張婷

摘 要： 公共決策者擔(dān)任著揭示社會對市場失靈或價格機(jī)制作用甚微等領(lǐng)域資源配置的偏好和成本的任務(wù)。這樣的思考方式為研究最符合經(jīng)濟(jì)效率和社會公平目標(biāo)的醫(yī)療資源配置提供了有效原則。政府健康投入對居民健康效用的影響表現(xiàn)在兩個層面：群體健康的結(jié)果和分布以及個體不同生命階段中健康決定因素模式。健康投入的經(jīng)濟(jì)價值在于改善個體健康狀況的同時直接改善居民平均健康水平；居民健康效用的提升依賴規(guī)模適度且結(jié)構(gòu)合理的健康投入。

關(guān)鍵詞： 政府健康投入； 居民健康效用； 成本-效益分析； 收益： 成本分析

中圖分類號： F810.45 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2016.01.026

一、導(dǎo)言

健康作為人力資本的一種重要形式，越來越成為國家經(jīng)濟(jì)增長與經(jīng)濟(jì)水平差異的重要因素。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，政府在促進(jìn)國民健康領(lǐng)域的主導(dǎo)作用不斷增強(qiáng)，財政衛(wèi)生支出增長巨大。全國醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出預(yù)算從2000年的709.5億元增長到2014年的10071.11億元，[1]增長14.19倍，2014年衛(wèi)生預(yù)算支出占當(dāng)年全國一般公共預(yù)算支出的6.58%。與此同時，2014年基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從人均30元提高到35元，[2]全國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋率超過95%。[3]

經(jīng)濟(jì)學(xué)的潛在指向是經(jīng)濟(jì)福利的最大化，研究發(fā)現(xiàn)：政府健康支出對經(jīng)濟(jì)增長呈顯著的正向作用。[4]社會科學(xué)中，經(jīng)濟(jì)學(xué)研究著重于稀有資源，而健康又是需求極大的支出領(lǐng)域。因此，經(jīng)濟(jì)學(xué)方法被廣泛用于設(shè)定健康的優(yōu)先領(lǐng)域。成本-效益可對居民健康效用值相同的政府健康投入進(jìn)行排名，收益：成本分析允許在健康投入與其他公共政策之前進(jìn)行比較。

二、政府健康投入

（一）概念與研究范疇

健康投入可以理解為：因恢復(fù)和發(fā)展人群健康而消耗的資源，[5]是用于維持和保護(hù)個體和群體健康狀態(tài)、預(yù)防和治療人體疾病方面所支付的貨幣投入和時間投入的總和。投入的主體有三個：政府部門、社會群體部門（非政府）以及個人部門。[6] 對于投資者而言，健康投入是一種可以為投資者帶來預(yù)期經(jīng)濟(jì)收益的生產(chǎn)性投資，[7] 首先，需要投資者個人長期不懈的貫徹執(zhí)行。從這個意義上講，個人既是投資者又是消費(fèi)者，健康也是投資帶來的結(jié)果。其次，政府在政策、經(jīng)費(fèi)等各方面的合理規(guī)劃和投入，包括政府用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障補(bǔ)助、衛(wèi)生和醫(yī)療保險行政管理、人口與計劃生育事務(wù)性支出等各項事業(yè)的經(jīng)費(fèi)，[8]主要以財政撥款的方式實現(xiàn)。另外，還包括政府外的社會各界在社會醫(yī)療保障、商業(yè)健康保險費(fèi)、社會辦醫(yī)、社會捐助方面的投入及行政事業(yè)型收費(fèi)。全社會健康資源投入總量及內(nèi)部構(gòu)成如表1所示，其中，“廣義政府健康投入”及“私人健康投入”的劃分，借鑒了張仲芳關(guān)于“政府衛(wèi)生支出”與國際“廣義政府衛(wèi)生支出”測算口徑研究。[9] 本文中，政府健康投入不考慮政策性投入，重點關(guān)注資金投入部分，選取醫(yī)療衛(wèi)生公共財政支出作為政府健康投入的成本進(jìn)行定量分析。

