范 捷， 王小芬， 高 晴， 馬 晶， 胡維維， 司亞蓉

臨床與基礎(chǔ)研究

術(shù)中陰道超聲檢查減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留的作用

范 捷， 王小芬， 高 晴， 馬 晶， 胡維維， 司亞蓉

目的 探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后即時陰道超聲檢查對降低肌瘤殘留率的作用。方法 2013年1月至2014年12月敦煌市醫(yī)院收治并行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)97例，其中50例于肌瘤剔除后行即時陰道超聲檢查(實驗組)，另47例未行即時陰道超聲檢查(對照組)，觀察肌瘤殘留、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間及術(shù)后1年子宮肌瘤復(fù)發(fā)率。結(jié)果 實驗組術(shù)中發(fā)現(xiàn)11例有肌瘤殘留，均為肌壁間肌瘤。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間均無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后1年子宮肌瘤復(fù)發(fā)率對照組明顯高于實驗組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡子宮剔除術(shù)中使用陰道超聲探查能及時發(fā)現(xiàn)殘留肌瘤，減少術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡； 子宮肌瘤剔除術(shù)； 陰道超聲； 術(shù)后殘留

子宮肌瘤是育齡婦女中常見的良性平滑肌腫瘤，35歲以上婦女的患病率高達(dá)40%[1]；嚴(yán)重者可導(dǎo)致貧血、盆腔壓迫、不孕等癥狀，其中約50%的患者需要治療[2-3]。為了保留生育能力，子宮肌瘤剔除術(shù)是大多數(shù)育齡婦女傾向的治療方式[4]。實時超聲檢查因為方便、無創(chuàng)、靈敏度較高等優(yōu)點(diǎn)，在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用[5-7]。由于術(shù)前檢查的限制以及腔鏡術(shù)中無直接視感及觸感，可能遺漏部分位置較深、較小的肌瘤，尤其是肌壁間肌瘤。有報道稱腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤檢出率可達(dá)50%[8]。為避免手術(shù)遺漏，我院2013年起對行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者行術(shù)中陰道超聲探查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月在我院婦科腫瘤病房收治擬行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者共97例，年齡27～55歲，平均年齡41歲。術(shù)前診斷單發(fā)肌瘤28例，直徑1.09～8.29 cm(其中肌壁間肌瘤直徑不超過6 cm)；多發(fā)肌瘤69例，最大直徑0.36～7.88 cm。肌壁間肌瘤64例，漿膜下肌瘤33例；合并妊娠2例，合并子宮腺肌癥5例。根據(jù)患者自愿，采用非隨機(jī)配對法分組，其中50例術(shù)中使用陰道超聲檢查為實驗組，另47例術(shù)中未使用陰道超聲檢查為對照組。1.2 治療方法 腹腔鏡采用OLYMPUS _OTV-S7 Pro型。全麻成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。氣腹成功后，于臍上緣作一1.0 cm切口，置鏡探查，于臍與雙側(cè)髂前上棘連線中外1/3處及腹白線同一水平線處分別作長1.0 cm、0.5 cm切口為操作孔，探查子宮及附件。于瘤體處注射稀釋垂體后葉素，用電凝鉤在瘤體表面作一弧形切口，切開子宮漿膜層及肌瘤包膜，暴露瘤體并完整剝除。2個0可吸收線縫合子宮肌層，1個0可吸收線縫合子宮漿膜面，塑形子宮。用旋切機(jī)將肌瘤旋切破碎后取出并送病檢。對照組沖洗盆腔，子宮切口放置止血紗布，腹腔留置幾丁糖預(yù)防粘連，置管引流，清點(diǎn)無誤、縫合。實驗組采用飛利浦iu 22型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為5～7 MHz，探頭涂耦合劑及避孕套進(jìn)行陰道探查，超聲醫(yī)師根據(jù)回聲情況和血流分布圖像與手術(shù)醫(yī)師共同分析是否存在殘留肌瘤，對有殘留者即刻在超聲引導(dǎo)下給予殘留肌瘤剔除術(shù)處理。術(shù)后所有患者常規(guī)抗感染治療，并于術(shù)后12個月行彩超復(fù)查，定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量，手術(shù)時間，子宮肌瘤大小、數(shù)量及病檢結(jié)果，術(shù)后排氣時間，住院天數(shù)，術(shù)后1年肌瘤復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡，肌瘤大小及數(shù)目，合并癥(合并妊娠、子宮腺肌癥)發(fā)生率上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有一定可比性。

兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后全部病例獲訪。1年隨訪中彩超提示實驗組有1例復(fù)發(fā)；對照組8例復(fù)發(fā)，其中1例接受再次治療。實驗組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況、住院天數(shù)及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率的比較

實驗組患者子宮肌瘤剔除術(shù)后即刻行陰道超聲探查發(fā)現(xiàn)，仍殘存肌瘤有11例，檢出率為22.0%，均為肌壁間肌瘤，肌瘤的最大直徑為0.98～2.0 cm(圖1)，即行補(bǔ)充手術(shù)。此11例中4例患者術(shù)前診斷為單發(fā)肌瘤，2例合并子宮腺肌癥。

