李健

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州350001）

盆腔炎性疾病遠(yuǎn)期后遺癥的文獻(xiàn)研究※

李健

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州350001）

筆者通過對近十年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分析總結(jié)出盆腔炎性疾病后遺癥（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）以腹痛、月經(jīng)及帶下為三大主癥，病因主要有氣滯、瘀血、濕、虛四大類，主要病位在肝、脾、腎三臟及沖任二脈；提出本病的治療重點(diǎn)應(yīng)是針對病因、病性，調(diào)理肝、脾、腎及沖任氣血的觀點(diǎn)。

盆腔炎性疾病后遺癥；遠(yuǎn)期；文獻(xiàn)研究；病因；病位；綜述

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是婦科常見病，是性傳播疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。盆腔炎性疾病后遺癥（SPID）過去多稱為盆腔慢性炎癥，它可引起一些嚴(yán)重的臨床后遺癥，一般可分為近期與遠(yuǎn)期后遺癥兩種。近期后遺癥包括輸卵管卵巢膿腫（tuboovarian abscess，TOA）、肝周圍炎（fitz-hugh-curtis syndrome）以及罕見的死亡；遠(yuǎn)期后遺癥的發(fā)生率在25%左右，主要包括不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）及PID的反復(fù)發(fā)作[2]。在祖國醫(yī)學(xué)中，本病散見于“婦人腹痛”、“熱入血室”、“帶下病”、“產(chǎn)后發(fā)熱”、“癥瘕”等病證的記載中，屬“腹痛”、“月經(jīng)病”、“帶下病”、“癥瘕”、“不孕癥”等病范疇。為了深入了解本病的中醫(yī)發(fā)病特點(diǎn)、制定治療方案、提高臨床療效，筆者通過對近10年國內(nèi)關(guān)于盆腔炎性疾病后遺癥（遠(yuǎn)期后遺癥）相關(guān)文獻(xiàn)的研究，初步總結(jié)了中醫(yī)辨證分型的特點(diǎn)及常見病因。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法在CNKI、維普、萬方三大中文數(shù)據(jù)庫中檢索自2004年1月—2014年11月關(guān)鍵詞或主題中含有“盆腔炎”、“婦人腹痛”、“輸卵管and（不孕or積水）”、“盆腔痛”，以及全文中含有“辨證”的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)NoteExpress軟件查找“作者、題目、摘 要”內(nèi)容相同的重復(fù)題錄后共檢索出文獻(xiàn)3020篇。

1.2 文獻(xiàn)篩選方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1）選擇與盆腔炎性疾病后遺癥（遠(yuǎn)期后遺癥）相關(guān)的文獻(xiàn)；2）文獻(xiàn)中具有明確的關(guān)于本病的中醫(yī)辨證分型及證候分類的內(nèi)容。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1）動物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；2）臨床個案報道或僅就單一證型討論的文獻(xiàn)；3)文獻(xiàn)中的證型前后矛盾；4)綜述類文獻(xiàn)；5)重復(fù)發(fā)表的論文取其資料最為完整的一篇，其余排除；6)其他疾病引起的盆腔炎性疾病后遺癥（遠(yuǎn)期后遺癥）。

經(jīng)篩選，共有392篇文獻(xiàn)符合本研究的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)庫的建立將文獻(xiàn)中證型類別、頻次，以及涉及的癥狀種類和頻次，錄入EXCEL軟件后建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，納入的392篇文獻(xiàn)共涉及175個證候類型，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]、《實(shí)用中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[6]，整理規(guī)范為87個證型，根據(jù)證素歸納為19類，見圖1，圖2。由于證素中濕熱兼具與濕寒兼?zhèn)湔叻謩e占24.68%和14.80%，故將濕熱與寒濕各分一類；痰飲、濕邪均為水液代謝的病理產(chǎn)物，且濕聚可成痰，故將痰飲證類與痰濕證類合并為痰（濕）證類；單列一濕證類，不兼有寒、熱、痰飲之邪。

圖1 盆腔炎性疾病后遺癥（遠(yuǎn)期后遺癥）證型分類

圖2 盆腔炎性疾病后遺癥（遠(yuǎn)期后遺癥）證型分類

由圖可看出，百分比大于3%的證型類別依次是：血瘀證類、濕熱證類、氣滯證類、寒濕證類、腎虛證類、氣虛證類、脾虛證類、寒證類、肝郁證類、痰（濕）證類。筆者參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[7]及《證素辨證學(xué)》[8]對這10個證候類型的癥狀進(jìn)行規(guī)范與分類統(tǒng)計(jì)，所有涉及的癥狀共分為腹痛癥狀、腰骶部癥狀、月經(jīng)相關(guān)癥狀、帶下相關(guān)癥狀等14類，其中百分比> 10%的分別腹痛癥狀（23.36%）、月經(jīng)相關(guān)癥狀（19.91%）、帶下相關(guān)癥狀（18.24%），由此可以推斷出腹痛、月經(jīng)改變及帶下改變是本病的三大主癥。同時，筆者對392篇文獻(xiàn)涉及的病位進(jìn)行分析，其中有186篇文獻(xiàn)提及本病的主要病位，涉及肝、脾、腎、膽、下焦、胞宮（脈）、沖任等臟腑經(jīng)絡(luò)，尤以肝、脾、腎三臟為最（見表1）。

