呂永祥，鄭偉

·原發(fā)性肝癌·

腹腔鏡肝切除聯(lián)合微波消融治療肝細(xì)胞癌患者療效及安全性評價

呂永祥，鄭偉

目的探討微波消融聯(lián)合腹腔鏡肝切除治療肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者的臨床療效及安全性。方法收集2009年3月至2015年3月于我院進行治療的肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者70例，對觀察組38例患者行微波消融聯(lián)合腹腔鏡肝切除治療，對照組32例患者接受腹腔鏡肝切除治療。對兩組患者圍手術(shù)期情況、手術(shù)前后肝功能指標(biāo)、完全切除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥等進行觀察和比較。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間為（162.3±32.4）min，明顯長于對照組【（131.0±27.9）min，P＜0.05】，觀察組術(shù)中出血量、腹腔引流管拔管時間和術(shù)后住院時間分別為【（132.5±25.6）mL、（5.2±1.3）d和7.3±1.8）d】，均明顯少于或短于對照組【（368.4±67.1）mL、（7.0±1.6）d和（10.4±2.0）d，P＜0.05】；觀察組術(shù)后7 d總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別為【（19.7±5.2）μmol/L和（86.7±31.4）IU/L】，顯著低于對照組【（24.1±5.8）μmol/L和（132.6±27.5）IU/L，P＜0.05】，觀察組術(shù)后7 d白蛋白為（43.3± 10.8）g/L，顯著高于對照組【（32.4±10.1）g/L，P＜0.05】，而兩組凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）分別為【（1.2± 0.1）和（1.1±0.2），P＞0.05】；觀察組腫瘤完全切除率為94.7%，顯著高于對照組的78.1%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后12個月腫瘤復(fù)發(fā)率為7.9%，顯著低于對照組的28.1%（P＜0.05）。結(jié)論微波消融聯(lián)合腹腔鏡肝切除治療肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者療效顯著，安全性高，對于肝功能損傷較小。

肝細(xì)胞癌；肝硬化；微波消融；腹腔鏡肝切除；療效

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率，其中約85%患者合并有肝硬化[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除也逐漸應(yīng)用于肝癌患者的治療。然而，術(shù)中出血也是臨床工作中不容忽視的問題[2]。對于肝癌合并肝硬化患者來說，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)改變及肝功能損傷程度往往較嚴(yán)重，肝臟代償功能較差，可能為腹腔鏡的使用帶來更大的風(fēng)險[3]。如何有效地減少腹腔鏡肝切除術(shù)中出血，對于肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者的生存狀況改善具有十分重要的意義[4]。目前，微波消融被用于肝臟腫瘤患者的治療，并取得了一定的效果，但關(guān)于其與腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合使用的報道還較為少見[5，6]。本研究采用腹腔鏡肝切除術(shù)與微波消融聯(lián)合治療肝癌患者，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年3月至2015年3月我院診治的肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者70例，男45例，女25例；年齡32～71歲，平均年齡（45.9±6.8）歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為肝細(xì)胞癌，且符合肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。肝功能Child-Pugh A級或B級。排除合并門脈癌栓或梗阻性黃疸和合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。腫瘤直徑1.2～4.1cm，平均直徑（2.8±1.1）cm。

1.2 治療方法將患者分成兩組。對于對照組患者，按照肝癌根治性切除術(shù)原則和步驟進行腹腔鏡肝切除術(shù)；在觀察組患者，首先使用ECO-100C型液晶智能微波消融治療儀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司）進行治療，具體操作如下：行氣管插管和全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭高腳低約30°。使用氣腹針刺入腹腔，建立氣腹，插入腹腔鏡對肝臟形態(tài)及腹腔內(nèi)其他臟器進行探查。使用超聲探頭檢查明確病灶位置、大小、邊界以及與周圍血管的解剖關(guān)系。使用電凝鉤在肝臟表面標(biāo)記切割線，將微波針刺入腫瘤組織，使其位于腫瘤中央部位。微波功率設(shè)置為60 W，單次穿刺治療時間設(shè)置為6 min。在治療結(jié)束后，緩慢退出微波針，于腫瘤邊緣前后左右接近肝包膜位置再次啟動微波電源，固化4～5 min，以防止出血。在微波消融術(shù)后，自腫瘤邊緣標(biāo)記切割線，行腹腔鏡下肝切除術(shù)。切除完畢，使用雙極電凝止血，常規(guī)放置引流管，將切除的腫瘤組織裝入標(biāo)本袋中、取出。