（二）政府健康投入的功能性：經(jīng)濟(jì)價值

政府健康投入的功能性研究，大多數(shù)學(xué)者從其與經(jīng)濟(jì)效應(yīng)增長的角度著手。首先，最質(zhì)樸的解釋是：健康投入能夠減少疾病帶來的損失?！皢挝桓鶛z驗”和“協(xié)整模型”方法的研究發(fā)現(xiàn)：在需求函數(shù)框架下，真實人均衛(wèi)生費(fèi)用與真實GDP間存在著長期穩(wěn)定的關(guān)系。[10] 其次，通過對個體的干預(yù)，健康投入能夠改善生命指標(biāo)。人均預(yù)期壽命是反映健康狀況的重要指標(biāo)，也是本文選取的分析指標(biāo)之一。有研究表明，出生時平均期望壽命每提高10%，每年經(jīng)濟(jì)增長率至少提高0.3%-0.4%，平均期望壽命每增加一年，GDP將增加4%。[11] 有關(guān)健康投資與GDP數(shù)據(jù)的回歸分析結(jié)果均顯示：健康投資（投入）與GDP高度相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)：消除國家之間人均健康水平的差異性，能夠使得以國家為單位的對數(shù)GDP的方差（用以反映各國GDP之間的差異）減少9.9%，使位于90%分位的國家與位于10%分位的國家之間人均GDP比率從20.5降低到17.9。[12] 再次，健康投入提高人力資本存量，改善個體健康狀況的同時直接改善居民平均健康水平，[13]即健康效用值被提升，其結(jié)果是健康可能通過影響個人勞動能力來影響生產(chǎn)函數(shù)。[14] 個人健康資本存量會隨著年齡增長和個體的自然衰老而逐漸貶值，但也可以通過健康投資的增加而增加，[15]這種投資對于經(jīng)濟(jì)資源的耗費(fèi)是為了提高健康水平，提供醫(yī)療服務(wù)和健康保障。盡管健康投入由許多復(fù)雜因素相互作用組成，但衛(wèi)生尤其是醫(yī)療服務(wù)投入一直被視為最重要的健康投資指標(biāo)。[16] 要說明政府健康投入對健康效用在多大程度上產(chǎn)生影響，就需要從投入的規(guī)模、結(jié)構(gòu)衡量上述健康投入的經(jīng)濟(jì)價值。

（三）政府健康投入規(guī)模：收入水平與地區(qū)差異

政府健康投入規(guī)模反映了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的公共籌資水平以及政府部門的財政支持力度。縱觀世界各國的衛(wèi)生投入規(guī)模、籌資結(jié)構(gòu)不盡相同，具有地區(qū)差異，所帶來的衛(wèi)生籌資績效和公平性也不同。表2和圖1分別是按收入劃分的2000及2012年各國健康費(fèi)用投入結(jié)構(gòu)及趨勢圖。根據(jù)世界銀行發(fā)布的數(shù)據(jù)，按照2013年人均國民收入劃分：低收入國家≤1045美元，1045美元<中低收入國家≤4125美元，4125美元<中高收入國家<12746美元，高收入國家≥12746美元。[17] 我國政府健康投入，即廣義政府衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用占比，已由2000年的15.5%提高到2012年的30.1%，政府投入占比偏低的情況逐步改善。2013年中國人均GDP 5414美元，屬于中高收入國家。根據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)計算出，在2013年衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府、社會和個人衛(wèi)生支出分別占到30.1%、36.0%和33.9%，政府健康投入水平低于中高收入國家平均值26.1%，低于世界平均值27.5%。

