王梅，耿迪，楊艷平，王文艷

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孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)缺陷及相關(guān)因素研究①

王梅1，耿迪2，楊艷平3，王文艷1

[摘要]目的探討孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)缺陷及相關(guān)因素。方法2014年2～5月北京市4所學(xué)校30名7～13歲孤獨(dú)癥兒童和30 名7～8歲的普通兒童，依據(jù)兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)展自編測試表對(duì)其上肢運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行測試。結(jié)果孤獨(dú)癥兒童除右上肢肌張力(P>0.05)外，其他上肢運(yùn)動(dòng)明顯落后于普通兒童(P<0.01)。孤獨(dú)癥男生的左、右上肢運(yùn)動(dòng)耐力均好于女生(P=0.020)，其他方面無顯著性差異(P> 0.05)。孤獨(dú)癥上肢運(yùn)動(dòng)多型與肩井穴不通呈中高相關(guān)(r=0.515, P=0.013)，與上肢運(yùn)動(dòng)少型顯著性差異(χ2=8.533, P=0.003)。結(jié)論孤獨(dú)癥兒童與普通兒童比較，上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)相對(duì)靈活、力量不足、持久性差、左右手發(fā)展不均衡，要結(jié)合他們的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)和經(jīng)絡(luò)通暢情況進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]孤獨(dú)癥；運(yùn)動(dòng)能力；上肢運(yùn)動(dòng)

[本文著錄格式]王梅，耿迪，楊艷平，等.孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)缺陷及相關(guān)因素研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22(2): 207-211.

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作者單位：1.北京聯(lián)合大學(xué)特殊教育學(xué)院，北京市100075；2.北京市東城區(qū)特殊教育學(xué)校，北京市100013；3.北京市豐臺(tái)培智中心學(xué)校，北京市100076。作者簡介：王梅(1968-)，女，漢族，河北唐山市人，碩士，教授，主要研究方向：孤獨(dú)癥兒童教育、特殊教育課程與教學(xué)設(shè)計(jì)。E-mail: meiwang302@sohu.com。

動(dòng)作不僅涉及運(yùn)動(dòng)皮層、小腦、腦干等腦的局部區(qū)域，還涉及到大腦的前額葉、顳葉、頂葉、丘腦、邊緣系統(tǒng)等多個(gè)領(lǐng)域。心理學(xué)中，動(dòng)作是心理功能的外在表現(xiàn)，動(dòng)作發(fā)起和完成取決于內(nèi)外信息在個(gè)體心理系統(tǒng)中的登錄、編碼、儲(chǔ)存和提取[1-2]。它不僅涉及肌肉層面，還涉及神經(jīng)控制層面，更涉及心理層面的計(jì)劃性、情緒調(diào)控等。運(yùn)動(dòng)后，身體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)多巴胺和5-羥色胺等立即釋放，良好感覺增加。運(yùn)動(dòng)與情緒、感知覺關(guān)系十分密切[3-4]。

孤獨(dú)癥是一種發(fā)生在兒童早期的疾病，主要在3歲前起病，在疾病診斷上屬廣發(fā)性發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、言語溝通障礙、興趣范圍狹窄以及刻板、同一的行為方式等[1]，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。據(jù)報(bào)道，美國孤獨(dú)癥最新發(fā)病率是1/58[5]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期。已有研究表明，50%～73%的孤獨(dú)癥兒童在各種研究群體中存在明顯的運(yùn)動(dòng)遲緩，影響學(xué)習(xí)、生活自理的方面[6]。對(duì)他們進(jìn)行及時(shí)有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)刻不容緩。

在幼兒園和普通學(xué)校，越來越多地看到有些兒童經(jīng)常離開座位蹦蹦跳跳，左顧右盼式地坐不住，或者手不停地晃動(dòng)或多自言自語；同時(shí)他們生活自理能力很差，小學(xué)一、二年級(jí)仍擰不干小塊濕毛巾中的水，難以完成拍球、跳繩、曲腿仰臥起坐等運(yùn)動(dòng)，這些學(xué)生中有一部分是孤獨(dú)癥、注意障礙或?qū)W習(xí)障礙等[7-8]。他們不僅運(yùn)動(dòng)能力弱、協(xié)調(diào)性差，學(xué)習(xí)能力也弱，說話聲音小且吐字不清，朗讀時(shí)丟字落字，書寫速度慢或十分潦草，筆道深淺不一，有意注意時(shí)間很短，同時(shí)他們的游戲形式比較單一，合作游戲很少……[9-11]