1.3 檢測與檢查使用全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)（邁瑞全自動生化分析儀BS-800及配套試劑）；常規(guī)檢測凝血功能指標(biāo)；采用GEprospeed AI CT掃描儀行腹部掃描。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；對于完全切除率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥等計數(shù)資料以（%）表示，采用卡方檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，即P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較對兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)進行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量、腹腔引流管拔除時間和術(shù)后住院時間均明顯少于或短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）腹腔引流管拔除時間（d）術(shù)后住院時間（d）觀察組38 162.3±32.4①132.5±25.6①5.2±1.3①7.3±1.8①對照組32 131.0±27.9 368.4±67.1 7.0±1.6 10.4±2.0

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較對兩組患者手術(shù)前后肝功能進行比較，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均顯著低于對照組，白蛋白（ALB）顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）無顯著相差（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組患者完全切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較對兩組患者完全切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率進行比較，結(jié)果顯示，觀察組腫瘤完全切除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月和6個月兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后12個月觀察組腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者未出現(xiàn)腹腔出血、膽瘺等并發(fā)癥，對照組患者有1例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)積極對癥治療后恢復(fù)。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

表3 兩組腫瘤完全切除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率（%）比較

3 討論

肝硬化與肝細(xì)胞癌發(fā)生具有十分密切的關(guān)系，肝硬化患者肝細(xì)胞癌的發(fā)生率為7%，而我國80%以上的肝癌患者合并有不同程度的病毒性肝炎肝硬化。因此，對于臨床工作者而言，肝硬化是肝癌治療中不可忽視的因素，也是影響肝細(xì)胞癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、生存率及生存質(zhì)量的重要因素之一。肝硬化是慢性肝臟疾病長期損傷肝臟所導(dǎo)致的漸進發(fā)展的病理過程，在不同的患者具有較大的疾病差異。肝硬化是影響肝細(xì)胞癌手術(shù)切除和預(yù)后的重要因素，伴有肝硬化的肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)后總體療效顯著低于無肝硬化背景的肝細(xì)胞癌患者。因此，在外科治療肝癌患者時，給合并有肝硬化的患者選擇合適的治療方案具有十分重要的意義。

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯的優(yōu)勢成為諸多腫瘤患者的新選擇[8-10]。然而，腹腔鏡肝切除手術(shù)一直被視為難度較大、危險性較高的手術(shù)。究其原因，是因為肝臟具有特殊的解剖及生理特點，常可引起術(shù)中大量出血，嚴(yán)重影響治療效果及患者預(yù)后[11]。此外，肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者可能存在肝功能受損嚴(yán)重、凝血因子合成不足、肝硬化門脈高壓以及代償性肝動脈血流增加等情況，使得肝臟腫瘤部位血流遠(yuǎn)較正常肝臟豐富，對其進行腹腔鏡肝切除手術(shù)往往具有更大的難度及風(fēng)險[12，13]。如何控制術(shù)中出血，并對血管、膽管給予妥善的處理，避免二次損傷，是腹腔鏡肝切除手術(shù)的關(guān)鍵所在。

微波是一種高頻電磁波，是通過引起腫瘤組織中極性分子高速震蕩互相摩擦而產(chǎn)生高熱，使組織蛋白變性、凝固和壞死，從而發(fā)揮殺滅腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)[14，15]。微波消融具有操作簡單、創(chuàng)傷小、療效確切以及患者恢復(fù)快等優(yōu)勢。對于較小病灶的腫瘤，可直達(dá)在局部進行根治，并且可反復(fù)多次進行；對于多發(fā)病灶及復(fù)發(fā)病灶的治療也格外方便。微波消融固化帶約為1cm左右，不會對固化帶以外的肝臟組織造成損傷[16]。此外，有研究報道顯示，微波消融不僅能有效減少術(shù)中出血量，還可殺滅腫瘤切緣的腫瘤細(xì)胞，對于提高腫瘤完全切除率，減少腫瘤復(fù)發(fā)率均具有重要的意義[17-19]。

