劉曉紅，盧 文，錢 浩，楊 洋

鈣劑聯(lián)合阿法骨化醇對免疫性腎病患者糖皮質(zhì)激素治療后骨密度和骨轉(zhuǎn)換指標的影響

劉曉紅1，盧 文1，錢 浩1，楊 洋2

目的觀察應用鈣劑聯(lián)合阿法骨化醇對免疫性腎病患者初次接受糖皮質(zhì)激素（GC）治療后骨密度和骨代謝的影響。方法將初次接受GC治療的30例免疫性腎病患者隨機均等分為兩組，A組應用阿法骨化醇0.25μg/d和維D鈣每片含碳酸鈣0.75 g（相當于元素鈣300 mg）和維生素D100 IU，每日兩次；B組單獨應用維D鈣每日兩次。用藥前及用藥后3～4個月、6～7個月采用雙能量X線骨密度儀測定患者的腰椎L1-L4、股骨頸和股骨三角的骨密度，用ELISA法測定骨轉(zhuǎn)換指標（血I型原膠原N端前肽PINP和I型膠原交聯(lián)C末端肽CTX-I）的濃度，同時測定血鈣、磷、血清白蛋白等常規(guī)生化指標。結(jié)果①用藥3～4個月時，B組腰椎骨密度較用藥前明顯下降（P＜0.05），A、B兩組血PINP濃度較用藥前均明顯下降（P＜0.05），而血CTX-I濃度無明顯變化；②用藥6～7個月，A、B兩組各部位骨密度、血PINP濃度較用藥前均明顯下降（P＜0.05），A組血CTX-I濃度較用藥前明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論免疫性腎病患者初次接受GC治療的同時應用阿法骨化醇0.25μg/d聯(lián)合口服鈣劑，在一定時間內(nèi)可以維持骨密度。聯(lián)合測定患者骨轉(zhuǎn)換指標與骨密度，可以更好地監(jiān)測鈣劑聯(lián)合阿法骨化醇的療效。

糖皮質(zhì)激素；骨質(zhì)疏松；骨密度；骨轉(zhuǎn)換生化標志物；阿法骨化醇

免疫性腎小球疾病的患者多需要糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）治療，GC與骨量流失、骨質(zhì)疏松性骨折密切相關(guān)，其中骨量流失的發(fā)生較早，骨折風險的增加在GC治療的第一年常被發(fā)現(xiàn)［1］。美國風濕病學院（ACR）于2010年更新了糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松（glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP）的防治指南［2］，重點強調(diào)了在計劃使用GC時，即需要采取措施對GIOP進行預防和治療，提出需補充鈣劑和維生素D，并關(guān)注活性維生素D在GIOP中的防治作用。該研究采用前瞻性隨機對照的方法觀察免疫性腎病患者聯(lián)合應用鈣劑和阿法骨化醇后，骨密度和骨轉(zhuǎn)換指標的變化。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1選擇與用藥 本研究采用前瞻性設計，選取2013年3月～2014年4月在我科住院初治的腎小球疾病患者30例，其中原發(fā)性腎病綜合征21例，狼瘡性腎炎、慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎各3例，男12例，女18例，年齡18～54歲，隨機分配到A組和B組，每組15例，A組應用阿法骨化醇0.25μg/d和維D鈣（每片含碳酸鈣0.75 g相當于元素鈣300 mg和維生素D100 IU）每日兩次；B組單獨應用維D鈣每日兩次。

