張駿驍

同濟大學

基于博弈論的醫(yī)患關系問題研究

張駿驍

同濟大學

近年來，我國醫(yī)患之間的關系愈發(fā)緊張。本文對我國醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀進行博弈分析，探究信息不對稱情況下的醫(yī)患關系，并假設雙方的博弈為靜態(tài)博弈，在此前提下探討雙方進行的博弈。進而分析在此前提下政府、輿論與醫(yī)保制度等對醫(yī)患博弈的影響。醫(yī)患雙方的對策會基于追求自身利益的最大化這一目的，考慮醫(yī)療機構(gòu)會提供何種服務、患者病情如何等因素，最終出現(xiàn)不利于醫(yī)患關系和諧的結(jié)果，而在完善的醫(yī)保制度等因素的影響下，情況將變得不同。最終將嘗試給出我國政府在新醫(yī)改中為改善醫(yī)患關系可采取的措施。

醫(yī)患關系；博弈論；信息不對稱

隨著時代的發(fā)展，我國的醫(yī)療水平逐步提高，民眾的健康得到了更好的保障。在醫(yī)療行為中，醫(yī)師與患者應應當相互協(xié)作，以達到使患者康復這一目的。但在現(xiàn)實中兩者的關系卻遠達不到人們期望的程度，由醫(yī)患關系緊張引發(fā)的惡性事件時有發(fā)生。在經(jīng)濟社會劇烈變革的今天，醫(yī)患信任危機的原因是復雜的，既有社會環(huán)境因素，也有醫(yī)療體制因素。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關系到人民群眾的安全與健康，在當前環(huán)境景下，如何有效改善醫(yī)患關系值得各方思考。

一、信息不對稱與醫(yī)患關系

當前醫(yī)患關系緊張狀況成因復雜。對于患者來說，對醫(yī)方的不滿主要是源于“看病貴”和“看病難”這兩大問題。這兩大問題的形成，除了受我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素的影響，醫(yī)患雙方的信息不對稱也是一個很重要的因素。醫(yī)療活動中，由于其專業(yè)性較強，患者除了會像普通消費者那樣，對醫(yī)療機構(gòu)提供的藥品，設備等的成本缺乏了解以外，在有關醫(yī)療的專業(yè)知識更是較為匱乏。這一方面會使患者的權(quán)利受損，從而造成其對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的不滿，另一方面則會因信息量的差異加深患者對醫(yī)務人員的誤解，增大醫(yī)患雙方溝通的難度。

事實上，由于醫(yī)患雙方的信息不對稱，一般的市場調(diào)節(jié)在醫(yī)療領域會出現(xiàn)失靈。一方面，就“看病貴”問題而言，信息不對稱使得醫(yī)療費用難以通過市場自發(fā)調(diào)節(jié)而降低。對于一般商品或服務，其需求隨著價格上升而下降，有供給和需求共同決定均衡價格。而對于醫(yī)療服務而言，患者缺乏必要的信息，無法準確知曉何種程度的治療是必須的。因而，即使政府嚴格約束藥品和醫(yī)療儀器使用費用，醫(yī)院方面仍可以通過醫(yī)療機構(gòu)便可以通過提供過量的醫(yī)療服務來增加收入，造成了過度醫(yī)療。這嚴重影響了醫(yī)療支出的降低。

另一方面，“看病難”的問題也困擾著廣大患者。對于這一問題，我們可以建立關于患者就醫(yī)選擇的如下博弈模型。對于博弈的參與者醫(yī)患雙方，我們假設其決策的出發(fā)點均是為了追求自身利益的最大化，且雙方的博弈為靜態(tài)博弈，即假設雙方同時做出決定。對于患者來說，不到萬不得已不會放棄治療，這種情況暫時不予考慮，其可能的對策包括對某一醫(yī)療機構(gòu)選擇就診或?qū)ふ移渌t(yī)療機構(gòu)。將患者對自身病情的判斷用X來表示，其取值范圍為(0，+∞)。對于醫(yī)療機構(gòu)，其可能的對策為提供何種程度的醫(yī)療服務，用Y來表示，其范圍是[0，z]，其中z是醫(yī)療機構(gòu)受到自身條件限制而可提供的最高質(zhì)量服務。

