王　東

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥　230031)

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王億平辨治腎性血尿經(jīng)驗(yàn)

王東

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031)

王億平認(rèn)為腎性血尿病位主要在腎與膀胱，多因先天稟賦不足、過度勞傷或久病體虛而成，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，風(fēng)邪、濕熱、瘀血為標(biāo)。治療應(yīng)以補(bǔ)腎為本、重視祛邪、巧用藥對及注重患者日常調(diào)護(hù)，臨床效果顯著。

腎性血尿；辨證論治；王億平；臨床經(jīng)驗(yàn)

腎性血尿系指腎小球腎炎等腎臟疾病引起的血尿，以持續(xù)性顯微鏡下血尿或反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿?yàn)榕R床特征，常伴或不伴一定程度的蛋白尿，病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎性血尿與免疫炎性反應(yīng)及腎小球基底膜損傷有關(guān)，大多采用免疫抑制劑、控制感染及對癥治療為主[1]，效果不佳。

王億平是安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授，安徽省第一、二屆江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)。王億平從事以中醫(yī)藥為主，中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟疾病的臨床診療工作，在長期治療腎臟疾病的過程中，對腎性血尿頗有見解，現(xiàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

王億平認(rèn)為，腎性血尿病位主要在腎與膀胱，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，風(fēng)邪、濕熱、瘀血為標(biāo)[2-3]。腎虛多因先天稟賦不足、過度勞傷或久病體虛而成，主要表現(xiàn)為腎氣虛和腎陰虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！彼^正氣不足實(shí)指腎氣不足，腎氣虛則是血尿發(fā)生的根本內(nèi)在因素。精血、津液等精微物質(zhì)在人體的正常運(yùn)行，離不開腎氣的封藏作用。正如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！比裟I氣虛，則精血、津液等精微物質(zhì)不能封藏，水谷精微外泄，發(fā)為血尿。腎陰具有滋潤、抑制、寧靜等作用，為一身陰氣之源。若腎陰虛，則臟腑功能出現(xiàn)虛性亢奮，“陰虛則熱”，虛熱灼傷血絡(luò)，血隨尿而出。本病初期多屬實(shí)證、熱證，病久遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，形成虛實(shí)夾雜之證，“虛、熱、濕、瘀”是其主要致病因素。

2　辨治體會

2.1補(bǔ)腎為本王億平認(rèn)為，腎性血尿與腎臟關(guān)系最為密切，其本在腎。腎為先天之本，受五臟之精而藏之，腎虛封藏失司，血溢脈外，形成血尿。治療上，當(dāng)以補(bǔ)腎為本。以腎氣虛表現(xiàn)為主者，臨床可見神疲乏力、腰酸、聲低氣短、尿后余瀝不盡、顯微鏡下血尿日久不消、舌淡紅、苔白、脈細(xì)。治以補(bǔ)腎益氣、固元攝血。方用無比山藥丸加減，如山藥、杜仲、菟絲子、山茱萸、黃芪、牡丹皮、枸杞子。若兼見小腹墜脹者，加升麻、柴胡；血虛者，加當(dāng)歸、阿膠。以腎陰虛表現(xiàn)為主者，臨床可見口燥咽干，手足心熱，盜汗，男子腰膝酸軟、遺精滑精，女子月經(jīng)淋漓不盡，顯微鏡下持續(xù)血尿，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱、涼血止血。方用知柏地黃湯加減，如知母、黃柏、女貞子、墨旱蓮、生地黃、牡丹皮、蒲黃。若兼見腰痛者，加杜仲、續(xù)斷；夜寐差者，加遠(yuǎn)志、夜交藤。

2.2重視祛邪

2.2.1疏風(fēng)散邪王億平認(rèn)為，肺為嬌臟，位居上焦，最易受風(fēng)邪侵襲?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！憋L(fēng)邪從口鼻而入，侵于肺，并沿足少陰經(jīng)，損傷腎絡(luò)，引起尿血。這與腎性血尿往往由咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染誘發(fā)相吻合[4]。正如《血證論·尿血》曰：“尿血……當(dāng)兼治其肺，肺為水之上源，金清則水清，水寧則血寧?！迸R床可見發(fā)熱、惡寒、咽痛、血尿、舌紅、苔薄黃、脈浮。治以清熱利咽、養(yǎng)陰潤肺。方用銀翹散加減，藥物組成為金銀花、連翹、荊芥、薄荷、桔梗、麥冬、牛蒡子、蒲公英等。若兼見咽腫者，加玄參、射干；喉中有痰者，加杏仁、浙貝母。

