崔小紅，政峰，肖長春，岳增輝

(上海電力醫(yī)院普外科，上?！?00050)

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多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效觀察

崔小紅，政峰，肖長春，岳增輝

(上海電力醫(yī)院普外科，上海200050)

目的：評(píng)估多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法：回顧性分析2012年1月至2015年10月在我院行腹腔鏡下肝部分切除、膽道鏡取石和鈥激光碎石聯(lián)合治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者78例的臨床資料，包括患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率和并發(fā)癥的情況。術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的恢復(fù)情況，有無并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。結(jié)果：患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和住院時(shí)間分別為(181.6±56.6)min、(137.6±82.2)mL、(151.3±66.6)mL和(16.6±3.1)d，所有患者術(shù)中，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪顯示，僅3例(3.8%)患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，其他患者恢復(fù)良好。結(jié)論：多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全，有效，具有取石率高，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)技術(shù)；肝部分切除；膽道鏡；鈥激光；肝內(nèi)膽管結(jié)石

近年來，鈥激光碎石技術(shù)為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療提供了新方法[1]。膽道鏡鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，激光經(jīng)纖維膽道鏡可在直視下進(jìn)行碎石，將大的或嵌頓的結(jié)石碎裂變小，然后，在膽道鏡直視下可將碎石取出。這種治療方法對(duì)膽道損傷較小、取石率高，而且安全，并發(fā)癥少。既往研究顯示[2]，鈥激光碎石術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后切口感染、住院時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于膽總管切開取石術(shù)。黃志強(qiáng)院士指出肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是早期取凈結(jié)石，去除病灶，矯正膽道狹窄，解除膽汁游積，回復(fù)膽道正常生理功能，治愈疾病[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和在臨床上的應(yīng)用，多種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石帶來了新的曙光。我院對(duì)2012年1月至2015年10月收治的78例肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者實(shí)施腹腔鏡下肝部分切除，膽道鏡取石和鈥激光碎石的聯(lián)合治療方法，并取得了很好的臨床療效，為指導(dǎo)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療提供了理論基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，而且經(jīng)腹部彩超、CT 及MRCP確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；結(jié)石位于多個(gè)肝段或肝葉內(nèi)；部分含有結(jié)石的肝內(nèi)膽管明顯狹窄；肝功能Child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；有手術(shù)適應(yīng)征。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child分級(jí)為C級(jí)；合并有嚴(yán)重心、肺、肝和腎疾病患者；合并其他嚴(yán)重疾病患者；有精神疾病、認(rèn)知功能障礙的患者；其他手術(shù)禁忌征。

1.2一般資料

本研究共納入2012 年1月至2015年10月期間肝內(nèi)膽管結(jié)石患者78例，其中男41例，女37例，平均年齡(45.9±6.1)歲。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛，病程6個(gè)月～5年。肝功能Child A級(jí)47例，Child B級(jí)31例。既往因肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽總管切開取石手術(shù)史者19例，既往有膽囊切除史者12例。手術(shù)前均行常規(guī)彩超、CT、MRCP或ERCP檢查明確結(jié)石的分布、直徑、類型和膽管狹窄情況。膽管結(jié)石分布情況：左肝內(nèi)膽管結(jié)石50例，右肝前葉膽管12例，右肝后葉膽管16例；II級(jí)膽管結(jié)石21例，III級(jí)膽管結(jié)石15例，IV級(jí)膽管結(jié)石12例，II、III級(jí)膽管均有結(jié)石為30例；61例合并有肝外膽管結(jié)石。結(jié)石直徑：3.5～15.5 mm。結(jié)石類型：游離型26例、嵌頓型31例、鑄狀結(jié)石21例。狹窄分布情況：部分肝內(nèi)膽管存在不同程度的狹窄。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，所有患者受試前均簽署知情同意書。

1.3方法

對(duì)于營養(yǎng)不良和肝功能受損患者，術(shù)前積極給予營養(yǎng)支持治療和護(hù)肝保肝治療。等到患者全身營養(yǎng)狀況改善，肝功能恢復(fù)正?；蚪咏r(shí)方可手術(shù)。所有患者在全麻下進(jìn)行手術(shù)，除既往有膽囊切除史者，所有患者均先于腹腔鏡下切除膽囊，再在膽總管前壁作長度1.5 cm 左右的切口，用取石鉗取出結(jié)石后，置入纖維膽道鏡(Olympus CHF-T20，日本)逐級(jí)探查肝內(nèi)膽管，以明確肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、大小、數(shù)量或肝內(nèi)膽管解剖變異(分支走向異常、開口狹窄等)情況。較易取出的結(jié)石取石鉗和(或)取石網(wǎng)籃取石，取出肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石，術(shù)中沖洗。當(dāng)肝內(nèi)Ⅱ、Ⅲ級(jí)膽管結(jié)石較大、較長、填滿膽管或結(jié)石緊密嵌頓時(shí)，采用鈥激光碎石。在膽道鏡下定位結(jié)石后，經(jīng)膽道鏡置入鈥激光光導(dǎo)纖維(直徑200 μm)粉碎結(jié)石。鈥激光治療機(jī)(DHL-1-30，無錫大華公司)的輸出功率10 W，脈沖率10 P/s，脈沖能量1.5 J/P。術(shù)中采用高壓泵沖洗系統(tǒng)將粉碎結(jié)石沖出膽總管，放入收集袋。碎石過程要不斷沖洗，以保證視野清晰。待結(jié)石取凈后，充分沖洗肝內(nèi)外膽管。對(duì)存在明顯肝內(nèi)膽管狹窄的肝葉(段)行切除術(shù)。最后，放置 T 管和腹腔引流管后關(guān)閉腹腔。