通過分組考察不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家的籌資結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)這樣的趨勢：人均GDP水平與健康費(fèi)用對GDP的占比正相關(guān)；廣義政府健康投入對總費(fèi)用占比與收入水平正相關(guān)，收入水平高的國家政府投入部分較高；低收入國家醫(yī)療籌資中私人投入占比較大，高收入國家中政府投入占比較大。這種情況同樣存在于一個國家內(nèi)部省際縣域經(jīng)濟(jì)差異之中。經(jīng)驗研究的結(jié)果是：各國除了人均收入水平表現(xiàn)出極大的差異以外，人均健康水平也表現(xiàn)出巨大的差異，這個差異將通過健康效用來表達(dá)。

數(shù)據(jù)來源：World Bank， World Development Indicators 2015： Income， regional and highlight maps

圖片來源：作者自繪

三、居民健康效用

經(jīng)常用來衡量健康的一些綜合指標(biāo)如死亡率、預(yù)期壽命等，單個指標(biāo)不能反映經(jīng)濟(jì)關(guān)系，因此需要通過微觀與宏觀數(shù)據(jù)相結(jié)合的方式對健康效用進(jìn)行評估。政府健康投入的直接效應(yīng)體現(xiàn)在整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的增量和質(zhì)量的提高所引致的國民健康水平的提高，通過提高勞動力的生產(chǎn)率增加國民收入，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長；經(jīng)濟(jì)增長和勞動生產(chǎn)率的雙重提高促進(jìn)居民個人收入增長；政府健康投入的增加一定程度上降低了個人健康支出與個人經(jīng)濟(jì)地位的關(guān)聯(lián)性，產(chǎn)生對收入分配的間接調(diào)節(jié)效應(yīng)。[18]

（一）概念與研究范疇

經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，“效用”是用來衡量幸?；驖M足程度的方式，[19] 是對一種特殊結(jié)果的偏愛或愿望。[20] 世界衛(wèi)生組織將公民健康定義為：維持良好的健康水平，對患者提供財政支持以及在一定資源約束下的消費(fèi)者滿意。[21]作為本研究的另一個變量，借鑒Kindig和Stoddart對“人口健康”概念的解釋，“居民健康效用”在這里被定義為：健康投入產(chǎn)生的結(jié)果及其在一定群體人口中的分布。[22] 它由個人、政府和社會三個部門，通過在個體和群體的水平上實施政策和干預(yù)措施的健康決定因素模式而達(dá)到，這些因素可能包括：社會、自然環(huán)境、醫(yī)療、保健、遺傳、行為和生理等許多方面。居民健康效用側(cè)重于測量健康和健康結(jié)果，這將促進(jìn)健康決定因素（和相關(guān)作用）對適當(dāng)結(jié)果效用影響的關(guān)注和研究，即健康產(chǎn)出結(jié)果在分組人群中的分配如何，以及獲得良好健康狀況的機(jī)會是否存在差異，換句話說，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性是否存在差異。

基于對上述概念的界定，下面的研究希望闡明這樣一個結(jié)果：居民健康效用是在一個經(jīng)濟(jì)架構(gòu)內(nèi)，被調(diào)整預(yù)期壽命的一個人群的總健康產(chǎn)出，這個框架可以平衡多種健康決定因素所產(chǎn)生的相對邊際收益。[23]政府健康投入的目標(biāo)，是提高居民健康效用的程度或改變其分布，如死亡率或與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。由于資源的有限性，平衡的投入組合或許可以產(chǎn)生更優(yōu)化的整體改善或降低差異化。

（二）居民健康效用值的量化形式

居民健康效用值反映的是人口群體中對于健康狀態(tài)的偏好，代表了社會或個人某種價值觀取向，[24]也可以理解為對該健康結(jié)果所賦予的權(quán)重，即生命質(zhì)量權(quán)重。發(fā)端于心理學(xué)的量化技術(shù)被應(yīng)用于將被試的某種特征轉(zhuǎn)化為可以度量的數(shù)字或等級，[25]產(chǎn)生了如Delphi專家咨詢、層次分析和因子分析[26] 等科學(xué)方法對生命質(zhì)量權(quán)重值進(jìn)行確定。前兩種方法主要依靠研究者的主觀經(jīng)驗知識確定權(quán)重，而因子分析屬于客觀構(gòu)權(quán)法，[27]數(shù)理性很強(qiáng)，但因忽略了研究者的意向而影響原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量，因此，在設(shè)計生命質(zhì)量權(quán)重時，需要將定量與定性方法結(jié)合起來綜合考慮。