這些兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)展有哪些特點(diǎn)？這些特點(diǎn)產(chǎn)生的原因及干預(yù)手段有什么？干預(yù)后的效果及其對(duì)學(xué)習(xí)的影響都需要深入研究。國內(nèi)外關(guān)于此方面的研究較少，已有研究成果主要反映普通兒童運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和孤獨(dú)癥兒童運(yùn)動(dòng)障礙類型、成因[12-13]，上肢運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及其影響因素的研究較少。本研究探討孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)的力量、協(xié)調(diào)性及其影響因素等問題，從運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)角度促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童康復(fù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年2～5月從北京市朝陽新源西里小學(xué)、豐臺(tái)培智中心學(xué)校、東城特殊教育學(xué)校、東城培智中心的特教班中抽取30名7～13歲孤獨(dú)癥兒童(平均年齡9歲)為測試對(duì)象，其中男生22名，女生8名。以新源西里小學(xué)30名年齡為7～8歲的普通兒童作為參考，與研究對(duì)象測試結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。因測試項(xiàng)目9歲以前的普通兒童都能完成，因此沒有進(jìn)行年齡匹配。

1.2方法

1.2.1測試方法

測試表是在參考《特殊兒童運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估量表的編制》[14]、《康復(fù)療法評(píng)定學(xué)》、《國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》(International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY)等資料[15-17]的基礎(chǔ)上結(jié)合長期觀察自編完成，從上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、綜合肌力及配合、耐力和肌張力4個(gè)維度進(jìn)行測試，共測試24個(gè)項(xiàng)目，具體有：①肩關(guān)節(jié)(站立位后展、前屈上舉、外展上舉、水平外展、水平內(nèi)收、繞肩)；②肘關(guān)節(jié)(旋前、旋后、屈曲、伸展)；③腕關(guān)節(jié)(背伸、橈偏、尺偏、掌屈)；④綜合肌力與配合(高處取物、前位拋球、擰固定把手、掄2 m長繩、推手外翻、舉重物、提重物)；⑤側(cè)平舉2 min；⑥肘固定點(diǎn)位的外展、內(nèi)收。其中肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肘固定點(diǎn)位的外展使用北京大學(xué)心理實(shí)驗(yàn)儀器廠出產(chǎn)的動(dòng)作穩(wěn)定器作為統(tǒng)一測試工具，舉重物用2.5 kg啞鈴，提重物用2.5 kg桶裝水，具體活動(dòng)度數(shù)使用量角器。

1.2.2評(píng)價(jià)

孤獨(dú)癥兒童的上肢運(yùn)動(dòng)能力因沒有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可借鑒，故把普通兒童測試結(jié)果作為孤獨(dú)癥兒童測試結(jié)果劃分等級(jí)的參考。測試前對(duì)普通兒童及孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行小范圍初測，修訂測試表。測試由雙主試協(xié)作完成，并用肯德爾相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)觀察信度，測試所得結(jié)果與普通兒童進(jìn)行比較。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。①關(guān)節(jié)活動(dòng)度按照肩、肘、腕關(guān)節(jié)動(dòng)作的到位、基本到位、不到位以及具體活動(dòng)度數(shù)劃分好、中、差三等。②綜合肌力及配合為提、舉重物測試，按照動(dòng)作的到位程度，提、舉的時(shí)間劃分好、中、差三等：動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)且時(shí)間達(dá)到要求為好、基本到位且時(shí)間大于1 min為中等，動(dòng)作不到位且時(shí)間不足1 min為差。③耐力為靜態(tài)耐力，即側(cè)平舉，按照動(dòng)作的持續(xù)時(shí)間劃分好、中、差三等：時(shí)間長于2 min為好、1～2 min為中等、不足1 min為差。④肌張力記錄肘固定點(diǎn)位的外展、內(nèi)收的角度，按照普通兒童數(shù)據(jù)的均數(shù)( xˉ)標(biāo)準(zhǔn)差( s)劃分好、中、差三等：(±s)內(nèi)為好，(xˉ±2s)內(nèi)為中，大于(xˉ+2s)為“高張”，小于(xˉ-2s)為“低張”，“高張”和“低張”都計(jì)為差。好計(jì)3分，中計(jì)2分，差計(jì)1分。

