫也是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素。根據(jù)出血情況的不同，給予不同的處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。患者的體溫變化情況也是我們關(guān)注的重點(diǎn)，一般術(shù)后容易引發(fā)感染，發(fā)熱反而會(huì)加劇病情的發(fā)展。因此，一天做好三次體溫測量是很有必要的。在我們的護(hù)理下，患者食欲得到改善，體溫恢復(fù)正常，腹痛、出血情況較少發(fā)生。與治療前相比，TACE術(shù)后護(hù)理4周時(shí)患者肝功能指標(biāo)都有所降低，恢復(fù)正常水平，而AFP顯著降低，與有關(guān)研究結(jié)果類似[25]，證實(shí)患者術(shù)后康復(fù)效果良好。

因此，肝動(dòng)脈灌注雷替曲塞化療術(shù)可有效治療肝癌患者，而術(shù)后精心護(hù)理可降低不良事件的發(fā)生率，從而大大提高術(shù)后患者的康復(fù)效果。

[1]陳茂振，錢亭，尹化斌.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在肝癌介入療效評估中的研究進(jìn)展.中華肝膽外科雜志，2013，19（10）：793-795.

[2]El-Serag HB.Hepatocellular carcinoma.N Engl JMed，2011，365：1118-1127.

[3]陳娟，力利，宋緒梅．32例原發(fā)性肝癌患者圍介入手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（11）：61-62．

[4]李聰芳.肝癌介入手術(shù)治療的配合及護(hù)理.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（3）：272-274.

[5]劉穎，楊萬菊，王修，等.三氧化二砷聯(lián)合介入治療原發(fā)性肝癌預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的觀察及護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2014，36（12）：8137-8138.

[6]陳娟，力利，宋緒梅．32例原發(fā)性肝癌患者圍介入手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（11）：61-62．

[7]李莉，馬玉容.無痛射頻消融術(shù)治療肝癌61例護(hù)理體會(huì)．山東醫(yī)藥，2004，35（1）：35．

[8]周會(huì)蘭，蔣曉蓮．分散注意力控制疼痛的研究進(jìn)展.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21（14）：12-15．

[9]曾泳英.經(jīng)皮穿刺進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療32例肝癌護(hù)理體會(huì).臨床護(hù)理，2016，2，115-116．

[10]賀國輝，龍文平．85例肝癌介入治療患者的心理需求分析及護(hù)理干預(yù)．當(dāng)代護(hù)士（綜合版），2008，9：37-38．

[11]劉玉蘭，姜淑梅，王玉敏.肝癌介入治療護(hù)理體會(huì).吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：672.

[12]黃愛梅.肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥的治療和護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理研究，2006，20（12B）：3211-3213.

[13]Mikelsaar AV，Sunter A，Mikelsaar R，et al．Epitope of titin a-band-specific monoclonal antibody tit1 5 h1.1 is highly conserved in several fn3 domains of the titin molecule centriole staining in human，mouse and zebrafish cells．Cell Div，2012，7（1）：21．

[14]Luo JJ，Yan ZP，Liu QX，et al．Endovascular placement of iodine-125 seed strand and stent combined with chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in main portal vein.J Vasc Interv Radiol，2011，22（4）：479-489.

[15]Cheng AL，Kang YK，Chen Z，et al.Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with adva nced hepatocellular carcinoma：a phase III randomised，double-blind，placebo-controlled trial.Lancet Oncol，2009，10（1）：25-34.

[16]駱抗先．乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：450．

[17]蔡永娥，喬建錦，孫曉茹．我國原發(fā)性肝癌研究進(jìn)展．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（1）：141-143．

[18]夏景林.肝癌微創(chuàng)治療的并發(fā)癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（7）：591-593．

[19]Paisarn VC，Pisit TK，Apiradee TB，et al．Association between serum hepatocyte growth factor and survival in untreated hepatocellular carcinoma．JGastroenterol，2015，21（13）：70-71．

[20]Liu Y，Wang YR，Dingi G H，et al．Influence of surgical resection of hepatocellular carcinoma（PLC）for hematogenous dissemination of PLC cells and its effect on recurrence and metastasis:3 years prospective study.Neoplasma，2015，21（13）：70-71.

[21]葉勝龍．肝癌的非手術(shù)局部治療．中華肝臟病雜志，2006，22（2）：156-157．

[22]Choi H．Responese evaluation of gastrointestinal stromal tumors．Oncol Ogist，2008，13（l 2）：4-7．

[23]覃雅麗.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對肝癌患者介入手術(shù)治療效果的影響．華夏醫(yī)學(xué)，2015，28（6）：113-115．

[24]楊文利.對接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)進(jìn)行治療的肝癌患者實(shí)施全面護(hù)理干預(yù)的效果分析.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（19）：90-91．

[25]袁和玲.肝動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌的臨床護(hù)理.醫(yī)藥護(hù)理，2013（9）：139-140．

（收稿：2016-07-12）

（本文編輯：陳從新）

Rehabilitation of patients with prim ary liver cancer after transhepatic arterial chemoem bolization

Cheng Guangrong，Guo Liping.
Department of Radiology，General Hospital of PLA，Beijing 100853

Objective We explored the effect of nursing care and its impact on rehabilitation in patients with primary liver cancer（PLC）after transhepatic arterial chemoembolization（TACE）in order to provide guidance for improving the life quality of patients.Methods 50 patients with moderate and advanced PLC underwent TACE with hepatic artery perfusion of raltitrexed，and we carried out holistic nursing，including psychological，febrile，dietary，abdominal and local nursing post-operatively for them.We also measured blood liver function indexes and alpha-fetoprotein（AFP）before and after the treatment.Resu lts Four weeks after TACE，serum alanine transam inase，aspartic transaminae，total bilirubin and album in levels decreased from（43.58±10.15）U/ L，（41.25±11.34）U/L，（22.46±6.49）μmol/L and（35.32±4.12）g/L at admission to（38.23±7.86）U/L，（38.56±8.49）U/L，（16.84±10.16）μmol/L and（31.49±5.48）g/L，post-operatively，all no significant difference（P>0.05）；serum AFP decreased from（1215.46±125.14）ng/mL to（811.27±165.28）ng/m L（P＜0.01）；The white blood cell counts decreased in two（4%），fever in two（4%），psychological stress in three（6%），local pain in six（14%），and nausea/vomiting in eight（16%），suggesting the improvement by nursing care in this setting.Conclusions TACE with raltitrexed in treatment of patients with PLC is effective，and the postoperative nursing care might reduce the occurrence of complications，which greatly improve the postoperative rehabilitation of patients.

Hepatoma；Transhepatic arterial chemoembolization；Holistic nursing；Rehabilitation

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.015

100853北京市解放軍總醫(yī)院放射科導(dǎo)管室(程光榮)；介入放射科（郭麗萍）

程光榮，女，大學(xué)本科，護(hù)師。主要從事肝癌介入治療研究。E-mail:chengguangrongtg@163.com