張 琦，易維真，于慶生

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

周玉朱診治膽石癥經(jīng)驗(yàn)

張 琦，易維真，于慶生

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031)

周玉朱認(rèn)為，膽石癥的發(fā)生雖與多種因素相關(guān)，但其始動(dòng)病因應(yīng)歸于肝郁不達(dá)。辨證中首辨胃膽，在膽(肝)胃(脾)同時(shí)有病或肝木克土?xí)r，應(yīng)考慮膽胃綜合征。治療推崇手術(shù)和藥物結(jié)合，中西醫(yī)并重，術(shù)后自擬系列疏肝利膽湯治療；強(qiáng)調(diào)未病先防，防微杜漸。

膽石癥；肝郁不達(dá)；治未病；周玉朱；臨床經(jīng)驗(yàn)

膽石癥是膽道系統(tǒng)結(jié)石的總稱，包括膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽石癥在中國普通人群中有較高的發(fā)病率，可高達(dá)10%左右，往往同時(shí)存在膽囊炎、膽管炎等，一般可有右上腹或胃脘部不適或疼痛、納差，急性發(fā)作時(shí)尚可出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛、惡寒、發(fā)熱、黃疸等。結(jié)石的長期刺激可以引起膽心綜合征、膽囊癌變等疾病。肝外膽管結(jié)石發(fā)作的危害較膽囊結(jié)石大，重者可以引起梗阻性化膿性膽管炎，甚至中毒性休克，危及生命，此外尚可并發(fā)急性胰腺炎。周玉朱教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余年，擅長中西醫(yī)治療外科疾病，在膽石癥的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因歸于肝郁不達(dá)

周玉朱認(rèn)為膽石癥發(fā)病因素多樣，然其始動(dòng)病因應(yīng)歸于肝郁不達(dá)[1-2]。其一，肝性疏泄，膽喜通降。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，在志為怒。膽為中清之腑，輸膽汁而不傳水谷，以通降下行為順。肝臟之所以能夠不斷地分泌膽汁，經(jīng)膽囊濃縮后儲存、排泄于膽總管，最終排泄于腸管，全賴于疏泄、通降功能之正常。一旦疏泄失常，通降不能，則膽汁淤積，進(jìn)而形成結(jié)石；其二，氣血為飲食入胃經(jīng)消化分解后由腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)。膽汁為氣血所化。《四圣心源·精華滋生》云：“水谷入胃，脾陽磨化，渣滓下傳，而為糞溺，精華上奉，而變氣血。”《類證治裁》：“膽汁為氣血所化?！倍螢橘A血之臟，體陰而用陽。肝失條達(dá)，則氣血凝滯，膽汁淤積，久而為石；其三，肝經(jīng)布于兩脅，胃脈隸于胸中。此病出現(xiàn)的胸脅滿悶、脹痛等癥狀，多緣于情志不遂、饑飽不一。饑飽不一，使脾胃受損，肝膽尤難以幸免。飲食不節(jié)，如暴飲暴食，或終日少進(jìn)飲食，或饑飽失常者都會使肝臟的負(fù)擔(dān)加重，肝的疏泄功能失常，而致本病。

2 辨證勿為表象迷惑，首辨胃膽

臨床盡管不少患者一旦罹患膽石癥，就有脅肋脹滿或胸脅隱痛、口苦等癥狀，但也有近乎一半患者呈隱匿型，無明顯臨床表現(xiàn)。因此，臨證中，尤應(yīng)注重對隱匿型患者的排查及防治[2]。在辨證中，膽胃顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)對膽胃的關(guān)系早有論述。二者同主飲食、水谷的消化，在生理上有著密切關(guān)系，在病理上則相互影響。在生理上，《靈樞·經(jīng)脈》云：“足厥陰肝經(jīng)挾胃屬肝絡(luò)膽”，膽胃同屬中焦，相與為鄰，胃屬陽腑，膽為奇恒之腑，內(nèi)藏膽汁，又為中精之腑?！睹}經(jīng)》云：“肝之余氣泄于膽”，聚而成精是為膽汁，與胃共同腐熟化物。而膽、胃生理功能聯(lián)系的另一個(gè)重要方面表現(xiàn)為“膽隨胃降”，即指膽汁因肝疏泄通降之功，胃氣通降下行之力而下達(dá)于腸而言。另外，脾胃居中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐?！澳憵馍濉薄澳懸撼两怠?，兩者相反相成的作用，正與脾、胃的升降功能相和諧，如此則升降有序，通降得宜。在病理上，則如《靈樞·四時(shí)氣》所言：“邪在膽，逆在胃”，因邪氣郁積肝、膽，肝火橫逆犯胃，故會同時(shí)出現(xiàn)口苦、脅痛、噯氣、吞酸等癥狀。其治療宜疏宜通，兩者相兼相顧，治以滋陰柔肝、降氣和中。反之，胃病及膽，如《素問·氣厥論》所言：“胃移熱于膽”，常導(dǎo)致膽、胃郁熱，而見多食而疲，倦怠乏力伴口苦、目眩等癥。治則以“清胃利膽”并舉。