在患者接受治療前，可能出現(xiàn)以下兩種情形：

A 當X＞Y時，患者有兩種可能決策。當其信任醫(yī)方水平時，會認為醫(yī)院提供了合理的治療方案并選擇接受治療；反之，患者則會認為醫(yī)方判斷失誤，處于健康方面的考慮轉(zhuǎn)而去更高水平的醫(yī)療機構(gòu)尋求治療。

B 當X＜Y時，患者如對醫(yī)方足夠信任，便會認為自己低估了病情而愿意接受治療；如患者對醫(yī)方不夠信任，便可能認為醫(yī)方提供了過度的治療，患者的對策更可能是要求醫(yī)生減少不必要的檢查或藥物，而非前往其它醫(yī)院。

在不考慮過往經(jīng)驗的情況下，患者對醫(yī)院的信任度取決于該醫(yī)院提供的醫(yī)療服務水平的期望?？梢约俣ㄡt(yī)療機構(gòu)提供的治療水平符合某一正區(qū)間上的均勻分布U[a，b]，則患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的期望為E=(b-a)/2。而大型的醫(yī)院與小型社區(qū)門診相比，可提供的醫(yī)療服務的最高水平b明顯更高，最基本醫(yī)療服務a則至少不會低于后者，其期望值E便高于后者。由此，大型醫(yī)院比起小規(guī)模的醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)更易得到患者認可。上述過程得出的結(jié)果便是患者過多的流向大型醫(yī)院，造成這些醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，各種社區(qū)診所、衛(wèi)生室等就診患者偏少。

醫(yī)患信息不對稱除了會影響到患者就醫(yī)費用和難度，造成其不滿以外，也可能帶來患者對醫(yī)務人員的誤解。診療活動本身就存在一定的不確定性，而許多患者及其親屬由于相關知識不足，可能會對治療存在過高的期望。在這種情況下，一旦治療失敗，很容易激化醫(yī)患矛盾。

二、正確輿論導向?qū)Ω纳漆t(yī)患關系的作用

當今社會中媒體對于醫(yī)患關系的反映是存在偏失的。一方面，許多媒體關于醫(yī)患關系的報道往往為了吸引眼球，把重點放到易引起轟動的惡性事件，往往是反映醫(yī)患關系的負面。另一方面，相關的正面的報道大多是充斥著官話套話的政績宣傳，對公眾的影響力相當有限。

這樣的輿論環(huán)境，會使醫(yī)療行為向醫(yī)患之間的零和博弈的方向演化，一方的獲得等于另一方的損失。由于相互之間的不信任，醫(yī)患雙方會形成所謂的“經(jīng)濟對立”。兩者的決策均會出于使自己利益最大化的目的。由于雙方在醫(yī)療活動中信息等的巨大差異，使患者處于不利地位，雙方的博弈便成為非均衡的零和博弈，醫(yī)生便會為了實現(xiàn)經(jīng)濟利益最大化而提供不必要的藥物和治療。事實上，在這種環(huán)境下，即使醫(yī)生的提議真的是出于患者健康方面的考慮，也不會被患者信任。這種情況的持續(xù)會使得部分人感到無法用符合“規(guī)則”的手段保障自身權(quán)益，便可能引發(fā)惡性事件。

而如果能通過加強輿論宣傳與教育，培養(yǎng)有助于促進醫(yī)患之間信任的社會環(huán)境，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德的宣傳，情況又會不同?？紤]以下收益矩陣。（見表1）