1.1.2腎活檢與抗免疫治療 11例患者行腎穿刺活檢術(shù)：4例原發(fā)性腎病綜合征（中度系膜增生性IgA腎病2例、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、輕-中度系膜增生性腎小球腎炎各1例），1例狼瘡性腎炎（膜性及局灶增生性狼瘡狼瘡性腎炎），3例慢性腎小球腎炎（輕-中度系膜增生性腎小球硬化、輕-中度系膜增生性IgA腎病、輕中度系膜增生），3例紫癜性腎炎（彌漫系膜及內(nèi)皮細胞增生性紫癜性腎炎、輕-中度系膜增生性紫癜性腎炎、中度系膜增生性紫癜性腎炎）；其中在糖皮質(zhì)激素治療的基礎上3例狼瘡性腎炎患者加用了環(huán)磷酰胺沖擊治療，3例紫癜性腎炎患者加用了嗎替麥考酚酯抗免疫治療，3例慢性腎小球腎炎患者在評估了臨床表現(xiàn)和病理類型后予以單獨應用糖皮質(zhì)激素抗免疫治療。

1.1.3研究對象激素用法與入組標準 所有患者開始的潑尼松劑量為0.8～1.0 mg/（kg·d），持續(xù)8～12周后病情均有所緩解，逐漸減量，每兩周減5 mg，至劑量25 mg/d時每4周減5 mg，至10 mg/d維持半年。所有患者入組前骨密度測定值均在正常范圍內(nèi)。所有入選者腎小球濾過率≥60 m l/min，并排除絕經(jīng)后女性、慢性肝炎、糖尿病、惡性腫瘤、先天性骨病等影響骨密度的疾病，建議患者每日飲用牛奶250 ml或食用豆制品100 g。本研究中所有患者接受GC治療和腎穿刺活檢前簽署知情同意書，符合我院倫理委員會制定的標準。

1.2 診斷標準雙能X線吸收法（DEXA）的測定值是目前世界公認的作為診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準。按照1994年WHO推薦的診斷標準：①T值≥-1.0S為正常；②-2.5S＜T值＜-1.0S為骨量減少；③T值≤-2.5S為骨質(zhì)疏松，同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松。骨礦化密度T值：個體骨密度測量值與同種族、同性別年輕人的骨密度峰值的均值進行比較，S代表標準差。

1.3 研究方法

1.3.1一般資料采集 包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m）2、吸煙史、骨痛骨折史、用藥史及飲食習慣。

1.3.2臨床資料及血標本采集 所有研究對象的血常規(guī)、肝腎功能、血鈣、血磷送我院檢驗科生化檢測儀進行測定。采集研究對象用藥前、用藥3～4個月、6～7個月時的清晨空腹常規(guī)肘靜脈血，3 000 r/ min離心10 min，分離血清置于-80℃冰箱保存待檢。

1.3.3骨密度測定 由固定專人用雙能X線骨密度儀對研究對象用藥前、用藥3～4個月、6～7個月時的腰椎L1-L4、股骨頸、股骨三角進行骨密度測定。

1.3.4血清中PINP和CTX-I的檢測：從室溫平衡20 min后的ELISA試劑盒中的鋁箔袋中取出所需板條，往包被單抗的微孔中依次加入待測樣與各種試劑，形成抗體-抗原-酶標抗體復合物，經(jīng)過徹底洗滌、顯色后，用酶標儀在450 nm波長下測定吸光度（optical density，OD）值。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0進行處理，計量資料用-x±s表示，兩組資料比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 用藥前一般情況兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義，兩組有可比性，見表1。

2.2 用藥后兩組患者各指標的比較用藥前、用藥3～4個月及6～7個月時，A組與B組患者相比，激素累積量、激素累積使用時間、血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組患者各部位骨密度與用藥前比較A組在用藥3～4個月時，腰椎L1-L4、股骨頸、股骨三角骨密度與用藥前相比無明顯變化，B組腰椎L1-L4骨密度與用藥前相比明顯下降（P＜0.05）、其他部位骨密度與用藥前相比無明顯變化，見表2；兩組患者在用藥6～7個月時，各部位骨密度較用藥前均明顯下降（P＜0.05），且兩組的腰椎L1-L4骨密度較3～4個月時有下降趨勢（P＜0.05）。A組與B組同期比較，各部位骨密度差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.4 兩組患者骨轉(zhuǎn)換指標與用藥前比較A組與B組在用藥3～4個月、6～7個月時，血PINP濃度較用藥前均明顯下降（P＜0.05），且兩組同期比較無顯著差異；A組與B組在用藥3～4個月時，血CTX-I濃度較用藥前無明顯變化，而在用藥6～7個月時，A組的血CTX-I較用藥前明顯下降（P＜0.05），且兩組同期比較無顯著差異，見表3、4。