效用是以偏好為基礎(chǔ)的結(jié)果指標(biāo)，健康效用的理想結(jié)果，是在廣泛的決定因素類別或特定項目與相對而言比較肯定的預(yù)見性政策對健康產(chǎn)出的長期和短期影響之間建立因果聯(lián)系，反映人們對特定健康狀態(tài)的滿意度。居民健康效用值是衡量政府健康投入與健康產(chǎn)出的關(guān)鍵參數(shù)。利用成本-效用分析（CUA）得出的重要結(jié)果指標(biāo)生活質(zhì)量調(diào)整年[28]（QALYs）來量化居民健康效用值：Wi=QALYs/Yi，其中Yi表示在某種健康狀態(tài)下的生活的年數(shù)，Wi表示該狀態(tài)的生命質(zhì)量權(quán)重，取值在-1與1之間。[29]效用值的常用測量方法有評價標(biāo)尺法（Rating Seale， RS）、標(biāo)準(zhǔn)概率技術(shù)（Standard Gamble， SG）、和時間權(quán)衡技術(shù)（Time Trade-off， TTO）三種。[30]

四、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法的應(yīng)用：在政府健康投入與居民健康效用之間建立因果聯(lián)系

在公共健康領(lǐng)域，經(jīng)濟(jì)學(xué)的洞察和方法能夠發(fā)揮特殊作用的議題有很多，如疫苗與傷害預(yù)防、個體健康行為及營養(yǎng)保障政策等。經(jīng)濟(jì)學(xué)方法可以幫助從不同的優(yōu)先項目中，在整體資源得到充分分配的情況下，通過影響投資者以及消費(fèi)者的行為來達(dá)到促進(jìn)健康的目的。政府健康投入決策的重要環(huán)節(jié)是政府對于各項支出項目的收益評估，經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法既是主要的評估技術(shù)，又是一種分析框架。換句話說，公共決策者擔(dān)任著揭示社會對市場失靈或價格機(jī)制作用甚微等領(lǐng)域里資源配置的偏好和成本的任務(wù)，這樣的思考方式，為政府健康投入決策者在研究最符合經(jīng)濟(jì)效率和社會公平目標(biāo)的醫(yī)療資源配置時提供有效原則。

（一）投入規(guī)模與健康效用：成本-效益分析

成本-效益分析是研究資源有效配置方面的有效工具，用于估算項目或干預(yù)政策的社會凈收益，即為項目的增量效益而花費(fèi)更少的增量成本。[31]在這里，我們用它來比較兩種內(nèi)容不同但實現(xiàn)的居民健康效用目標(biāo)一致的政府健康投入成本，通過“排名表”以評估不同的程序或決策的相對成本效益高低情況，其功能在于提供了高價值和低價值干預(yù)手段的比較，決策者可以在不同投入產(chǎn)出方案中進(jìn)行最優(yōu)選擇。

在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，生產(chǎn)被描述成一種說明投入要素是如何被結(jié)合在一起制造出產(chǎn)出的函數(shù)關(guān)系，健康生產(chǎn)函數(shù)描述健康狀況與促進(jìn)健康狀況各相關(guān)因素之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。格羅斯曼認(rèn)為：醫(yī)療被視為健康生產(chǎn)函數(shù)中的一項投入，同時也被當(dāng)作醫(yī)療提供者的一項產(chǎn)出。[32] 前面已經(jīng)提到，健康效用在個體和群體層面受到多重因素的影響，本研究將健康生產(chǎn)函數(shù)表述為：

