王曉駿， 劉雅恬， 胡靜雯， 蔣 峰， 張 勤， 許 林

論 著

食管癌合并糖尿病患者術(shù)后營養(yǎng)支持的臨床研究

王曉駿， 劉雅恬， 胡靜雯， 蔣 峰， 張 勤， 許 林

目的 探討不同營養(yǎng)方式對合并糖尿病的食管癌患者術(shù)后血糖情況、營養(yǎng)狀況及術(shù)后恢復(fù)情況的影響。方法 選取2015年1月至2015年8月期間在江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科就診的食管癌合并糖尿病患者32例，根據(jù)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間隨機分為術(shù)后第1天組(d1),術(shù)后第3天組(d3)和術(shù)后第7天組(d7)。每日監(jiān)測7段血糖；術(shù)后第1、3和7天分別檢測患者的營養(yǎng)指標(轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白和前白蛋白)；觀察術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有手術(shù)患者術(shù)后血糖控制尚可，未出現(xiàn)嚴重糖代謝并發(fā)癥。3組患者術(shù)后營養(yǎng)指標無顯著差異(P>0.05)。早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)能促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)(P<0.05)，并且可減少術(shù)后切口感染及肺部感染的發(fā)生率(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)后第1天開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于食管癌合并糖尿病患者控制血糖水平，提高機體營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者術(shù)后恢復(fù)期。

食管癌； 糖尿?。?食管癌手術(shù)； 營養(yǎng)支持

食管癌是我國發(fā)病率及死亡率最高的消化道惡性腫瘤之一，目前仍是以手術(shù)為主的綜合治療模式[1]。食管癌患者由于進食梗阻，營養(yǎng)狀況不佳，多易導(dǎo)致代謝紊亂。對于合并糖尿病的食管癌患者，由于禁食、手術(shù)應(yīng)激等因素影響可能加劇患者術(shù)后血糖波動，從而導(dǎo)致糖代謝紊亂，機體免疫功能下降，影響切口愈合，增加感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究通過入組合并糖尿病的食管癌患者，探討不同營養(yǎng)途徑對術(shù)后血糖、營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年1月至2015年8月在江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科就診的食管癌合并糖尿病患者32例：(1)術(shù)前胃鏡檢查病理診斷明確為食管癌；(2)術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，可以耐受手術(shù)，符合手術(shù)指征；(3)合并2型糖尿?。?4)術(shù)前2周內(nèi)未使用白蛋白等影響血清蛋白水平的制品。

入組32例患者中男21例,女11例。平均年齡(62.3±7.2)歲。平均體重指數(shù)(BMI)為23.12±3.29；平均空腹血糖(6.79±1.86)mmol/L；平均餐后2小時血糖(13.15±4.47)mmol/L；平均糖化血紅蛋白(7.90±1.15)%；平均術(shù)前營養(yǎng)危險指數(shù)(NRI)為(72.19±6.58)分。

1.2 營養(yǎng)支持療法 入組患者根據(jù)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間，由隨機數(shù)字表法隨機分為術(shù)后第1天(d1)組n=11例，術(shù)后第3天(d3)組n=11例，術(shù)后第7天(d7)組n=10例。營養(yǎng)治療措施明確告知患者及其家屬，并簽署知情同意書。腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞代，德國華瑞)通過鼻十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管在20 h內(nèi)勻速輸入，輸注泵調(diào)控流量。腸內(nèi)營養(yǎng)開始前12 h，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管滴入生理鹽水250 ml，患者耐受后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，首日經(jīng)營養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑250 ml，次日增加腸內(nèi)營養(yǎng)液至500 ml，第3天則根據(jù)每天總熱量約146 kJ/kg計算營養(yǎng)液量。腸內(nèi)營養(yǎng)組在全量之前不足部分由等能

量的腸外營養(yǎng)補充，每天行等熱量、等氮量支持，適當輸注白蛋白，營養(yǎng)能量構(gòu)成較腸內(nèi)營養(yǎng)無明顯差異。

1.3 觀察指標 3組患者分別于術(shù)后每日監(jiān)測7段血糖值(三餐前，三餐后2 h，睡前)，于術(shù)后第1、3、7天檢測營養(yǎng)指標血漿前白蛋白(PA)、血漿白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。觀察3組患者術(shù)后肺部感染、切口感染、吻合口瘺、腸麻痹、腹脹腹瀉等胃腸道癥狀，以及糖代謝異常等指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差(ANOVA)分析。計數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況 所有手術(shù)患者術(shù)后血糖控制情況可，未出現(xiàn)酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及低血糖性休克等代謝障礙。不同的營養(yǎng)方式對術(shù)后血糖波動影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.454)，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合胰島素，也可達到穩(wěn)定調(diào)控血糖的作用(圖1)。

圖1 3組患者術(shù)后血糖水平的比較

2.2 營養(yǎng)指標 分別檢測d1、d3、d7組術(shù)后1、3、7天的PA、ALB、TRF，發(fā)現(xiàn)不同營養(yǎng)方式對3組患者PA、ALB、TRF水平無明顯影響，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 3組患者術(shù)后營養(yǎng)指標水平的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 d1組術(shù)后首次排氣時間為(48.3±11.7) h，明顯早于d3組的(68.32±17.98) h(P<0.05)及d7組的(86.8±20.7) h(P<0.01)。d1組患者術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、腹脹的概率略高于d3及d7組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。d3組術(shù)后出現(xiàn)1例肺部感染，需調(diào)整抗生素及纖支鏡吸痰干預(yù)；d7組術(shù)后出現(xiàn)1例吻合口瘺，3例切口感染，4例肺部感染，詳見表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