3 討論

GC因抗炎、抗免疫作用廣泛用于免疫性腎小球疾病的治療。GIOP是長期應用GC所導致的嚴重并發(fā)癥之一，骨折是GIOP最嚴重的并發(fā)癥。長期應用GC后骨折發(fā)生率可高達30%，且在GC開始治療后3個月即可發(fā)生。椎體骨折風險為正常人的2～5倍［2］。盡管如此，仍有許多長期接受GC治療的患者未采取任何預防或治療GIOP的措施。2006年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會制定的GIOP防治指南［3］和美國風濕病學會（ACR）2010年提出的最新關(guān)于GIOP防治意見［2］中，強調(diào)了鈣與維生素D聯(lián)合應用作為基礎藥物治療的重要性，后者亦提出活性維生素D對GIOP的防治具有一定的作用。

GC可對骨產(chǎn)生直接或間接影響，早期快速發(fā)生的破骨細胞骨吸收增加及之后的骨形成減少是GIOP發(fā)生的兩個過程，其中后者在GIOP的病理生理機制中發(fā)揮主要作用。GC通過引起腸道鈣吸收減少、尿鈣排泄增加來發(fā)揮對骨的間接作用［4］。中國營養(yǎng)學會指定成人攝入800 mg/d元素鈣［3］為獲得理想骨峰值的合適劑量，維生素D推薦量為200 IU。2011年版的《中國膳食指南》指出，中國城鄉(xiāng)居民膳食鈣每天攝入量不及推薦量（800 mg）的1/2。本研究中，給予觀察患者維D鈣每日兩次（總計含元素鈣600 mg+維生素D 200 IU）和阿法骨化醇0. 25μg/d為接受潑尼松治療后GIOP的預防劑量。

本實驗接受GC治療的腎病患者在用藥3～4個月時，未加阿法骨化醇組腰椎骨密度明顯下降，其他部位骨密度無變化，表明GC治療患者的腰椎骨密度最早出現(xiàn)改變，與Natsui et al［5］報道大劑量GC（至少40 mg/d的強的松）應用2個月后，腰椎椎體的骨小梁上骨密度下降最明顯相一致。聯(lián)合應用鈣劑和阿法骨化醇組患者，各部位骨密度用藥3～4個月后較用藥前無明顯變化。本研究表明每日600 mg元素鈣聯(lián)合0.25μg/d的阿法骨化醇可以預防早期骨量丟失。在用藥6～7個月時，兩組患者各部位骨密度均較用藥前明顯下降，且腰椎骨密度進一步降低。因此，上述劑量的鈣和阿法骨化醇尚不能阻止長期應用潑尼松后的骨量流失，可能是由于口服GC所致BMD下降多迅速發(fā)生在治療初始的3個月內(nèi)、6個月達到高峰［6］，GC治療的3～6個月內(nèi)骨量流失速度最快［7］。

本研究中有3例患者應用了免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，3例患者應用了免疫抑制劑嗎替麥考酚酯。國外有文獻［8］報道，環(huán)磷酰胺應用在腫瘤患者化療后會引起骨量丟失，國內(nèi)已建立了多個環(huán)磷酰胺導致小鼠或大鼠骨丟失的動物模型［9-10］，但環(huán)磷酰胺對人體骨骼的影響尚不清楚。吳雋等［11］指出除外糖皮質(zhì)激素的其他免疫抑制劑對骨代謝的影響仍存在爭論，環(huán)孢素、雷帕霉素等存在誘發(fā)骨代謝紊亂的不良反應。他克莫司能導致大鼠骨代謝紊亂［12］，硫唑嘌呤、雷帕霉素、霉酚酸酯（嗎替麥考酚酯）并不引起大鼠骨丟失，是否引起人體骨丟失尚不清楚［13］。