健康 = H（社會、自然環(huán)境、醫(yī)療、保健、遺傳、行為和生理……）

根據(jù)詹姆斯·亨德森的解釋，健康生產(chǎn)函數(shù)描繪了一個以下降速度上升的正斜率數(shù)，它的拋物線方程的形式為：HS=a+bM-cM2，其中HS為健康狀況，M為醫(yī)療支出，常數(shù)項a代表無醫(yī)療支出時的水平?？梢岳斫鉃?，當(dāng)政府健康投入（所支出的成本）增長時，健康狀況得到改善，健康效用增加。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用處于較低水平時，每增加一單位額外費(fèi)用能大大改善健康狀況。換句話說，政府健康投入增加，投入的邊際產(chǎn)量下降，充分描繪了收益遞減規(guī)律。理解這點的重要性在于，大多數(shù)健康問題與健康投入的規(guī)模有關(guān)。

為更直觀地說明問題，運(yùn)用成本-效益分析，考察我國2010年和2012年省際健康投入（政府部門）的效用情況（表3）。首先計算出人均醫(yī)療公共財政支出，將其視為政府健康投入的成本；同時選取四組主要的衛(wèi)生指標(biāo)作為健康投入的結(jié)果，涵蓋了按地區(qū)劃分的全社會衛(wèi)生資源與居民健康狀況：2012年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、2012年衛(wèi)生人員數(shù)、2010年預(yù)期壽命與2012年甲乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率。表3中健康效用通過以下計算得到：

衛(wèi)生資源分布健康效用1=醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)/人均醫(yī)療衛(wèi)生公共財政支出

衛(wèi)生資源分布健康效用2=衛(wèi)生人員數(shù)/人均醫(yī)療衛(wèi)生公共財政支出

健康狀況的效用1=預(yù)期壽命/人均醫(yī)療衛(wèi)生公共財政支出

健康狀況的效用2=（1-傳染病發(fā)病率/1000）/人均醫(yī)療衛(wèi)生公共財政支出×1000 （將100個人劃分為一個衡量單位，代表居民群體的概念）[33]

數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生計生委，2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒

從健康投入的成本來看，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，政府健康投入的偏好就強(qiáng)，人均財政支出也就越高；該地區(qū)人口預(yù)期壽命越長，健康結(jié)果在群體中的分布越緊密。同時發(fā)現(xiàn)，人均財政支出較高的地區(qū)，如北京（1305.58元），西藏（1291.35元）、青海（1187.54元）等，預(yù)期壽命健康效用值均偏低，這與地方政府資金投入和使用低效有關(guān)。另一方面，在一定程度上恰恰證明了健康收益遞減規(guī)律。

為方便比較，將上述測算結(jié)果主要衛(wèi)生指標(biāo)的健康效用進(jìn)行排序，得出表4。假定醫(yī)療服務(wù)的效果在人群間相等，那么傳染病發(fā)病率的差異可被看作是個體健康需求的替代變量。[34] 考察健康狀況效用2（以傳染病發(fā)病率為指標(biāo)測算）時，政府健康投入的規(guī)模增加與健康產(chǎn)出的提高無明顯關(guān)聯(lián)，健康產(chǎn)出高的省份很多并不是高投入的省份。如河北、山東2012年衛(wèi)生資源分布效用1分別為152.38和137.90，排名第一和第二，而其人均財政支出只有519.23元和499.19元，水平中等。

（二）建立健康投入與產(chǎn)出的因果關(guān)系：收益：成本分析

無論在公共或是私人領(lǐng)域，決策者很少需要有關(guān)變量之間確鑿的因果關(guān)系。本文之所以要獲得盡可能接近的因果關(guān)系，其目的就是希望在重復(fù)研究中得到一致的結(jié)果，檢驗政府投入規(guī)模及結(jié)構(gòu)和群體健康產(chǎn)出績效之間的相關(guān)強(qiáng)度，量度和反應(yīng)之間的關(guān)系（如加大政府公共衛(wèi)生財政支出在GDP中的比重，是否會引起某一地區(qū)整體健康效用的提升），以及通過一個變量可預(yù)測另一個變量變化的精確性和特異性等，以指導(dǎo)決策者政治上或管理上的工作，收益：成本分析工具則被用于這個領(lǐng)域。