周玉朱認(rèn)為，在臨床辨病辨證時(shí)，遇到先有肝膽疾患，后有納少、惡心、噯氣、反酸時(shí)，常是“木克土”。但膽(肝)胃(脾)同時(shí)有病，則應(yīng)考慮到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的膽胃綜合征。否則，只著眼于肝膽病變，易于漏診。所謂膽胃綜合征，是指膽囊在致病因素下發(fā)生病理變化，通過周圍管道韌帶神經(jīng)等影響到鄰近臟器及組織而出現(xiàn)一系列消化系統(tǒng)癥狀與體征的總稱。膽胃綜合征主要包括膽結(jié)石、膽囊炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，臨床表現(xiàn)為右季肋部隱痛、口干、口苦、噯氣、胃腹脹悶痞滿、納差、惡心、厭油膩等。在臨床上，由于膽胃綜合征癥狀交替出現(xiàn)，診斷上往往忽略另一種病，導(dǎo)致治療上的單一性，影響療效，延緩病程。并且本病多為慢性疾病，患者雖然在急性發(fā)作期經(jīng)西藥治療后癥狀和體征得到緩解，但易復(fù)發(fā)，若長期服用西藥，則易導(dǎo)致各種不良反應(yīng)。而中藥治療可疏通調(diào)理兼顧，有利于改善臨床癥狀，減少藥物的不良反應(yīng)。

3 推崇手術(shù)和藥物結(jié)合，中西醫(yī)并重

周玉朱認(rèn)為，對于有明確手術(shù)指征的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療，如膽石癥并發(fā)穿孔和膽汁性腹膜炎、嚴(yán)重的膽管炎和膿瘍、肝臟疾??；膽石阻塞于膽管，造成閉塞性黃疸；不斷復(fù)發(fā)膽石疼痛；膽石很大且大量阻塞于膽囊時(shí)，膽囊萎縮改變形狀時(shí)，膽石數(shù)目多等。但術(shù)前術(shù)后宜采用中醫(yī)藥療法，可以起到良好的疏肝利膽、溶石排石作用，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。特別是對于膽囊功能好、膽總管下端無狹窄的肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石以及膽道術(shù)后殘留結(jié)石，而且膽石以直徑不超過10 mm為宜。對于已經(jīng)做過1次或2次以上膽道手術(shù)且又出現(xiàn)結(jié)石者，輕者可用周玉朱自擬的疏肝利膽湯1號(陳皮、赤芍各20～30 g，丁香6～12 g，醋炒柴胡、薄荷、姜黃、玫瑰花各6～10 g)，重者(上述癥狀明顯，影響食欲或睡眠者)可用周玉朱自擬的疏肝利膽湯2號(丹參20～30 g，醋炒柴胡、姜黃、制香附、陳皮、五味子、合歡皮各6～10 g)。若患者血糖高，或因血壓高而致頭昏、頭暈、視力減弱或心前區(qū)痛者加生葛根15～30 g、苦丁茶10～15 g；若出現(xiàn)大便干結(jié)，中青年患者加生大黃(后下)4～10 g，或決明子、蘇子各10～20 g，老年患者加火麻仁、制何首烏各15～30 g，或郁李仁5～15 g?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡可以增加膽固醇-膽鹽系數(shù)，具有極強(qiáng)的保肝、利膽功能[3]；姜黃中的姜黃酮、姜黃素、揮發(fā)油、姜烯等可促進(jìn)膽汁分泌，具有溶解膽石的作用。李勇男等[4]研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素能夠降低高脂飲食小鼠膽囊結(jié)石的形成。薄荷味辛、微苦、微涼，入肝經(jīng)，涼散入肝，故可疏肝解郁，并能清肝膽郁熱。薄荷中的薄荷醇、薄荷酮有確切的排膽汁溶石效果[5]。玫瑰花中的揮發(fā)油(如玫瑰花油)，陳皮中的桔油，皆可促進(jìn)膽汁分泌，溶解膽石[6-7]?；鹇槿仕闹居驮诖竽c內(nèi)分解產(chǎn)生脂肪酸，可以刺激腸黏膜，促進(jìn)腸液分泌，加快腸蠕動(dòng)，減少腸對水分的吸收，使大便次數(shù)增多?；鹇槿实奶崛∥锟梢源龠M(jìn)膽汁分泌[8]。

4 強(qiáng)調(diào)未病先防

周玉朱治療膽石癥強(qiáng)調(diào)未病先防?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“不治已病，治未病……病已成而后藥之……不亦晚乎？”張仲景在《金匱要略》中指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！蔽床∠确?，病已成，就進(jìn)行及時(shí)、適宜、徹底的治療。周玉朱認(rèn)為，治未病包括防未病、治已病，深蘊(yùn)著防于未然、防微杜漸的積極因素[9]。