術(shù)后常規(guī)行抗感染治療，常規(guī)B超復(fù)查及經(jīng)T管膽道造影檢查，并密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。

1.4觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；術(shù)后通過腹部B超和經(jīng)T管膽道造影確定結(jié)石殘留率；記患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、膽道感染、膽漏、肝功能異常并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5隨訪

術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月門診隨訪，記錄患者的恢復(fù)情況，復(fù)查B超了解患者有無結(jié)石殘余，結(jié)石復(fù)發(fā)，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1患者的手術(shù)情況

本組患者中，行左肝外葉切除39例，左半肝切除11例，右肝前葉切除12例，右肝后葉切除16例。鈥激光碎石時(shí)間3～6 min，碎石次數(shù)2～6次，碎石總數(shù)226枚。術(shù)中無膽管損傷、肝內(nèi)膽管出血。

2.2患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量及住院時(shí)間

患者的平均手術(shù)時(shí)間為(181.6±56.6)min，術(shù)中平均出血量為(137.6±82.2)mL，術(shù)中平均輸血量為(151.3±66.6)mL，平均住院時(shí)間為(16.6±3.1)d。

2.3術(shù)后的結(jié)石殘留率

術(shù)后和術(shù)后2個(gè)月拔T管前行行常規(guī)B超檢查和經(jīng)T管膽道造影，均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石。

2.4術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

本組患者術(shù)后均無膽漏、膽道出血、膽道感染發(fā)生。6例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0～38.6 ℃，對(duì)癥處理后均降至正常。1例患者出現(xiàn)肝功能異常，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.5隨訪

術(shù)后6個(gè)月隨訪率100%，所有患者恢復(fù)良好，右上腹疼痛消失，復(fù)查B超均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余，肝功能均正常，未出現(xiàn)膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。

術(shù)后12個(gè)月隨訪率96.1%，5例(6.4%)患者出現(xiàn)膽管炎，均為偶爾發(fā)作，利膽藥物或抗炎治療后均好轉(zhuǎn)。3例(3.8%)患者出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)排石治療后好轉(zhuǎn)。其余患者均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)，膽管炎等情況發(fā)生，肝功能正常。

3　討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病情復(fù)雜，病程長。手術(shù)方法繁多。傳統(tǒng)手術(shù)的治愈率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)約50% 的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)治療[4]。肝切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效方法，但因?yàn)榇蟛糠?42%～96 %)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并有肝內(nèi)膽管狹窄[5]。術(shù)后肝內(nèi)膽管狹窄再發(fā)是手術(shù)效果不佳的主要影響因素。因此，術(shù)前和術(shù)中除了對(duì)結(jié)石進(jìn)行精準(zhǔn)定位，還應(yīng)對(duì)明確肝內(nèi)膽管狹窄的范圍，以完整切除狹窄的膽管及其引流區(qū)域。雖然纖維膽道鏡探查取石在一定程度上解決了該問題，但部分位于肝內(nèi)膽管的結(jié)石較大，發(fā)生嵌頓時(shí)難以取出，需要碎石治療。目前，針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的碎石方法很多，包括超聲碎石、液電碎石和離子碎石等，但其碎石效率低、時(shí)間長、并發(fā)癥多[6-7]。鈥激光是一種新型激光，碎石效果顯著，已廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石、膽道結(jié)石的碎石治療中。

既往研究顯示手術(shù)時(shí)間是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，本組研究中，我們對(duì)患者采用腹腔鏡下手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，而且術(shù)中通過纖維膽道鏡對(duì)結(jié)石的大小、數(shù)量、部位以及肝內(nèi)膽管狹窄的范圍進(jìn)行了準(zhǔn)確定位。對(duì)于小的，易于取出的結(jié)石采用取石鉗或取石網(wǎng)取出，對(duì)于大的，嵌頓的，難以取出的結(jié)石經(jīng)鈥激光碎石后再?zèng)_出。這樣可以盡可能將肝內(nèi)膽管結(jié)石清除干凈。本研究結(jié)果顯示術(shù)后行常規(guī)B超檢查和經(jīng)T管膽道造影，均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石。說明所有患者均獲得一次性膽道結(jié)石清除。鈥激光碎石用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療具有以下優(yōu)點(diǎn)[9-11]：(1)鈥激光穿透性強(qiáng)、穿透深度淺，對(duì)周圍組織損傷小，安全性高；(2)鈥激光碎石可在膽道鏡下直視操作，碎石效果好，取凈率高，可避免再次手術(shù)；(3)鈥激光具有止血效果，在取石過程中如發(fā)生出血，可及時(shí)止血。在鈥激光和膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用取石過程中，術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估結(jié)石的硬度和性狀，調(diào)整好鈥激光的能量、脈沖率等參數(shù)，以提高碎石效果。鈥激光碎石時(shí)，應(yīng)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心，避免碎石過程中損傷膽道鏡。

