李 楠，張 磊，胡詠梅，羅玲玲，許建明，3

慢性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)與胃癌前病變檢出能力分析

李 楠1，張 磊1，胡詠梅2，3，羅玲玲1，許建明1，3

目的探討慢性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)與病理診斷胃癌前病變的相關(guān)性。方法收集574例接受內(nèi)鏡檢查的慢性胃炎患者，比較內(nèi)鏡表現(xiàn)（紅斑、出血、糜爛、白相為主）與病理結(jié)果，分析其診斷的靈敏度和特異度。結(jié)果內(nèi)鏡表現(xiàn)紅斑、出血、糜爛、白相為主均不同程度檢出黏膜萎縮、腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變，其中白相為主診斷中-重度黏膜萎縮、腸上皮化生和低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變特異度最高，且其聯(lián)合糜爛或出血內(nèi)鏡表現(xiàn)后診斷靈敏度提高。結(jié)論當(dāng)慢性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)為白相為主，尤其是合并出血或糜爛時(shí)，予以病理活組織檢查，有助于胃癌前病變的檢出。

內(nèi)鏡；螺桿菌；病理；胃炎

慢性胃炎為臨床常見疾?。?］，隨著慢性非萎縮性胃炎（non-atrophic gastritis，NAG）疾病進(jìn)展，出現(xiàn)胃黏膜萎縮、腸上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）、上皮內(nèi)瘤變時(shí)，胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。如何通過白光胃鏡觀察發(fā)現(xiàn)病灶并予以活檢至關(guān)重要。各內(nèi)鏡表現(xiàn)與病理診斷的符合率一直存在爭(zhēng)議，該研究通過內(nèi)鏡表現(xiàn)與病理診斷的比較，旨在提高內(nèi)鏡癌前病變的檢出。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2012年10月～2014年10月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受胃鏡檢查患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②結(jié)合癥狀及病史擬診為慢性胃炎患者；③同意內(nèi)鏡及活檢檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2周內(nèi)服用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、抗生素；②長(zhǎng)期口服抗凝劑或NSAIDs類藥物；③伴有心血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病患者；④胃腫瘤、胃手術(shù)史、消化道出血病史；⑤合并精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥患者；⑥不能主觀表達(dá)不適癥狀者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 內(nèi)鏡檢查觀察內(nèi)鏡黏膜紅斑（彌漫或多斑點(diǎn)的黏膜發(fā)紅）、出血、糜爛（包括平坦型和隆起型）、白相為主4種表現(xiàn)并統(tǒng)計(jì)，選擇?為5 mm內(nèi)鏡活檢鉗，全（或半）開活檢鉗垂直胃黏膜取材2塊（即胃體和胃竇各1塊），標(biāo)本達(dá)到黏膜肌層，不同部位標(biāo)本分開瓶裝，標(biāo)明取材部位［1-2］。

1.3 病理診斷病理組織包埋注意黏膜方向，確保觀察到黏膜全層，采用悉尼系統(tǒng)直觀模擬評(píng)分法［1］，將慢性炎癥、黏膜萎縮、IM等組織學(xué)變化分級(jí)，包括無、輕、中、重。單純胃竇部位活檢檢出黏膜萎縮為胃竇萎縮，單純胃體部位組織活檢檢出黏膜萎縮為胃體萎縮，胃竇和胃體均檢出黏膜萎縮為全胃萎縮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 19.0軟件，多組均數(shù)比較應(yīng)用方差分析，各組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并分別計(jì)算各內(nèi)鏡下表現(xiàn)對(duì)病理診斷的靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共收集574例慢性胃炎患者，年齡20～79（50.96±12.18）歲，其中男307例，女267例，病理診斷283例慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG），包括137例IM和82例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN），未檢出高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN），按照黏膜萎縮程度分為NAG、輕度萎縮、中度萎縮、重度萎縮組，組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.64），NAG年齡均值小于其他3組（F=14.08，P＜0.01），余3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.17）。按照黏膜萎縮范圍分為胃竇萎縮、胃體萎縮及全胃萎縮。CAG病例中以胃竇萎縮（211例）為主，其次為全胃萎縮（62例），胃體萎縮（10例）病例數(shù)少，IM、LGIN在不同部位比例不同，胃體萎縮中IM（7例）及LGIN（9例）發(fā)生率最高，全胃萎縮IM（8例）及LGIN（15例）發(fā)生率最低（χ2=24.12，P＜0.01）。

