周駿，梁朝朝

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

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泌尿外科腹腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)的體會

周駿，梁朝朝

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科腔鏡手術(shù)的重要組成部分，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但是對手術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)要求比較高。為了提高泌尿外科腹腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)的效果，我們采用了理論學(xué)習(xí)、基礎(chǔ)操作、動物實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)手術(shù)等一系列循序漸進(jìn)的教學(xué)方法，規(guī)范了泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)，取得了良好效果。

泌尿外科；腹腔鏡手術(shù)；臨床教學(xué)

隨著各種微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，現(xiàn)代外科已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。泌尿男生殖系統(tǒng)由于其特殊的解剖構(gòu)造及位置，使得腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域獲得空前的發(fā)展，包括腹腔鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)尿道鏡等技術(shù)，尤其是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，已經(jīng)取代了許多傳統(tǒng)的各類開放手術(shù)。

1 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展

自1991 年Clayman 等[1]報(bào)道首例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)以來，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)獲得了快速的發(fā)展，成為泌尿外科腔鏡的重要組成部分，其具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，僅通過幾個(gè)創(chuàng)孔便可完成原本需要較大切口才能完成的手術(shù)，并且可以獲得與開放手術(shù)類似的手術(shù)效果，有些術(shù)式甚至超過了開放手術(shù)。目前，腹腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證已幾乎涵蓋泌尿外科所有領(lǐng)域，從簡單的囊腫去頂減壓到復(fù)雜的腫瘤根治，從局部的器官切除到大范圍的淋巴結(jié)清掃，從單純的損毀性手術(shù)到繁雜的尿路重建，均可通過腹腔鏡手術(shù)完成。

隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，除傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)以外，3D腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)都被應(yīng)用于臨床，尤其是目前世界上最先進(jìn)的Da vinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，其既具有高清的3D立體視野又具有極其靈活機(jī)械臂，可以完成許多高難度的手術(shù)，如前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)等。

2 傳統(tǒng)的泌尿外科臨床教學(xué)面臨的諸多問題

由于目前我國的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)尚未完全普及，尤其是在一些基層醫(yī)院，尚處于初級階段，在泌尿外科腹腔鏡的臨床教學(xué)中，無論是剛剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師，還是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)修醫(yī)師，都面臨著從傳統(tǒng)開放手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)的轉(zhuǎn)變，因此有針對性的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)具有重要的意義[2]。

現(xiàn)階段我國醫(yī)學(xué)院校的理論教育和技能培訓(xùn)仍然是以開放手術(shù)為基礎(chǔ)，沒有專門的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)教材和標(biāo)準(zhǔn)，因此，面對腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)的迫切需求，傳統(tǒng)的泌尿外科臨床教學(xué)面臨了諸多問題，亟待解決。

2.1 傳統(tǒng)的圖片和文字教學(xué)無法滿足學(xué)生的需求 傳統(tǒng)的外科理論教學(xué)大多以文字和圖片說明相結(jié)合，這種教學(xué)方法信息量有限、學(xué)生接受度差、與臨床脫節(jié)嚴(yán)重，已無法滿足腹腔鏡教學(xué)的要求。

2.2 傳統(tǒng)的外科基本操作訓(xùn)練無法適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)的需要 傳統(tǒng)的外科基本操作訓(xùn)練以開放手術(shù)為基礎(chǔ)，包括分離、縫合、打結(jié)等基本外科操作，但是沒有腹腔鏡下操作的訓(xùn)練，兩者之間存在一定的脫節(jié)，因此，無法適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)的臨床需要。

2.3 傳統(tǒng)教學(xué)的“傳幫帶”的作用大大減弱 由于在現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)中，包括機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，主刀醫(yī)生占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位，大多數(shù)時(shí)間均由主刀醫(yī)生獨(dú)自進(jìn)行手術(shù)操作，一助的作用被大大削弱，甚至被取代，低年資醫(yī)師缺少了在手術(shù)中鍛煉的機(jī)會，也減少了傳統(tǒng)開放中主刀醫(yī)師對一助的“傳幫帶”的作用，因此，無形中增加了腹腔鏡醫(yī)師成長的難度。

2.4 ?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對腹腔鏡教學(xué)提出更高要求 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，衛(wèi)計(jì)委等主管部門已開始對各?？漆t(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，尤其對包括腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)的腔鏡手術(shù)醫(yī)師提出更高要求，在未來幾年，逐步實(shí)現(xiàn)所有?？聘骨荤R醫(yī)師必須獲得腹腔鏡手術(shù)的執(zhí)業(yè)資格，而傳統(tǒng)教學(xué)方法已無法達(dá)到培養(yǎng)腹腔鏡?？漆t(yī)師的要求。