對于醫(yī)生而言，其選擇包括遵守職業(yè)道德或優(yōu)先考慮經(jīng)濟收入，患者則可以接受或拒絕治療方案。當患者接受治療時，醫(yī)生如采取符合道德的行為，提供高質(zhì)量且價格合理的醫(yī)療服務時，經(jīng)濟收入為10，而提供價格過高的治療和低質(zhì)量服務時，經(jīng)濟收入為20；如患者拒絕則醫(yī)生收入為0。對于患者而言，如拒絕治療，由于病情惡化其收益為-20；接受治療時如醫(yī)生盡職則收益為20，如醫(yī)生不盡職則其收益為-30。而矩陣中的X代表醫(yī)生在救助病人后的精神滿足。通過輿論與教育等的引導可以使這種滿足感增強。當10+X的值大于20-X時，該博弈的納什均衡為(遵守職業(yè)道德，接受治療方案)。顯然這是對醫(yī)患雙方都有利的結(jié)果。由此可見，合理的輿論導向在改善醫(yī)患關系方面可以發(fā)揮重要作用。

表1 醫(yī)患博弈收益矩陣

三、醫(yī)療保險與醫(yī)患關系

由于醫(yī)療活動的特殊性，只靠醫(yī)院間的競爭可能會出現(xiàn)市場失靈的狀況。而完善的醫(yī)療保險制度，對規(guī)范醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療活動中由于信息不對稱等因素造成的以過度醫(yī)療為代表的不合理現(xiàn)象有重要意義。

醫(yī)療保險除去減輕患者負擔的顯著作用外，還應發(fā)揮更多作用，可以對減少不必要的醫(yī)療費用起到積極作用。當原來的醫(yī)患雙方博弈變?yōu)獒t(yī)方、患者和保險機構(gòu)三方的博弈后，保險機構(gòu)出于自身利益考慮，其策略必然是要求盡可能降低治療費用以減少賠付。對患者而言，一方面希望降低醫(yī)療費用，另一方面又要確保所接受的治療足以治愈疾病，記這種必須的治療給院方帶來的利潤為N。醫(yī)院方面有時希望提供過度的治療來增加收入，記由此帶來的額外的利潤為n。當醫(yī)院試圖增加不必要的治療時，便有可能被保險機構(gòu)發(fā)現(xiàn)并收到有關政府部門的處罰，罰金記為m，且與n線性相關，記為m=an+b。由于越大的額外費用越容易引起重視，從而越容易被發(fā)現(xiàn)，因此可設其被發(fā)現(xiàn)概率p=f(n)，f(n)是n的增函數(shù)，取值范圍為[0，1]。由此可得醫(yī)院方面收入的期望為E=N+n(1-p)-mp=N+n-(m+n) p= N+n-(an+n+b)f(n)。隨著n的增加，E先增后減。這樣，醫(yī)院為了使獲利的期望最大便不會使額外的醫(yī)療費用超過某一程度。在現(xiàn)實中，考慮到院方無法準確判斷f(n)，因此便不能準確推斷使收益期望最大的n的值，加之人內(nèi)心中規(guī)避風險的傾向，則醫(yī)院很可能會選擇盡量少的不必要治療。由此，過度醫(yī)療可受到有效限制。

四、博弈視角下醫(yī)患關系的幾種類型

結(jié)合上文，再以信息量差異與醫(yī)患對直接經(jīng)濟利益的重視程度為標準，可以將醫(yī)患關系分為以下情況：

1、醫(yī)患信息量差異大，且雙方十分看重直接經(jīng)濟利益。一般來說此種情況最為糟糕，易激化醫(yī)患矛盾。在此情況下政府應盡可能多的介入，加強監(jiān)管并努力推動改變這一環(huán)境。

2、醫(yī)患信息量差異大，但雙方信任度高，并非一味追求經(jīng)濟利益。在此情況下雙方可能相互合作，但會過于依賴醫(yī)方的自覺性。政府應加強監(jiān)督，同時嘗試幫助患者提升知識水平。

3、醫(yī)患信息差異小，但兩者對直接經(jīng)濟利益十分看重。此種情況下醫(yī)患雙方的博弈最為激烈，醫(yī)患關系可能較為緊張，但醫(yī)療活動中出現(xiàn)欺騙與過度治療的可能也會降低。對此政府應允許商業(yè)保險之類的外部力量介入以平衡醫(yī)患博弈，并通過教育與宣傳改變醫(yī)患雙方的觀點態(tài)度。