2.2 內(nèi)鏡表現(xiàn)與病理結(jié)果比較按內(nèi)鏡主要表現(xiàn)，分為黏膜紅斑（336例）、出血（39例）、糜爛（102例）、白相為主（97例），各內(nèi)鏡表現(xiàn)均病理檢出黏膜萎縮、IM及LGIN，見表1。

2.3 單獨(dú)內(nèi)鏡表現(xiàn)的診斷靈敏度和特異度內(nèi)鏡4種表現(xiàn)診斷中-重度慢性炎的靈敏度和特異度有所差異，見表2。其中出血、糜爛和白相為主的特異度較高，均大于80%，紅斑特異度低于其他內(nèi)鏡表現(xiàn)，但其靈敏度較好。各內(nèi)鏡表現(xiàn)診斷中-重度萎縮、中-重度腸化及LGIN的靈敏度和特異度，見表3。紅斑診斷胃癌前病變的靈敏度雖高于其他內(nèi)鏡表現(xiàn)，但其特異度均較低，出血、糜爛和白相為主診斷胃癌前病變的靈敏度多低于50%，但特異度較好，均大于80%。

2.4 聯(lián)合內(nèi)鏡表現(xiàn)的診斷靈敏度和特異度為改善內(nèi)鏡表現(xiàn)診斷效能，選擇白相為主內(nèi)鏡表現(xiàn)聯(lián)合出血和糜爛診斷胃癌前病變，其診斷靈敏度明顯升高，整體篩檢能力提高。

3 討論

當(dāng)胃黏膜發(fā)生CAG、IM及上皮內(nèi)瘤變時(shí)，胃癌發(fā)病幾率大大增加，診斷并監(jiān)測(cè)胃癌前狀態(tài)是提高胃癌生存率的一種有效手段［3-5］。本研究中574例胃炎患者CAG、IM及LGIN檢出率分別為49.30%、23.87%和14.29%。分析283例癌前病變的發(fā)生部位，胃竇萎縮的病例數(shù)遠(yuǎn)大于全胃萎縮及胃體萎縮，胃體萎縮僅占萎縮病例的3.53%，可能與CAG的發(fā)病原因有關(guān)。H.pylori感染后引起胃竇慢性炎癥，部分進(jìn)一步發(fā)展為黏膜萎縮、IM、甚至胃癌。病變范圍從胃竇逐漸延伸至胃體，形成多灶性萎縮性胃炎或全胃炎［2，6］。本研究中以胃體萎縮為主的病例中IM及LGIN比例更高，可能提示胃體為主黏膜發(fā)生萎縮時(shí)，癌變風(fēng)險(xiǎn)可能更大［7］。該類患者內(nèi)鏡檢查時(shí)如單純行胃竇活檢，容易造成漏診［8-9］。

除增加活檢部位外，通過各種內(nèi)鏡表現(xiàn)正確診斷并予以病理活組織檢查，是提高癌前病變檢出率的關(guān)鍵。隨著色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，胃黏膜病變的診斷率已有所提高，但特殊內(nèi)鏡檢查多用于臨床精篩，實(shí)際工作中要求臨床醫(yī)生在傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶并正確診斷。比較內(nèi)鏡與病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAG的內(nèi)鏡檢出率多低于病理診斷結(jié)果，可能由于部分胃黏膜萎縮或其他胃癌前病變未有典型表現(xiàn)，導(dǎo)致其漏診［10］。