本研究在觀察組患者，首先使用微波消融術(shù)進行治療，將微波針刺入腫瘤局部迅速固化腫瘤細(xì)胞。之后再使用腹腔鏡行肝切除，一方面使得腫瘤范圍更加明確，腹腔鏡肝切除的針對性更強；另一方面，對肝臟其他部位損傷較小，避免腫瘤切除不完全或切除范圍過大等現(xiàn)象出現(xiàn)[20]。本研究結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期指標(biāo)方面，盡管觀察組患者手術(shù)時間較對照組延長，但其具有更少的術(shù)中出血量及更短的恢復(fù)速度，術(shù)后拔管時間及住院時間明顯縮短，在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在肝功能方面，觀察組各肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合手術(shù)方案對肝功能影響較小，恢復(fù)更快。在完全切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)情況方面比較，觀察組也顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，這與上文所述的微波消融作用機制有一定關(guān)系。由于對膽管損傷較輕，故觀察組患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，安全性高。

我們認(rèn)為，使用微波消融結(jié)合肝切除術(shù)進行治療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。微波消融更加適合于邊緣型腫瘤患者，或腫瘤位于肝左外葉的患者，并且需要患者具有Child-Pugh B級以上的肝功能儲備[21]。在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)注意結(jié)合B超檢查對肝內(nèi)腫瘤位置、重要管道及手術(shù)路徑進行確認(rèn)，以免對肝臟造成不必要的傷害。此外，在手術(shù)接近重要管腔結(jié)構(gòu)時，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整微波止血分離器的功率。對于較難控制的出血或切除病灶后的肝斷面均可進行二次凝固，以保障止血效果，防止術(shù)后滲血。然而，本研究尚存在研究例數(shù)過少、缺乏長期療效及生存率觀察等問題。

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（收稿：2016-07-04）

（本文編輯：陳從新）

Clinical efficacy and safety of microwave ablation combined with laparoscopic liver resection in treatm ent of patients with hepatocellular carcinoma

Lyu Yongxiang，Zheng Wei.
Department of General Surgery，F(xiàn)irst Hospital，Weinan 714000，Shaanxi Province

Ob jective To explore the clinical efficacy and safety of microwave ablation combined with laparoscopic liver resection in treatment of patients with hepatocellular carcinoma（HCC）with underlying liver cirrhosis. M ethods 70 patients with HCC and underlying liver cirrhosis were accepted in our hospital between March 2009 and March 2015.38 patients in observation group underwentmicrowave ablation combined with laparoscopic liver resection and 32 patients in control group underwent laparoscopic liver resection.The perioperative parameters，liver function indexes before and after treatment，complete resection rate，recurrence rate，and comp lications in the two groups were observed and compared.Results The operation time in observation group was（162.3±32.4）min，obviously longer than in control group[（131.0±27.9）min，P＜0.05]，and the blood loss，drainage tube removal time and hospital stays in observation group were【（132.5±25.6）mL，（5.2±1.3）d and（7.3±1.8）d】，less or shorter than in control group【（368.4± 67.1）mL，（7.0±1.6）d and（10.4±2.0）d，P＜0.05】；serum bilirubin and alanine transaminase levels 7 days after operation in observation group were【（19.7±5.2）μmol/L and（86.7±31.4）IU/L】，obviously lower than in control group【（24.1±5.8）μmol/L and（132.6±27.5）IU/L，P＜0.05】；serum albumin in the two groups were【（43.3±10.8）g/L and（32.4±10.1）g/L，P＜0.05】，while the prothrombin time international normalized ratio in the two groups were not significantly different（P＞0.05）；The complete resection rate in the observation group was 94.74%，obviously higher than 78.13%（P＜0.05）in the control group；the recurrence rate in the observation group was 7.89%，much lower than in the control group（28.13%，P＜0.05）.Conclusion Microwave ablation combined with laparoscopic liver resection has a good efficacy and safety in treatment of patientswith HCC and liver cirrhosis.

Hepatoma；Liver cirrhosis；Microwave ablation；Laparoscopic liver resection；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.013

714000陜西省渭南市第一醫(yī)院普外科（呂永祥）；陜西省人民醫(yī)院肝膽外科（鄭偉）

呂永祥，男，47歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。E-mail:lvyongxiang_6911@medpap360.net