3 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)的體會

我院作為衛(wèi)計(jì)委審批的內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，每年承擔(dān)了大批實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師的內(nèi)鏡培訓(xùn)任務(wù)，并且每年開展了1 000余臺泌尿外科普通腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，因此在腹腔鏡的臨床教學(xué)和培訓(xùn)方面，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。

3.1 理論學(xué)習(xí)，觀看錄像，熟悉器械 首先是外科理論的學(xué)習(xí)，任何外科手術(shù)的基礎(chǔ)都是建立在對人體解剖充分熟悉的基礎(chǔ)上的，因此，在外科臨床教學(xué)中，很重要的一點(diǎn)是通過理論學(xué)習(xí)熟悉人體正常及病理性解剖，并與實(shí)際臨床疾病相結(jié)合。

在腹腔鏡教學(xué)中，很重要的一點(diǎn)就是可以將理論學(xué)習(xí)與觀看錄像相結(jié)合[3]，由于腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)重要優(yōu)勢即在于可以進(jìn)行實(shí)時(shí)錄像，手術(shù)錄像既可以為初學(xué)者提供身臨其境的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，也可以為手術(shù)者提供術(shù)后再學(xué)習(xí)提高的視頻資料，具有重要的學(xué)習(xí)價(jià)值。而腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，很重要的一點(diǎn)是手術(shù)視角的不同，相對而言，開放手術(shù)的視野更加開闊，而腹腔鏡手術(shù)的視野相對狹小，主要是對局部進(jìn)行放大，如果僅以傳統(tǒng)開放手術(shù)的視角來進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，既不能體現(xiàn)開放手術(shù)的特點(diǎn)，也不能發(fā)揮出腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。因此，在腹腔鏡的學(xué)習(xí)中，應(yīng)多參考經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)的教學(xué)錄像，以腹腔鏡的視角來熟悉解剖，加深對應(yīng)用解剖的理解，這樣才有利于從開放手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)的轉(zhuǎn)變。另外，手術(shù)錄像與傳統(tǒng)圖片文字比較，還能夠更加直觀地顯示操作手法、手術(shù)技巧等，有利于學(xué)習(xí)模仿。楊海超等[4]比較了腹腔鏡錄像輔助教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)的兩組70名學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，認(rèn)為前組在對解剖的認(rèn)識、疾病的診斷、手術(shù)過程的了解和學(xué)習(xí)效率等方面均要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

腹腔鏡手術(shù)中另一個(gè)重要的不同于腹腔鏡器械的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)中能量器械主要為超聲刀、電凝鉤等，使用的器械如分離鉗、持針器、吸引器等，這些均與開放手術(shù)中使用電刀、血管鉗、持針器等的性能和使用方法完全不同，因此學(xué)員們需要在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，在操作前對器械進(jìn)行充分熟悉后方可進(jìn)入操作培訓(xùn)。

3.2 基礎(chǔ)操作，由易到難，因材施教 在外科的臨床教學(xué)中模擬操作具有重要的意義，傳統(tǒng)的外科模擬操作僅限于在開放手術(shù)中的分離、打結(jié)、縫合等，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法適應(yīng)現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)教學(xué)的要求，因此，對專門針對腹腔鏡手術(shù)的模擬操作訓(xùn)練的需求十分迫切。我們引入強(qiáng)生公司生產(chǎn)的腹腔鏡模擬操作箱系統(tǒng)，對學(xué)員開展專門的腹腔鏡模擬操作訓(xùn)練[5]。模擬操作箱系統(tǒng)，包括攝像設(shè)備、顯示器、操作箱及若干操作器械，在此模擬系統(tǒng)上可以進(jìn)行一系列腹腔鏡基礎(chǔ)操作，并且可以根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，類似的模擬操作系統(tǒng)我們在經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡的模擬訓(xùn)練[6]中也得到了應(yīng)用，均獲得較為滿意的效果。

模擬操作訓(xùn)練包括基礎(chǔ)操作和動物實(shí)驗(yàn)兩部分，前者主要利用模擬操作箱完成一些最基本的操作，包括：鏡下的夾豆、剪紙、穿線、打結(jié)、縫合等，主要為模擬腹腔鏡手術(shù)中的鉗夾、分離、剪切、打結(jié)和縫合操作等，總體為從易到難。對于基礎(chǔ)操作合格的學(xué)員，可以進(jìn)入到動物試驗(yàn)階段。

針對教學(xué)中遇到的實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師，其各自的臨床基礎(chǔ)及接受能力的不同，可以因材施教，對沒有腹腔鏡基礎(chǔ)的學(xué)員，應(yīng)加強(qiáng)最基本的操作(如夾豆、剪紙等)，對有一定基礎(chǔ)的學(xué)員則重點(diǎn)在縫合、打結(jié)等難度較大的操作訓(xùn)練上。