避免膽石病發(fā)生和復(fù)發(fā)的最直接方法就是預(yù)防膽石的形成，這也是中醫(yī)的“治未病”理念的體現(xiàn)[10]。周玉朱重視膽石的“三級預(yù)防”[1]。一級預(yù)防，防止結(jié)石形成。特別是對膽汁中有成石傾向(膽汁過飽和或結(jié)晶)而尚未形成結(jié)石的高危人群的預(yù)防，并提出具體的預(yù)防措施：第一，保持心態(tài)平和，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)與鍛煉。不良情緒的刺激，可使氣血失調(diào)，肝膽疏泄功能障礙，膽汁成分之間的比例失常，膽汁呈現(xiàn)過飽和狀態(tài)，為結(jié)石的形成埋下隱患，適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)與鍛煉，能保持精神樂觀、情緒穩(wěn)定，使氣血調(diào)和，能避免膽石癥的發(fā)生。第二，生活方式健康。包括合理配置日常飲食、有規(guī)律地安排一日三餐、戒煙限酒、防腸寄生蟲感染等措施。二級預(yù)防，防止無癥狀結(jié)石轉(zhuǎn)化為有癥狀結(jié)石，預(yù)防并發(fā)癥。即對于已有結(jié)石但無癥狀的隱匿型患者的預(yù)防。其具體的預(yù)防措施是已病之后，防病傳變。一旦出現(xiàn)疾患之后要及時(shí)治療、適宜治療、徹底治療。通過治療，既可防病傳變，又能避免復(fù)發(fā)。如診斷明確的膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，如果膽囊功能良好，結(jié)石呈泥沙樣或結(jié)晶較小，中藥用之有良效；膽囊功能不佳，結(jié)石直徑超過0.5 cm甚至1.0 cm，改為膽囊切除。三級預(yù)防，預(yù)防膽結(jié)石復(fù)發(fā)。對于因有結(jié)石而做過手術(shù)的患者，設(shè)法阻止結(jié)石的再生。

5 典型病案

李某，男，68歲。上腹部偏右側(cè)脹悶疼痛2年余。2003年5月曾因膽囊結(jié)石在某醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，2005年5月因膽總管結(jié)石在本市某醫(yī)院行膽總管切開取石和膽道探查術(shù)。2年前再次出現(xiàn)右脅肋及胃脘部不適，就診于該院。消化系統(tǒng)超聲顯示：膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑0.9 cm，內(nèi)有結(jié)石(0.8 cm×0.6 cm大小增強(qiáng)光團(tuán)伴聲影)1枚，左肝管有一結(jié)石(0.4 cm×0.3 cm大小增強(qiáng)光團(tuán)伴聲影)，該院建議其再次手術(shù)，患者拒絕。后求診于周玉朱?；颊呔驮\時(shí)消瘦，怕冷，乏力，納差，少眠，右上腹及劍突下有輕壓痛。大便日行1次，形似羊糞。舌淡苔白，脈細(xì)。辨證為肝膽郁滯、腸液不足。治療當(dāng)疏肝利膽、滋陰潤燥。處方：丹參30 g，火麻仁20 g，柏子仁15 g，五味子、合歡皮各10 g，醋炒柴胡、姜黃、制香附、陳皮各6 g。共7劑。每周復(fù)診1次，每次以原方為主，略予增刪，連服數(shù)月。諸癥明顯改善，復(fù)查消化系統(tǒng)超聲，顯示膽總管擴(kuò)張，無結(jié)石，右肝內(nèi)膽管結(jié)石略小(0.3 cm×0.2 cm)。囑患者勿著涼，吃易消化的清淡飲食，每天取味辛、微溫、行血和中的生姜(5～10 g，切成絲狀)，甘平、利膽平肝的玉米須(干品10～15 g，鮮品20～30 g)，以開水500 mL浸泡10 min左右，口服。1年后隨訪，患者飲食、睡眠均正常，總膽管、左右肝管無結(jié)石。

按 該膽道術(shù)后患者既有腹痛、腹脹等肝膽郁滯的證候，且存在消瘦、怕冷、乏力等脾胃虛弱、腸液不足的證候。故予以疏肝理氣之醋炒柴胡、姜黃、制香附、陳皮，滋陰潤腸之火麻仁、柏子仁、五味子等。藥物治療的同時(shí)，注重飲食、睡眠等日常生活調(diào)理，療效顯著。

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國家名老中醫(yī)周玉朱工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教函〔2014〕74號)

張琦(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師

R575.6+2

10.3969/j.issn.2095-7246.2016.06.016

2016-08-17；編輯：張倩)