表1 盆腔炎性疾病后遺癥（遠(yuǎn)期后遺癥）病位分布[例(%)]

3 討論

盆腔炎是女性內(nèi)生殖器及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜等部位發(fā)生的炎癥性疾病[9]，根據(jù)病程及癥狀特點(diǎn)，可分為急、慢性盆腔炎兩種，即盆腔炎性疾病與盆腔炎性疾病后遺癥。其中慢性盆腔炎的病理類型有慢性子宮內(nèi)膜炎、慢性輸卵管炎及輸卵管積水、慢性輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫和慢性盆腔結(jié)締組織炎[9]。根據(jù)其病理類型，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病的病變部位在胞宮、胞脈[10]。這一觀點(diǎn)與筆者的分析結(jié)果并不矛盾：胞宮通過經(jīng)絡(luò)與其他臟腑及沖任二脈取得直接或間接的聯(lián)系；胞宮、胞脈均屬下焦范圍。

胞宮通過胞脈、胞絡(luò)與沖任二脈、腎取得直接聯(lián)系?！端貑枴ぴu熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。”它的功能是把臟腑匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮以維持其生理功能。《素問·奇病論》曰：“胞絡(luò)者，系于腎”，胞絡(luò)使子宮與足少陰腎經(jīng)發(fā)生經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系。

沖、任、督三脈一源三歧，同起于胞中，出于會陰，約束于帶脈；肝、脾、腎三臟通過經(jīng)絡(luò)及沖、任、督三奇經(jīng)與胞宮、胞脈相聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》說，足厥陰肝經(jīng)之脈“循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹”，與任脈交于曲骨，與沖脈會于三陰交，與督脈會于巔頂、交于百會。所以肝臟通過足厥陰經(jīng)，經(jīng)沖、任、督脈與胞宮發(fā)生聯(lián)系。脾與胃相表里，脾胃通過足少陽經(jīng)和足陽明經(jīng)與沖、任脈交會而與胞宮發(fā)生聯(lián)系。足太陰脾經(jīng)“上膝股內(nèi)前廉，入腹”（《靈樞·經(jīng)脈》）與任脈交于中極，與沖脈交會于三陰交；胃經(jīng)與沖脈交于氣街，與任脈交于承漿。沖、任、督三脈通過足少陽經(jīng)脈使腎臟與胞宮發(fā)生聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出：足少陽之脈“上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎絡(luò)膀胱”，與任脈交會于關(guān)元，從腹股溝的氣街處開始與沖脈相并；《素問·骨空論》云：“督脈者，起于少腹，……其絡(luò)循陰器，合纂間，繞纂后，別繞臀，至少陰，與巨陽中絡(luò)者合。少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎?！瓊b脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。”由此可見督脈與腎臟有著密切的聯(lián)系。

同時，本病的腹痛、月經(jīng)失調(diào)及帶下異常三大主癥亦與肝、脾、腎三臟及沖任、帶脈的功能有著密切關(guān)系。

肝主疏泄，具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的特點(diǎn)。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯不暢，則會出現(xiàn)肝郁、氣滯等證，見腹脹痛或攻竄疼痛等，以及月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)行不暢、痛經(jīng)等癥；氣機(jī)不暢，血行障礙，易形成瘀血，而發(fā)血瘀之證；肝、膽互為表里，肝失疏泄，則膽汁分泌量少，排泄不暢，可出現(xiàn)脅痛、口苦、納食不化等癥。

脾主運(yùn)化、統(tǒng)血。脾的運(yùn)化功能健旺，則氣血充盈，氣的固攝作用強(qiáng)健。脾虛則其生理功能異常，氣血生化不足，沖任二脈失于充養(yǎng)，進(jìn)而影響胞宮、胞脈，出現(xiàn)月經(jīng)量少、崩漏下血等月經(jīng)失調(diào)之癥；或可因經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，“不榮則痛”而出現(xiàn)少腹悶痛、墜痛，甚或痛經(jīng)等疼痛癥狀。脾失健運(yùn)可內(nèi)生痰濕，而濕性重濁粘膩，若外感濕邪也易防礙脾的運(yùn)化。由于濕為陰邪，易阻遏陽氣，所以容易出現(xiàn)寒濕之證，見腹痛喜溫、得溫痛減，經(jīng)行腹痛及帶下清冷量多等；濕郁化熱，而生濕熱之證，見下腹灼痛、經(jīng)血質(zhì)稠、帶下量多、色黃穢臭。