2.2.2清熱利濕王億平認(rèn)為，濕熱是腎性血尿反復(fù)遷延、纏綿難愈的主要致病因素。濕為陰邪，腎居下焦，濕熱下注，損傷膀胱脈絡(luò)，破血妄行，則小便澀痛有血。腎與膀胱相表里，如《靈樞·本輸》：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也?！睗裥责つ?，濕熱相合，故纏綿久羈。臨床可見尿色鮮紅或顯微鏡下血尿，小便不利，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕、涼血止血。方用小薊飲子加減，藥物組成為小薊、萹蓄、瞿麥、生地黃、淡竹葉、白茅根、牡丹皮、蒲黃等。若兼見心煩燥熱者，加知母、黃柏；食少納呆者，加陳皮、蒼術(shù)。另外，王億平在臨證治療中，注重疏肝理氣。肝屬木，最易受濕邪困擾；濕熱之邪，彌漫三焦，肝木生發(fā)之氣受到抑制，故可加入茵陳、虎杖、香附之品。由于風(fēng)能勝濕，亦可加用風(fēng)藥，如蟬蛻、防風(fēng)、荊芥[5]。

2.2.3活血化瘀王億平認(rèn)為，活血化瘀法貫穿腎病治療始終[6-7]。中醫(yī)素有“久病必瘀”“離經(jīng)之血便為瘀”之論。血尿是離經(jīng)之血，離經(jīng)之血不能及時(shí)排出體外，停于體內(nèi)，血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。臨床表現(xiàn)：面色晦暗，神疲乏力，腰痛固定，舌暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄，脈沉澀。治以活血化瘀。方用桃紅四物湯加減，藥物組成為桃仁、紅花、川牛膝、川芎、當(dāng)歸、茜草、仙鶴草、牡丹皮、赤芍等。若兼見夜尿多或排尿不暢者，加烏藥、益智仁；肌膚甲錯(cuò)者，加地龍、水蛭等。臨證治療中，對于病程日久，久病入絡(luò)者，不可一味涼血止血，以防留瘀之弊。如氣虛者，加仙鶴草；血虛者，加阿膠；寒證明顯者，加三七；熱證明顯者，加茜草。即使血瘀癥狀不明顯者，亦將活血化瘀貫穿治療始終。

2.3巧用藥對王億平治療腎性血尿善用藥對。一是牡丹皮與赤芍。《本草綱目》記載牡丹皮：“和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱。”該藥味苦，性微寒，歸心、腎、肝、肺經(jīng)，善于清熱涼血、活血散瘀?！兜崮媳静荨酚涊d赤芍：“瀉脾火，降氣，行血，破瘀血，散血塊，止腹痛，散血熱，攻癰疽，治疥癩瘡?！痹撍幬犊啵晕⒑瑲w肝經(jīng)，善于清熱涼血、散瘀止痛。二藥合用，共奏清熱涼血活血之功，使涼血不留瘀，活血而不動血。二是蒲黃與白茅根?！侗静菥V目》記載蒲黃：“涼血，活血，止心腹諸痛?！痹撍幬陡剩云?，歸肝、心、脾經(jīng)，善于涼血、止血、利尿?！兜崮媳静荨酚涊d白茅根：“祛瘀血，止吐血、衄血，治血淋，利小便，止婦人崩漏下血?！痹撍幬陡剩院?，歸肺、胃、膀胱經(jīng)，善于清熱、涼血、利尿。二藥合用，共奏清熱涼血利水之功，用于腎性血尿兼有水腫者。三是金銀花與蒲公英。金銀花味甘、微苦，性寒，歸肺、胃、心、大腸經(jīng)，善于清熱解毒、涼血化瘀?！兜崮媳静荨酚涊d蒲公英：“敷諸瘡腫毒……祛風(fēng)，消諸瘡毒，散瘰疬結(jié)核；止小便血，治五淋癃閉，利膀胱?！痹撍幬陡?、微苦，性寒，歸肝、胃經(jīng)，善于清熱解毒、涼血、利濕。二者合用，共奏清熱解毒、涼血止血之功，用于外感引起的腎性血尿者。四是女貞子和墨旱蓮。女貞子味甘、苦，性涼，歸肝、腎經(jīng)，善于補(bǔ)益肝腎、清虛熱。墨旱蓮味甘、酸，性寒，歸肝、腎經(jīng)，善于補(bǔ)益肝腎、涼血止血。二者合用，補(bǔ)益肝腎之力加強(qiáng)，且有涼血止血之功，用于肝腎陰虛或陰虛血熱引起的腎性血尿者。