如狹窄的膽管局限于一個(gè)肝段或肝葉內(nèi)，為了減少術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)，可行肝部分切除術(shù)。對(duì)于單純左肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，可通過左肝外葉、左半肝切除徹底清除結(jié)石、切除狹窄膽管，可以從本質(zhì)上消除了復(fù)發(fā)和殘留，達(dá)到良好的治療效果[12]。但如結(jié)石局限于右肝前、后葉(段)，應(yīng)根據(jù)結(jié)石部位采取相應(yīng)的切除手術(shù)。本研究中，對(duì)伴有肝內(nèi)膽管明顯狹窄的患者，采取肝葉(段)切除術(shù)，其中，行左肝外葉切除39例，左半肝切除11例，右肝前葉切除12例，右肝后葉切除16例。術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，僅3例患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.8%。另外，本研究中的所有患者術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。本研究結(jié)果說明腹腔鏡下根據(jù)結(jié)石和狹窄膽管的分布范圍和分布特點(diǎn)采取合適的手術(shù)方式，既可有效去除結(jié)石，又能避免切除過多肝臟而增加發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。

目前，進(jìn)一步減少肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘留率和術(shù)后復(fù)發(fā)率是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重點(diǎn)。隨著肝臟外科手術(shù)水平的提高，以及手術(shù)器械和設(shè)備的不斷改進(jìn)，結(jié)合各種先進(jìn)的診斷技術(shù)，可以使局限的肝內(nèi)膽管結(jié)石得到根治性治療。本研究結(jié)果充分說明提高術(shù)中結(jié)石清除率和切除狹窄病變的肝內(nèi)膽管是提高肝內(nèi)膽管結(jié)石治療效果，減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。由于本研究的病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間短，因此本研究中的治療效果，結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率并不能完全反應(yīng)這種多路微創(chuàng)技術(shù)和碎石技術(shù)的聯(lián)合手術(shù)方法在其他更復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。今后研究中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，以明確腹腔鏡下肝部分切除，膽道鏡取石和鈥激光碎石的聯(lián)合治療方法的適應(yīng)征范圍。

綜上所述，腹腔鏡下肝部分切除，膽道鏡取石和鈥激光碎石的聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效，安全，取石率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。不僅可以提高肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石清除率，還可以有效降低其復(fù)發(fā)率，其臨床治療效果明顯優(yōu)于以往單一的治療方法，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(學(xué)術(shù)編輯：李敬東)

Clinical efficacy of multiple mini-invasive techniques combined with holmium laser in patients with hepatolithiasis

CUI Xiao-hong,ZHENG Feng,XIAO Chang-chun,YUE Zeng-hui

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiElectricPowerHospital,Shanghai200050，China)

Objective：To evaluate the clinical efficacy of multiple mini-invasive techniques combined with holmium laser in patients with hepatolithiasis.Methods：Clinical data of 78 patients with hepatolithiasis who underwent surgery of partial hepatectomy combined with choledochoscopic stone removal and holmium laser lithotripsy from January 2012 to October 2015 in our hospital were analyzed retrospectively,including operation duration,volume of bleeding,volume of blood infusion,hospitalization duration,calculi residual rate and incidence of complications were investigated.Follow-ups were conducted on 6 months and 12 months post-operation to record the recovery condition,complication and recurrence.Results：Operation duration,volume of bleeding,volume of blood infusion and hospitalization duration were (181.6±56.6)min,(137.6±82.2)mL,(151.3±66.6)mL and (16.6±3.1)d,No severe complications were observed during and after the operation in all patients,and the calculi residual rate in all patients was as low as 0.Follow-ups showed that all patients recovered well except 3 patients (3.8%) with recurrence of hepatolithiasis 12 months post-operation.Conclusion：Multiple mini-invasive techniques combined with choledochoscope and holmium laser is safe and effective in the treatment of patients with hepatolithiasis with improved stone removal,reduced incidence of complication and recurrence.

Mini-invasive technique;Partial hepatectomy;Choledochoscope;Holmium laser;Hepatolithiasis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.033

2016-01-05

崔小紅(1981-)，男，主治醫(yī)生。E-mail: 13482000660@163.com

時(shí)間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.066.html

1005-3697(2016)03-0403-04

R657.4

A