通過雙能X線吸收測量法測量骨密度可準確反映骨量流失的程度，是世界上公認的診斷骨質(zhì)疏松的金標準。骨轉(zhuǎn)換標志物通過衡量骨吸收和骨形成提供了另類的監(jiān)測骨質(zhì)疏松防治療效策略。具有以下優(yōu)勢：無侵略性、更便宜，并能在開始治療2周后（不超過3～6個月）就能發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換的改變［14］。國際骨質(zhì)疏松基金會（IF）已推薦血PINP、血CTX-I作為敏感性較好的反映骨形成、骨吸收的骨轉(zhuǎn)換生化標志物［15］。本研究觀察到，兩組患者在用藥期間（3～4個月、6～7個月時），反映骨形成的指標血PINP濃度較用藥前明顯下降。兩組患者在用藥3～4個月時，其反映骨吸收的指標血CTX-I濃度無明顯變化；在用藥6～7個月時，鈣劑聯(lián)合阿法骨化醇組的血CTX-I濃度較用藥前明顯降低，而未加用阿法骨化醇組則無明顯變化。該研究表明鈣劑聯(lián)合0.25μg/d劑量的阿法骨化醇能在一定程度上起到抗骨吸收的作用，但不能對抗GC引起的骨形成的下降，不能阻止骨量的流失［14-16］，血PINP、血CTX-I比骨密度更早地發(fā)生改變。

活性維生素D的主要副作用是高鈣血癥。在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)該類病例。本研究表明：鈣劑聯(lián)合0.25μg/d的阿法骨化醇在一定時間內(nèi)可以維持骨密度。今后我們將進一步擴大樣本量、加大阿法骨化醇用量，通過觀察骨密度和骨代謝的變化，來探討預防GIOP的合適劑量和藥物安全性。

［1］ KohlerM J，Amezaga M，Drozd J，etal.Use of a computerized order set to increase prescription of Calcium and Vitamin D supplementation in patients receiving glucocorticoids［J］.JGen Intern Med，2013，28（6）：825-9.

［2］ Grossman JM，Gordon R，Ranganath V K，et al.American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis［J］.Arthritis Care Res，2010，62：1515-26.

［3］ 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4：2-17.

［4］ Maricic M.Update on glucocorticoid-induced osteoporosis［J］. Rheum Dis Clin North Am，2011：37（3）：415-31.

［5］ Natsui K，Tanaka K，suda M，et al.High-dose glucocorticoid treatment induces rapid loss of trabecular bone mineral Density And lean bodymass［J］.Osteoperos Int，2006，17（1）：105-8.

［6］ Reid D M，Devogelaer JP，Saag K，etal.Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis（HORIZON）：a multicentre，double-blind，doubledummy，randomised controUed trial［J］.Lancet，2009，373（9671）：1253-63.

［7］ Suzuki Y，Sato S.Secondary osteoporosis UPDATE.Clinical significance of glucocorticoid-induced osteoporosis［J］.Clin Calcium，2010，20（5）：645-53.

［8］ Saarto T，Blomqvist C，Valimake M，et al.Chemical castration induced by adjuvant cyclophamed，emethotreyate，and fluorouracil chemotheraphy causes rapid bone loss that is reduced by clodronate：a randomized study in premeeausal breast cancer patients［J］.JClin Oncol，1997，15（4）：1341-7.

［9］ 王永東，吳 鐵，劉曉青，等.環(huán)磷酰胺對大鼠骨組織形態(tài)計量學的影響［J］.中國藥理學通報，2001，17（5）：575-8.