4、醫(yī)患信息差異小，且雙方能相互理解，愿意放棄部分經(jīng)濟利益來換取合作。這是較為有利的情況，醫(yī)患雙方容易合作且關系相對融洽。政府在此時可以放寬社會資本進入醫(yī)療領域以節(jié)省精力資源，但也應密切關注環(huán)境可能出現(xiàn)的變化。

事實上，在現(xiàn)實中以上醫(yī)患關系類型可能同時存在，這就要求政府應加強對環(huán)境的了解，并提高應變能力。

五、改善醫(yī)患關系的對策與建議

(一)努力縮小醫(yī)患雙方的信息差異

鑒于醫(yī)患雙方在信息不對稱情況下的博弈無法達到令多數(shù)人滿意的均衡，為了盡可能消除醫(yī)患之間的信息不對稱帶來的負面影響，公共部門必須擔負起相應責任。一方面，政府相關部門應加強對醫(yī)院特別是公立醫(yī)院的管理、監(jiān)督，促進醫(yī)院改善其管理方式。例如可以采取改革醫(yī)院的補償機制，建立有效的監(jiān)管機制，督促醫(yī)院內(nèi)部創(chuàng)新引入績效管理，增強醫(yī)院運營的透明度。另一方面，政府應注意到患者在醫(yī)患博弈中的弱勢地位，既要出臺相應措施保障患者的合法權(quán)益，也要推動基本醫(yī)學知識的普及，從根本上提升患者在醫(yī)療活動中的辨別能力，縮小醫(yī)患信息差。

(二)加大投入與合理利用醫(yī)療資源

醫(yī)患雙方的沖突，很大情況上是因為要為相當有限的資源展開博弈。盡管受到我國的國情的制約，政府在醫(yī)療方面的支出在短時期內(nèi)必然無法與某些福利國家的水平相比，但這一方面適當?shù)耐度朐黾舆€是必不可少的。同時，適當?shù)睦蒙鐣Y源也可以在一定程度上彌補政府投入的不足。除去投入的不足，現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率也有提升空間。政府應采取調(diào)整措施，促進現(xiàn)有資源在不同地區(qū)間，不同醫(yī)療機構(gòu)間合理分配；加強監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源的浪費并采取應對措施；努力引導患者的就醫(yī)選擇，避免就醫(yī)者過分集中在大型醫(yī)院。

(三)發(fā)揮宣傳與教育的作用

鑒于輿論對醫(yī)患關系的巨大影響，相關部門應積極引導鼓勵醫(yī)患關系方面的正面宣傳，處罰夸大事實、散布謠言者，形成有利于醫(yī)患相互信任氛圍。同時要加強對醫(yī)務工作者的道德教育，提升其道德水平，加強其自律性的培養(yǎng)，對于醫(yī)學專業(yè)的學生也應注重良好道德水平的培養(yǎng)。至于患者方面，相關部門既要重視基本醫(yī)學知識的普及，盡可能消除患者在信息上的弱勢地位，也要加強法律教育，促使患者采取合法手段維護自身權(quán)益。通過這些舉措，將改變博弈雙方的心理，增加其合作的可能。

(四)建立和完善醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度對減輕廣大人民的醫(yī)療負擔起著重要作用。當以醫(yī)療保險為核心的醫(yī)療保障方作為第三方勢力介入醫(yī)患博弈后，可以提供更多的制約力量，使醫(yī)患雙方無法為追求利益最大化而無視規(guī)則。要完善醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，擴大覆蓋面，提高保障水平，以基本醫(yī)療保障為主體，以商業(yè)保險等為補充，保障廣大人民就醫(yī)享有保障。還要加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督，改善醫(yī)保的管理水平。只有真正解決好群眾看病貴，看病難問題，才能從根本上創(chuàng)造改善醫(yī)患關系的條件。

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