本組所有患者病檢均未發(fā)現(xiàn)惡性病變。

圖1 術(shù)中陰道超聲探查殘存肌瘤

3 討論

雖然半數(shù)以上的子宮肌瘤無癥狀或者不影響患者生活而無需治療，但因發(fā)病率高，以藥物不能很好控制，仍有20%～40%的患者需要治療[9-10]。近30年來，婦科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域取得顯著性進(jìn)展，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，保持盆腔完整并能保留生育力[11]，相比以往的開腹手術(shù)更易為患者接納。據(jù)報道，隨著子宮肌瘤剔除術(shù)的發(fā)展，有子宮肌瘤而排除其他原因的不孕率明顯下降[12-13]。但是，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)中手術(shù)醫(yī)生能直接的觀察和觸摸子宮及附件，腹腔鏡手術(shù)的間接觀察視野并不利于手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)確判斷肌瘤是否殘留。本研究中可見，子宮肌瘤剔除后即行陰道超聲探查能有效發(fā)現(xiàn)殘留的肌瘤，檢出率22.0%，術(shù)后1年肌瘤復(fù)發(fā)率明顯下降，提示術(shù)中陰超探查能及時發(fā)現(xiàn)隱藏的微小且位置較深的肌瘤。

目前雙合診聯(lián)合腹部及陰道超聲檢查是術(shù)前診斷子宮肌瘤的主要方法，但是腹部超聲檢查為了能穿過腹部軟組織及腹腔臟器，臨床上均使用頻率較低的探頭，這樣也不可避免的降低了圖像的清晰程度，一些微小肌瘤特別是肌壁間肌瘤低回聲不明顯或者無法檢測，同時臨床上多發(fā)肌瘤中常有較大肌瘤的占位阻擋，術(shù)前檢查容易漏診肌瘤[15]。術(shù)中由于肌瘤剝除后子宮形態(tài)改變，往往容易遺留較小的肌壁間肌瘤[16]。而陰道超聲受周圍組織的影響較小，肌瘤切除后即時探查有助于發(fā)現(xiàn)微小、位置較深的殘留肌瘤。同時超聲的穿透作用避免了器械在腹腔內(nèi)的反復(fù)探查，能明顯減少機(jī)械損傷[17]。本研究結(jié)果顯示，實驗組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院天數(shù)與對照組相比，無明顯差異(P>0.05)，提示術(shù)中采用陰道超聲檢查并不明顯影響患者手術(shù)時間、麻醉時間以及患者術(shù)后的恢復(fù)情況，而術(shù)后肌瘤的復(fù)發(fā)率明顯降低，說明術(shù)中采用陰道超聲探查對于減少腹腔鏡剔除術(shù)后肌瘤殘留的作用巨大。腹腔鏡結(jié)合陰道超聲，適時彌補(bǔ)了術(shù)前超聲清晰度不夠等不足，能最大程度的保證手術(shù)過程安全、徹底，有效降低術(shù)后肌瘤殘留的發(fā)生率。

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The observation of the uterine fibroids to eliminate recurrence of postoperative vaginal ultrasound probe

FANJie1，WANGXiaofen2，GAOQing1，MAJing1，HUWeiwei1，SIYarong1.

(1.DepartmentofUltrasonography，HospitalofDunhuangCity，Dunhuang736200，China；2.PathologicalDiagnosisRoom，HospitalofDunhuangCity,Dunhuang736200，China)

FANJie，E-mail：fanjie331a@126.com

Objective To study the uterus myoma eliminating postoperative vaginal ultrasound found the fibroid residues and reduce the recurrence rate of the clinical application value.Methods Collected 97 patients of our hospital laparoscopic gynecologic oncology ward line fibroids weed out of, from January 2013 to December 2013,including use of postoperative vaginal ultrasound for the experimental group (n=50),postoperative vaginal ultrasound not used as the control group (n=47), postoperative follow-up of one year. Results Two groups of operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, length of hospital stay were no statistical difference,1 year follow-up group 1 case of recurrence, the control group and 1 case need treatment, 8 cases of recurrence group recurrence rate significantly lower than the control group (χ2= 4.83,P< 0.05),the experimental group were found in 11 cases with residual myoma, are all muscle intramural myoma. Conclusions Uterine out postoperative vaginal ultrasound can timely found the residual myoma, reduce the recurrence rate,the recommended in clinical use.

Laparoscope; Uterus myoma eliminating technique; Vaginal ultrasound; Rrecurrence

736200 甘肅 敦煌，甘肅省敦煌市醫(yī)院 超聲科(范 捷，高 晴，馬 晶，胡維維，司亞蓉)；病理科(王小芬)

/通訊作者： 范 捷，女，大專學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事腹部腫瘤的術(shù)前術(shù)后超聲研究，E-mail：fanjie331a@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.015

1674-4136(2016)06-0399-03

2016-4-21][本文編輯：欽 嫣]