運(yùn)動(dòng)測試后，以觀察法區(qū)分出上肢運(yùn)動(dòng)明顯偏多和偏少兩組。在靜息狀態(tài)下觀察不隨意上肢(包括肩、肘、臂、手)運(yùn)動(dòng)時(shí)間5 min，持續(xù)上肢運(yùn)動(dòng)累計(jì)3 min以上且觀察3次都符合者為運(yùn)動(dòng)多型；累計(jì)時(shí)間3 min以下且觀察3次都符合者為運(yùn)動(dòng)少型。以經(jīng)穴按診[18]和圖片指認(rèn)結(jié)合的方式測試這兩組學(xué)生的膽經(jīng)肩井穴的感受，疼和沒有感覺為不通暢，舒服為通暢。

采用雙主試測試，兩名都學(xué)過運(yùn)動(dòng)治療的測試員一起做主試，分別對(duì)研究對(duì)象測試1～3次(力量性測試測1次，張力等測試測3次)，各自打分，分別統(tǒng)計(jì)。上述研究分?jǐn)?shù)均以兩人的平均分計(jì)入被試上肢運(yùn)動(dòng)成績。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。孤獨(dú)癥組左右上肢各項(xiàng)目發(fā)展差異、年齡組差異等數(shù)據(jù)均采用χ2檢驗(yàn)，與普通兒童比較采用t檢驗(yàn)，上肢運(yùn)動(dòng)與經(jīng)絡(luò)通暢與否的關(guān)系采用Pearson檢驗(yàn)，評(píng)分者一致性用肯德爾相關(guān)系數(shù)分析。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)能力

孤獨(dú)癥兒童左上肢和右上肢運(yùn)動(dòng)四項(xiàng)測試結(jié)果間分別有非常高度顯著性差異(P<0.001)。孤獨(dú)癥兒童關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌張力方面相對(duì)較好，而綜合肌力及配合、耐力方面相對(duì)較差。見表1、表2。

孤獨(dú)癥兒童左右上肢在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、綜合肌力及配合、耐力3項(xiàng)上無顯著性差異(P>0.05)。孤獨(dú)癥兒童左上肢肌張力好于右上肢肌張力(P<0.05)。見表3。

在肌張力差和一般的孤獨(dú)癥兒童中，右上肢張力高的有16名，左上肢張力高的有11名；左上肢張力低的有1名，右上肢張力低的有2名。

表1　孤獨(dú)癥兒童左上肢各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的研究結(jié)果[n(%)]

表2　孤獨(dú)癥兒童右上肢各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的研究結(jié)果

表3　孤獨(dú)癥兒童左右上肢各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目比較

2.2孤獨(dú)癥兒童與普通兒童上肢運(yùn)動(dòng)能力比較

孤獨(dú)癥兒童在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、綜合肌力及配合、耐力3項(xiàng)上左右上肢測試結(jié)果均顯著低于普通兒童(P< 0.001)；而肌張力項(xiàng)目上左上肢無顯著性差異(P> 0.05)，右上肢有非常顯著性差異(P<0.01)。見表4、表5。

表4　孤獨(dú)癥兒童與普通兒童左上肢各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目比較

表5　孤獨(dú)癥兒童與普通兒童右上肢各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目比較

2.3不同性別間孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)能力比較

男女比例為11∶4，符合孤獨(dú)癥兒童發(fā)生率男女比例4～8∶1[19]。孤獨(dú)癥兒童左右上肢不同性別間在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、綜合肌力及配合、肌張力3項(xiàng)上均無顯著性差異(P>0.05)；男生在耐力上好于女生(P<0.05)。見表6、表7。

表6　孤獨(dú)癥兒童左上肢各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目性別間的研究結(jié)果[n(%)]

表7　孤獨(dú)癥兒童右上肢各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目性別間的研究結(jié)果[n(%)]

2.4上肢運(yùn)動(dòng)與經(jīng)絡(luò)通暢的關(guān)系

孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)多型與肩井穴不通呈中高度相關(guān)(r=0.515, P=0.013)，與上肢運(yùn)動(dòng)少型有顯著性差異(χ2=8.533, P=0.003)。見表8。

兩測試者測試一致性呈中高相關(guān)(P<0.05)，說明基本一致。見表9。

表8　上肢運(yùn)動(dòng)型人數(shù)與肩井穴通暢人數(shù)的關(guān)系(n)