《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎。”腎的生理功能異?？沙霈F(xiàn)月經(jīng)不調(diào)；“胞絡(luò)系于腎”，沖任二脈與腎之經(jīng)脈交會，腎虛可使沖任、胞絡(luò)失養(yǎng)，而致胞宮、胞脈為病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！蹦I中精氣充足，可正常調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和生理功能活動；反之，腎的生理功能失調(diào)，可影響其他臟腑。腎虛及脾，可因氣血生化不足引起“不榮則痛”及月經(jīng)紊亂等癥；肝腎同源，腎精不足，肝血虧虛，肝失濡養(yǎng)，疏泄功能異常，則會出現(xiàn)腹痛、月經(jīng)失調(diào)等。

肺、脾、腎三臟的氣化功能失常，津液輸布失常，水濕停聚而生痰飲之邪，痰阻沖任，帶脈失約，胞宮藏瀉失常，可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、及帶下病。肝失疏泄或七情所傷，致氣機(jī)郁結(jié)，亦或濕阻氣機(jī)，均可致血行障礙；氣虛無以推動血行，導(dǎo)致血行遲滯而成瘀血；氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外可為瘀；感受寒邪，或濕阻陽氣，或陽虛內(nèi)寒，亦可使血行不暢凝而成瘀；經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡，離經(jīng)之血留滯，或手術(shù)留瘀，以致瘀阻沖任、胞宮，都可以出現(xiàn)“不通則痛”的腹痛之癥及經(jīng)閉、崩漏下血、經(jīng)血色黯有塊、塊出痛減等癥狀。并且，中醫(yī)素有“久病從瘀”之說，本病病情反復(fù)、病程長，故血瘀之證最為常見。

帶下異常也是本病的主癥之一?！毒霸廊珪罚骸吧w白帶出于胞中，精之余也?！睅碌漠a(chǎn)生以腎氣盛、天癸至、沖任二脈充盛為前提，受腎氣封藏，經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，肝氣疏泄。故外邪直中陰中或侵襲胞宮、胞絡(luò)可出現(xiàn)帶下異常，腎虛、脾虛或肝失疏泄亦可出現(xiàn)帶下異常。帶脈起于季脅，斜向下行，與足少陽膽經(jīng)相交于帶脈穴，所以膽腑生理功能異常也可出現(xiàn)帶下異常的癥狀。

盆腔炎性疾病后遺癥（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）以腹痛、月經(jīng)及帶下異常為三大主癥，病因主要有氣滯、瘀血、濕、虛四大類，其中以瘀血為主要病因，病變部位在胞宮、胞脈，主要病位在肝、脾、腎三臟及沖任二脈。無論是三大主癥還是主要病因均與肝、脾、腎三臟功能失常、氣血失調(diào)及沖任二脈損傷密切相關(guān)，所以本病的治療重點(diǎn)應(yīng)是針對病因、病性，調(diào)理肝、脾、腎及沖任氣血，以使胞脈通暢、氣血調(diào)和、胞宮藏瀉有時，帶脈約束。

[1]RatelleS，YokoeD，BlejanC，et al.Predctive value of clinical diagnostic codes for the CDC casede finition of pelvicin flammatory disease(PID)：im;lications for surveil lance[J].Sex Transm Dis，2003，30（11):866-879.

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[9]張銳.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2009（3）:152.

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Literature Review on the Long-term Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease

LI Jian
(Department of Obstetrics and Gynecology,Fuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Mediciine,Fuzhou 350001,China)

Via the organisation and the analysis of nearly a decade of relevant literature,the author summarized three main sequelae of the pelvic inflammatory disease,which are abdominal pain,menstruation and vaginal discharge diseases.Qi stagnation,blood stasis,body moisture and body weakness are the four categories of the primary etiology.The disease is majorly located in liver,spleen and kidney,and also in Chong and Ren meridian.This article proposed that the crucial treatment on the disease should be focused on regulating liver,spleen and kidney,and coordinating qi and blood in Chong and Ren meridian by differentiating the causes and characteristics of the disease.

sequelae of the pelvic inflammatory disease;long-term;literature research;etiology,disease location;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.05.071

1672-2779（2016）-05-0146-03

：楊杰本文校對：吳熙

2015-11-23）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家吳熙傳承工作室項(xiàng)目