［10］王永東，吳 鐵，崔 燎.鈣劑與維生素D聯(lián)用防治環(huán)磷酰胺小鼠骨丟失的研究［J］.中國藥理學通報，2002，18（2）：236-7.

［11］吳雋，甘衛(wèi)東.腎移植術(shù)后免疫抑制劑對骨代謝的影響［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（6）：980-3.

［12］Cvetkovic M，Mann G N，Romero D F，et al.The deleterious effectsof long-term cyclosporine A，cyclosporine G，and FK506 on bonemineral metabolism in vivo［J］.Transplantation，1994，57：1231-37.

［13］Sun L，Peng Y，ZaidiN，etal.Evidence that calcineurin is required for the genesis of bone-resorbing osteoclasts［J］.Am JPhysiol Renal Physiol，2010，292（1）：F285-91.

［14］Burch J，Rice S，Yang H，etal.Systematic review of the use of bone turnovermarkers formonitoring the response to osteoporosis treatment：the secondary prevention of fractures，and primary prevention of fractures in high-risk group［J］.Health Technol Assess，2014，18（11）：1-180.

［15］Vasikaran S，Eastell R，Bruyère O，et al.Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment：a need for international reference standards［J］.Osteoporosis Int，2011，22（2）：391-420.

［16］Shiraishi A，Takeda S，Masaki T，et al.Alfacalcidol inhibits bone resorption and stimulates formation in an ovariectomized ratmodel of osteoporosis：distinct actions from estrogen［J］.JBone Miner Res，2000，15：770-9.

The effects of calcium and alfacalcidol on bonem ineral density and bone turnover markers in petients w ith glomerulonephritis receiving glucocorticoid treatment

Liu Xiaohong，Lu Wen，Qian Hao，et al
（Dept of Nephrology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo investigate the effects of calcium and alfacidol on bonemineral density and bonemetabolism in petients with glomerulonephritis who receive glucocorticoid（GC）treatment for the first time.Methods30 patientswith glomerulonephritiswere randomly divided into 2 groups：group A（n=15）treated with alfacidol0.25 μg/d plus calcium 300 mg bid and vitamin D 100 IU bid，and group B（n=15）treated with calcium 300 mg bid and vitamin D 100 IU bid.The bonemineral density（BMD）at the lumbar spine，femoral neck and femoral triangle wasmeasured by Dual-energy X-ray Absorptiometry（DXA），and the Serum levels of PINP，CTX-I，calcium，phosp-horus，albumin were examined before and 3～4，6～7 months after the treatment.Results①At3～4 months after the treatment，the values of BMD at the lumbar Spine in group B was significantly different from those before the treatment（P＜0.05），the serum levels of PINP was significantly different from those before the treatment（P＜0.05），while the serum levels of CTX-Iwas not in the two groups；②At6～7months after the treatment，the values of BMD of all parts and the serum levels of PINP in group A and B were significantly lower compared with those before the treatment（P＜0.05），and the serum levels of CTX-Iwas lower compared with those before the treatment only in group A（P＜0.05）.ConclusionTreatment of alfacidol 0.25μg/d plus clicium helpsmaintain the BMD in a period of time，but can not prevent bone loss in the patientswith glomerulonephritis for a long time.It is better tomonitor the effect of GC on bone combining bone turnovermarkers and BMD.

glucocorticoids；osteoporosis；bonemineral density；bone turnovermakers；alfacidol

R 629.6；R 681.4

A

1000-1492（2016）03-0418-05

時間：2016/1/28 14：23：11 網(wǎng)絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.048.html

2015-12-21接收

安徽省自然科學基金（編號：1308085MH155）

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1腎內(nèi)科、2骨密度室，合肥230022

劉曉紅，女，碩士研究生；

盧 文，女，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，責任作者，E-mail：luwen6630@126.com