表9　雙打分者的評(píng)分一致性統(tǒng)計(jì)

3　討論

3.1孤獨(dú)癥上肢運(yùn)動(dòng)能力普遍需要提高

上肢運(yùn)動(dòng)是發(fā)展認(rèn)知、生活自理等能力的基礎(chǔ)[20]。本研究結(jié)果顯示，孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)能力發(fā)展不均衡：一是肌肉力量不足，協(xié)調(diào)性、持久性差；二是上肢配合能力差，運(yùn)動(dòng)變化能力弱。測試中大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童提、舉重物時(shí)間在5～10 s以內(nèi)，且舉重物困難，2.5 kg物舉不起來，這與肌肉力量以及功能下降有關(guān)。孤獨(dú)癥兒童普遍不會(huì)持續(xù)性發(fā)力，因此訓(xùn)練時(shí)可將二者結(jié)合，多做持久性力量訓(xùn)練，如俯臥撐、跪在墊子上向前推椅子等，一方面鍛煉上肢肌肉力量，另一方面也鍛煉上肢協(xié)調(diào)性與持久性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)能力與普通兒童相差較遠(yuǎn)，說明孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)能力普遍需要提高，教學(xué)中需注意對(duì)孤獨(dú)癥兒童上肢運(yùn)動(dòng)能力做針對(duì)性訓(xùn)練。

3.2上肢力量與復(fù)雜協(xié)同動(dòng)作訓(xùn)練同步進(jìn)行

測試中發(fā)現(xiàn)，雖然孤獨(dú)癥兒童整體關(guān)節(jié)活動(dòng)度相對(duì)較好，但在繞肩、肘腕配合等反應(yīng)單雙手運(yùn)動(dòng)協(xié)同功能的動(dòng)作時(shí)明顯較差，有33%的孤獨(dú)癥兒童雙手繞肩時(shí)只會(huì)上下動(dòng)，2個(gè)孤獨(dú)癥兒童能夠單手繞肩但不會(huì)雙手配合，肘、腕配合動(dòng)作中也只能單獨(dú)進(jìn)行腕部或單獨(dú)進(jìn)行肘部的動(dòng)作，因此在訓(xùn)練中一定要注重培養(yǎng)孤獨(dú)癥兒童運(yùn)動(dòng)變化能力。

研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)孤獨(dú)癥進(jìn)行測試時(shí)，若主試對(duì)其演示動(dòng)作并與其一起做動(dòng)作，測試成績會(huì)明顯提高，并且孤獨(dú)癥兒童的情緒也相對(duì)較好。因此訓(xùn)練時(shí)教師或家長可以游戲的方式，與其一同參與訓(xùn)練，從相互關(guān)注到相互參照，培養(yǎng)跟隨對(duì)方動(dòng)作變化而變化的意識(shí)[21]。訓(xùn)練目標(biāo)從動(dòng)作穩(wěn)定過渡到跟隨動(dòng)作變化而變化，而不是簡單機(jī)械的動(dòng)作模仿[22]。

3.3加強(qiáng)上肢運(yùn)動(dòng)左右平衡性訓(xùn)練

兒童左、右上肢運(yùn)動(dòng)能力的平衡很重要。本研究表明孤獨(dú)癥兒童左上肢肌張力比右上肢肌張力好，與普通兒童無明顯差異；而右上肢肌張力低于普通兒童。這更加說明孤獨(dú)癥兒童左右發(fā)展不平衡，因此訓(xùn)練者需注意加強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童左右上肢訓(xùn)練的平衡，可多做些需雙手配合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練左右上肢的配合能力，促進(jìn)左右上肢均衡發(fā)展。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在肌張力差的孤獨(dú)癥兒童中，右上肢張力高者多于左上肢，左上肢和右上肢都有張力很低的學(xué)生。應(yīng)加強(qiáng)左、右上肢肌肉的同時(shí)鍛煉，特別是加強(qiáng)左上肢力量練習(xí)，通過用正常的自發(fā)性姿勢反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力，誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[23]。

3.4減輕孤獨(dú)癥兒童經(jīng)絡(luò)不通對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)展的影響