內(nèi)鏡表現(xiàn)中白相為主被認(rèn)為是黏膜萎縮的典型表現(xiàn)之一，胃黏膜萎縮導(dǎo)致黏膜層變薄，出現(xiàn)白相為主典型表現(xiàn)，除此之外，糜爛、出血亦是內(nèi)鏡常見表現(xiàn)，該類內(nèi)鏡表現(xiàn)可能均影響內(nèi)鏡CAG診斷［11］。既往研究［12］顯示內(nèi)鏡出現(xiàn)白相為主或糜爛時(shí)，亦可能提示上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生。本研究中分析黏膜紅斑、出血、糜爛、白相為主4種臨床常見內(nèi)鏡表現(xiàn)與病理診斷癌前病變的相關(guān)性。不同內(nèi)鏡表現(xiàn)病變檢出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均不同程度檢出癌前病變，白相為主的癌前病變檢出率最高，在內(nèi)鏡表現(xiàn)為白相為主時(shí)，較好的提示黏膜萎縮的發(fā)生，但如單純考慮此表現(xiàn)，會(huì)造成較多病例的漏診［10］。因此，觀察到糜爛等內(nèi)鏡表現(xiàn)仍可能提示CAG等胃癌前病變，胡靨等［11］的大樣本調(diào)查中提出內(nèi)鏡表現(xiàn)合并糜爛時(shí)，病理診斷CAG的符合率可提高1.23倍，支持本研究結(jié)果?？紤]出血、糜爛等非典型黏膜萎縮表現(xiàn)亦有發(fā)生胃癌前疾病的可能，其原因?yàn)槲葛つぐl(fā)生萎縮時(shí)，同時(shí)存在間質(zhì)炎癥細(xì)胞滲透，如出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙時(shí)，表現(xiàn)為紅斑或腫脹，可能會(huì)影響萎縮的判斷［13］。

為避免單獨(dú)內(nèi)鏡表現(xiàn)的漏診現(xiàn)象，提高其檢出率，本研究聯(lián)合白相為主與糜爛和出血，計(jì)算其診斷能力，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合內(nèi)鏡表現(xiàn)診斷胃黏膜各部位胃癌前病變靈敏度明顯升高，其中白相為主聯(lián)合糜爛診斷胃癌前病變靈敏度均達(dá)到50%以上，能夠較好的發(fā)現(xiàn)病灶。

綜上所述，內(nèi)鏡檢查過程中，內(nèi)鏡醫(yī)師需注意各種黏膜表現(xiàn)，除白相為主高度提示病變存在以外，急性炎癥時(shí)出血或糜爛可能掩蓋黏膜萎縮等胃癌前病變，當(dāng)內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)上述黏膜表現(xiàn)時(shí)，需考慮發(fā)生胃癌前病變可能，予以行病理活組織檢查以確診。

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Relationship between endoscopic features and the histologic diagnosis of chronic gastritis

Li Nan1，Zhang Lei1，Hu Yongmei2，3，et al
（1Dept of Gastroenterology，2Dept of Scientific Research，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022；3The Key Laboratory of Gastroenterology of Anhui Province，Hefei 230022）

ObjectiveTo investigate the correlation between endoscopic features and the histologic diagnosis of chronic gastritis.Methods574 adult individualswho underwent endoscopy were enrolled in this study.And compared the endoscpic festures，including erythema，erosions，hematin，and the dominated white phasewith histologic diagnosis.ResultsMucosal atrophy，intestinalmetaplasia and low grade intraepithelial neoplasia were found in the four kinds of endoscpic festures.The highest specificity for premalignantgastric lesionswas the dominated white phase.However some patientswith pathologic premalignant gastric lesions did not have typical endoscopic appearance.Combining the dominated white phase with other endoscpic festures could increase accuracy for the diagnosis of premalignantgastric lesions.ConclusionPatientswith white phase dominated endoscpic，particularly accompanied with hematin and erosions，need further histological examination.These endoscopic features conduce to the diagnosis of premalignant gastric lesions.

endoscopy；Helicobacter；histology；gastritis

R 573.3

A

1000-1492（2016）03-0403-03

時(shí)間：2016/1/28 14：23：10 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.040.html

2015-12-08接收

國(guó)家自然基金青年基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：81100269）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230022

2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研處，合肥 230022

3安徽省消化系病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230022

李 楠，女，碩士研究生；

張 磊，女，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：chinazhanglei @163.com