2.4注重調(diào)護(hù)王億平認(rèn)為，腎性血尿患者的康復(fù)，離不開日常調(diào)護(hù)，應(yīng)注重對患者飲食、起居的健康教育。飲食上忌肥甘厚膩之品，提倡多食素食，素食可改變體內(nèi)酸性環(huán)境，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。起居方面，囑患者起居有常，不妄作勞，注意季節(jié)溫度的變化，適時(shí)增減衣物，預(yù)防上呼吸道感染的發(fā)生。由于病程長，患者常常心情抑郁，肝氣郁結(jié)，給予情志疏導(dǎo)的同時(shí)，加用郁金、佛手、綠梅花等疏肝解郁之品。

3　病案舉例

宋某，男，職員，35歲。2014年5月7日初診。主訴：間斷肉眼血尿1個(gè)月?；颊?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，第2天出現(xiàn)尿色鮮紅，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+)，紅細(xì)胞()，未予重視。3 d前無明顯誘因下再次出現(xiàn)肉眼血尿，遂前來就診。臨床表現(xiàn)：時(shí)有腰酸，下肢乏力，納食尚可，夜寐欠佳，尿呈濃茶色，尿量可，大便調(diào)，舌暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。體格檢查可見雙下肢輕度凹陷性水腫，未見其他陽性體征。尿常規(guī)提示蛋白質(zhì)()，紅細(xì)胞()；24 h尿蛋白定量為0.76 g；尿紅細(xì)胞位相示多形性紅細(xì)胞，提示腎性血尿；泌尿系B型超聲未見異常。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：尿血，腎陰虧虛、濕熱瘀阻證。治以滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀。方用參芪地黃湯加減，藥物組成：白茅根、薏苡仁、玉米須各30 g，太子參20 g，黃芪15 g，蒲黃炭、小薊各12 g，生地黃、山茱萸、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、牡丹皮各10 g。14劑，水煎服，每次300 mL，分早晚2次服，每日1劑。2014年5月21日二診，患者訴腰酸乏力癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，下肢水腫消退，小便顏色轉(zhuǎn)清。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+)，紅細(xì)胞()。在上方基礎(chǔ)上加女貞子、墨旱蓮各15 g，煎服法同前。2014年6月4日三診，患者訴無明顯腰酸乏力，一般情況尚可。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(±)，紅細(xì)胞(+)；24 h尿蛋白定量為0.28 g。在上方基礎(chǔ)上，減桑寄生，加桑螵蛸10 g，煎服法同前。2014年6月18日四診，患者訴無不適癥狀。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(±)，紅細(xì)胞(+)；24 h尿蛋白定量為0.19 g。繼續(xù)守上方治療。3個(gè)月后隨訪，患者未再出現(xiàn)肉眼血尿，復(fù)查尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量均正常。

按腎性血尿常在外感、勞累等誘因下發(fā)生，起病較急，但究其根本病機(jī)在于腎虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)。治以補(bǔ)腎、活血、清熱為根本大法，參芪地黃湯為主方。方中黃芪補(bǔ)氣，太子參益氣養(yǎng)陰，二藥合用加強(qiáng)補(bǔ)氣之功。氣充則固攝有力，配伍白茅根、薏苡仁、玉米須清熱利濕兼以利水消腫。生地黃、女貞子、墨旱蓮清熱育陰；山茱萸、杜仲、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)腰；蒲黃炭、小薊、牡丹皮化瘀止血，且無止血留瘀之弊?；颊甙Y狀改善，病情好轉(zhuǎn)，加桑螵蛸補(bǔ)腎澀精，減少精微物質(zhì)(蛋白質(zhì))的流失。全方用藥主次分明，療效顯著。

4　結(jié)語

王億平治療腎性血尿，強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎為本，重視祛除風(fēng)、濕、瘀之邪，善用藥對，注重患者的日常調(diào)護(hù)，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

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[4]梁棟,楊洪濤.楊洪濤老師治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(3):193.

[5]王福崗,嚴(yán)睿俊,王琛.王琛教授治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)淺談[J].河北中醫(yī),2014,36(3):325-327.

[6]王寶娟,孟祥震,高常,等.孟祥震主任治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2015,36(7):5-6.

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王東(1981-)，男，博士，主治醫(yī)師

R277.5[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.017

2016-05-16；編輯：張倩)