收益：成本分析是作投資決定時所涉及的概念，即投資的經(jīng)濟(jì)收益與其貨幣成本進(jìn)行比較，所有收益和成本以一個合適的貼現(xiàn)率與當(dāng)前貼現(xiàn)，獲得的比率越高，投資越佳。這項方法在涉及整個投資范圍的優(yōu)先設(shè)定時有效，也在倡導(dǎo)中有效。[35] 當(dāng)投資的收益與成本比率特別高時，便會形成投資的資源聚集效應(yīng)。在某些情況下，收益：成本分析可運(yùn)用于醫(yī)療部門，健康投入的主要收益是提高生產(chǎn)率，比如強(qiáng)化食物中的鐵對降低貧血的發(fā)病率，這對于研究發(fā)病率控制與其對經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)力和經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的關(guān)系貢獻(xiàn)巨大。健康干預(yù)會預(yù)先產(chǎn)生花費(fèi)，但這些花費(fèi)能節(jié)省大量的因患病而發(fā)生的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，因此對干預(yù)成本和未來節(jié)省的醫(yī)療支出進(jìn)行比較便成為收益：成本分析研究的焦點。換句話說，如果政府的某項醫(yī)療衛(wèi)生投入計劃具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益（收益成本比率遠(yuǎn)大于1），那么就可以被分配到更多的健康資源。

基于上述討論，政府健康投入對居民健康效用的影響存在于兩個層面：群體健康的結(jié)果和分布以及個體不同生命階段中健康決定因素模式。如圖2所示，預(yù)期壽命、發(fā)病率以及衛(wèi)生資源分布等健康效用指標(biāo)通過成本-效益分析得出；通過對健康干預(yù)項目的收益：成本進(jìn)行分析，可在干預(yù)、決定因素以及群體健康結(jié)果之間建立因果關(guān)系；健康投入的結(jié)果被賦予了經(jīng)濟(jì)價值，形成健康資源聚集效應(yīng)，即更多的可支配的醫(yī)療衛(wèi)生資源又重新被投入到健康促進(jìn)領(lǐng)域。

五、結(jié)論

綜上所述，在政府健康投入與居民健康的關(guān)系架構(gòu)中去理解健康效用非常重要，健康生產(chǎn)函數(shù)和效用函數(shù)通過經(jīng)濟(jì)計量的方法可計算出每個決定因素或治病因素的獨(dú)立效用，或邊際效用。當(dāng)逐一作出投入決定時，政府決策者應(yīng)越來越多地對各項干預(yù)措施的收益成本進(jìn)行分析比較，將健康的多重決定性因素與政策選擇進(jìn)行經(jīng)濟(jì)比較分析。

實現(xiàn)公共健康的目標(biāo)，政府對此負(fù)有長久并持續(xù)的責(zé)任。政府健康投入不僅與促進(jìn)國民健康效用值有關(guān)，更關(guān)系到減少或避免國民因遭受疾病所致的財政損失。低收入地區(qū)政府面臨的挑戰(zhàn)應(yīng)是通過擴(kuò)大預(yù)付制度分散財政風(fēng)險、遏制災(zāi)難性公共衛(wèi)生支出的作用，來減少以現(xiàn)金支付衛(wèi)生服務(wù)所帶來的負(fù)擔(dān)，而這也正是收益：成本分析的價值所在。另外，對于政府來說，日益增長的挑戰(zhàn)就是在彌補(bǔ)私人市場不足的同時，利用私人和志愿者部門在實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)更高水平的運(yùn)行效能方面的能力。[36]至于公私合作的更深層機(jī)理與決策者的選擇等方面的問題，有待于進(jìn)一步研究。

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[責(zé)任編輯、校對：葉慧娟]