多數(shù)教育者及家長都過于注重對(duì)孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知的培養(yǎng)，認(rèn)為兒童只要能正常走跑就可以了，對(duì)運(yùn)動(dòng)與情緒、心理、神經(jīng)發(fā)展的關(guān)系認(rèn)識(shí)不清或重視不夠。實(shí)際上先做好運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，保證上下肢經(jīng)絡(luò)通暢，調(diào)整好孤獨(dú)癥兒童的情緒問題應(yīng)是基礎(chǔ)，打牢基礎(chǔ)后再通過生活積累經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童生活自理能力、溝通交往能力的發(fā)展。本研究結(jié)果說明接受調(diào)查的孤獨(dú)癥兒童中，平日活動(dòng)中上肢運(yùn)動(dòng)明顯偏多的占77%，他們往往自發(fā)性地長時(shí)間玩手、手或口不停地動(dòng)——翻書、畫畫、吃手晃手、玩吐沫、用手敲打、自言自語，而有這樣表現(xiàn)的兒童中存在上肢經(jīng)絡(luò)不通的問題，僅肩井穴測試就有93%的兒童不通。膽經(jīng)不通常常會(huì)心神受擾出現(xiàn)情志病變?！洞摊懫谌分刑岬饺舾文憹駸峋蜁?huì)出現(xiàn)心煩、心悸、煩躁、難入睡甚至失眠，孤獨(dú)癥很多睡眠不好。張景岳所謂“相火熾則君火亦炎”。治療一些精神情志類的疾病可以從少陽膽經(jīng)論治，且膽經(jīng)與關(guān)節(jié)通利有關(guān)[24-25]。兒童經(jīng)絡(luò)不通不利于運(yùn)動(dòng)和本體覺的發(fā)展，反之上肢運(yùn)動(dòng)不良不利于經(jīng)絡(luò)通暢，兩者形成惡性循環(huán)。因此不僅要加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)本身，還可以進(jìn)行經(jīng)絡(luò)按摩等幫助疏通經(jīng)絡(luò)，有利于發(fā)展運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而穩(wěn)定情緒、發(fā)展溝通交往能力。

同時(shí)應(yīng)注意開發(fā)更適宜孤獨(dú)癥標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)量工具，可根據(jù)ICF分類內(nèi)容與結(jié)構(gòu)進(jìn)行開發(fā)，從頭頸、上肢、軀干、下肢運(yùn)動(dòng)功能入手測量身體功能與結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與度[17,26]，提高孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作的針對(duì)性。

由于時(shí)間問題，本研究僅對(duì)城六區(qū)內(nèi)幾所學(xué)校的30名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行了研究，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本容量，加入更多儀器測量。有條件時(shí)還要進(jìn)行有針對(duì)性地訓(xùn)練，從運(yùn)動(dòng)角度創(chuàng)新孤獨(dú)癥兒童康復(fù)辦法。

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Upper Limb Movement Deficiency in Children with Autism and Related Factors

WANG Mei1, GENG Di2, YANG Yan-ping3, WANG Wen-yan1
1. Special Education College of Beijing Union University, Beijing 100075, China; 2. Special Education School of Dongcheng District of Beijing, Beijing 100013, China; 3. School for Mental Retardation of Fengtai District of Beijing, Beijing 100076, China

Correspondence to WANG Mei. E-mail: meiwang302@sohu.com

Abstract:Objective To explore the deficiency of upper limb movement in children with autism and its related factors. Methods 30 autism children aged 7-13 years old, and 30 healthy children aged 7-8 years from February to May, 2014 were enrolled. Their range of motion, comprehensive strength and cooperation, endurance, and muscular tension were tested. Results All the indexes of autism children lagged behind the healthy children (P<0.01), expect the muscular tension of the right upper limb (P>0.05). The endurance of boys was better than girls (P=0.020), and there was no difference in other aspects between them (P>0.05). The type of autism for more upper limb movement correlated with obstruction of Jianjing acupoint (GB21) (r=0.515, P=0.013), and was significantly different with the type of less limb movement (χ2=8.533, P=0.003). Conclusion Compared with healthy children, the joint motion is relatively flexible, but lack of strength, and with poor persistence and unbalance development between left and right upper limbs. Motor rehabilitation should be conducted according to their movement features and the condition of meridian.

Key words:autism; sports ability; upper limb movement

(收稿日期：2014-12-25修回日期：2015-12-09)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.018

[中圖分類號(hào)]R749

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)02-0207-05