3.3 動物實(shí)驗(yàn)，模擬臨床，現(xiàn)場指導(dǎo) 動物實(shí)驗(yàn)是腹腔鏡教學(xué)進(jìn)入臨床操作前的重要環(huán)節(jié)，是最接近臨床操作的一種模擬訓(xùn)練方法，因此具有非常重要的意義，但對動物實(shí)驗(yàn)室、動物麻醉及手術(shù)器械等要求都比較高，很難普及開展，因此必須是熟練掌握腹腔鏡基礎(chǔ)操作的學(xué)員方可參加，通常4～6位學(xué)員一組，配一名指導(dǎo)老師。目前使用較多的實(shí)驗(yàn)動物是豬，在完成麻醉后，于豬的腹腔內(nèi)建立氣腹，可以模擬完成大部分泌尿外科的腹腔鏡操作，如腎臟部分切除術(shù)、腎臟切除術(shù)、輸尿管切開縫合術(shù)、腸離斷吻合術(shù)、膀胱切除術(shù)等，每位學(xué)員輪流操作，分別完成分離、縫合、打結(jié)等操作，使學(xué)員在進(jìn)入臨床操作之前，獲得最接近臨床真實(shí)操作的感受，在操作過程中，指導(dǎo)老師可以根據(jù)每位學(xué)員的不同情況進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，完成試驗(yàn)。

我科和安徽醫(yī)科大學(xué)的外科總論教研室的動物實(shí)驗(yàn)中心合作，開展了腹腔鏡動物模擬訓(xùn)練，利用試驗(yàn)豬完成腹腔鏡下一系列模擬臨床的真實(shí)操作，為下一步進(jìn)入臨床打下牢靠的基礎(chǔ)。

3.4 實(shí)習(xí)手術(shù)，選擇病例，循序漸進(jìn) 在完成理論學(xué)習(xí)、模擬操作、動物實(shí)驗(yàn)等階段學(xué)習(xí)后，學(xué)員已經(jīng)對腹腔鏡的知識有了一定了解和對操作有了一定的基礎(chǔ)，已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的學(xué)員即可以進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)手術(shù)階段的學(xué)習(xí)。

在此階段，必須有豐富腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)，對于病例的選擇，可以選取腎囊腫去頂減壓術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)等相對簡單手術(shù)，在老師指導(dǎo)下，學(xué)員可以循序漸進(jìn)地完成清除腹膜外脂肪、游離腎臟、分離囊腫、縫合輸尿管等基本操作。為了保證手術(shù)的質(zhì)量和患者的安全，學(xué)員僅能完成一些非關(guān)鍵步驟的操作，主刀醫(yī)師根據(jù)情況可以及時(shí)中斷實(shí)習(xí)操作。對于較好完成實(shí)習(xí)操作的學(xué)員，考核合格，即完成全部腹腔鏡培訓(xùn)教程，待統(tǒng)一頒發(fā)證書。

4 結(jié)論

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，可以在保證治療效果的同時(shí)，減小患者的創(chuàng)傷，但是，如果缺乏腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)，粗暴操作，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，引起重創(chuàng)，因此，進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范的腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)十分重要。我們在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)臨床教學(xué)中，通過理論學(xué)習(xí)、基礎(chǔ)操作、動物實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)手術(shù)等方法，使學(xué)員打下牢靠的腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，為臨床開展泌尿外科腹腔鏡手術(shù)提供了技術(shù)保障。

[1] Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].J Urol,1991,146(2):278-282.

[2] 張克勤，李蜀婧，畢罡.內(nèi)鏡與微創(chuàng)培訓(xùn)在泌尿外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(3)：318-319.

[3] 王立鶴，董波，秦進(jìn),等.腔鏡輔助影像技術(shù)在泌尿外科臨床教學(xué)的實(shí)踐效果研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(23)：3537-3538.

[4] 楊海超，簡希堯，許漢標(biāo),等.計(jì)算機(jī)錄像采集系統(tǒng)在腔道泌尿外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2012，5(6)：67-68.

[5] 江濤,高銳,周輝良,等.泌尿外科腹腔鏡操作培訓(xùn)系統(tǒng)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(23)：3536-3538.

[6] 肖荊，朱一辰，郝鋼躍,等.多種內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20(11)：1226-1227.

Experience of clinical teaching of laparoscopic surgery in Department of Urology

ZHOU Jun,LIANG Chaozhao

(DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Laparoscopic surgery is an important part of endoscopic surgery in urology.It has the characteristics of less bleeding,less trauma and faster recovery.But the surgeons need higher laparoscopic technology.To improve the effect of clinical teaching of laparoscopic surgery,we conducted theory learning,basic operating ability training,animal experiment and operative practice step by step.We regulated the training of laparoscopic surgery in urology and achieved a satisfying effect.

Department of urology;Laparoscopic surgery;Clinical teaching

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(2012)；安徽省教育廳課題(2014xnzx028)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.059

2016-07-10，

2016-09-19)