3 討論

目前食管癌仍是以手術(shù)為主的綜合治療模式，合并糖尿病不是手術(shù)的絕對禁忌證[2-3]。但手術(shù)創(chuàng)傷可能會加重糖尿病患者的高血糖等代謝紊亂，導(dǎo)致免疫力低下，術(shù)后易出現(xiàn)切口及吻合口愈合困難，肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)病率也顯著高于無糖尿病的患者[4]。因此，有效的控制血糖，并提供合理的術(shù)后營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥，降低病死率是胸外科醫(yī)生目前關(guān)注的焦點[5]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是食管癌術(shù)后重要的營養(yǎng)方式[6-7]。腸內(nèi)營養(yǎng)過程符合生理，合理的營養(yǎng)配比可以降低術(shù)后機體的高代謝狀態(tài)，食物的直接刺激可促進胃腸蠕動恢復(fù)，保護腸黏膜屏障，增加機體的免疫能力，減少腸源性感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生。而腸內(nèi)營養(yǎng)易于吸收的成分配比，尤其適用于食管癌術(shù)后患者胃腸功能未恢復(fù)前使用。術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可明顯改善患者營養(yǎng)狀況以及免疫狀況。降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。瑞代屬于新型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，采用木薯淀粉及果糖作為碳水化合物的來源，并富含膳食纖維。木薯淀粉和谷物淀粉等碳水化合物可以有效地減少血糖波動，因此能減輕糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負荷。膳食纖維能延緩胃腸的排空速度，促進患者胃腸道蠕動功能的維持。而其中蛋白質(zhì)、脂肪及維生素、微量元素等可以供給患者每日必需的營養(yǎng)成分，保證患者術(shù)后的營養(yǎng)支持。

有研究報道，血糖超過11.10 mmol/L時傷口的愈合能力將大大減弱，因此術(shù)后血糖的穩(wěn)定控制對患者恢復(fù)非常重要[9]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)通過配合胰島素的使用，分別從術(shù)后第1天、第3天、第7天開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，均可穩(wěn)定調(diào)控術(shù)后血糖波動，未出現(xiàn)糖代謝異常并發(fā)癥，3組組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。證明早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不會影響機體糖代謝過程。食管癌合并糖尿病患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，免疫功能低下，易引起術(shù)后恢復(fù)障礙。通過監(jiān)控術(shù)后營養(yǎng)及免疫指標，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天即開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同樣可以達到較好的營養(yǎng)狀態(tài)，較同期應(yīng)用腸外營養(yǎng)的患者無明顯差異。本研究同時發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)較早，腸麻痹發(fā)生率明顯減少，并且由于瑞代不含牛奶蛋白，適用于對牛奶蛋白過敏的患者，術(shù)后出現(xiàn)腹脹腹瀉的概率也較小。合并糖尿病的腫瘤患者機體處于分解代謝亢進、蛋白質(zhì)合成代謝障礙狀態(tài)，易發(fā)生吻合口瘺、切口感染及肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥。在本研究中，僅在d7組中出現(xiàn)1例吻合口瘺患者；d1組術(shù)后肺部感染及切口感染的發(fā)生率顯著低于d7組(P<0.05)。我們認為這可能是與早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，保護了腸道屏障功能，提高機體免疫力有關(guān)。

因此，我們認為通過前期胃腸道準備，術(shù)后第1天早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于食管癌合并糖尿病患者控制血糖水平，提高機體營養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者術(shù)后恢復(fù)期。

[1] CHEN W, HE Y, ZHENG R, et al. Esophageal cancer incidence and mortality in China,2009[J]. J Thorac Dis, 2013,5(1):19-26.

[2] AMINIAN A, PANAHI N, MIRSHARIFI R, et al. Predictors and outcome of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer surgery[J]. J Cancer Res Ther, 2011,7(4):448-453.

[3] KHAN O，NIZAR S，VASILIKOSTAS G，et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer：a multicentre，open-label，randomised controlled trial[J]. J Thorac Dis，2012，4(5):465-466.

[4] 于振濤.食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持的研究進展[J].中國腫瘤臨床, 2014,41(23):1479-1483.

[5] 王化勇, 胡正群,李勇,等.食管癌賁門癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2009,12(6):357-359.

[6] YU G, CHEN G, HUANG B, et al. Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer[J]. Chin J Cancer Res, 2013,25(3):299-305.

[7] DERVENIS C, AVGERINOS C, LYTRAS D, et al. Benefits and limitations of enteral nutrition in the early postoperative period[J]. Langenbecks Arch Surg, 2003,387(11-12):441-449.

[8] 張立, 羅湘玉, 鄭雪松. 食管癌合并糖尿病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護理[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2012,14(4):506-507.[9] GARBER A J, MOGHISSI E S, BRANSOME E D, et al. American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control[J]. Endocr Pract, 2004,10 Suppl 2:4-9.

The effect of different nutrition support for esophageal cancer combined with diabetes mellitus

WANGXiaojun1,LIUYatian2,HUJingwen1,JIANGFeng1,ZHANGQin1,XULin1.

(1.DepartmentofThoracicSurgery,NanjingMedicalUniversityAffilicatedJiangsuCancerHospital，JiangsuKeyLaboratoryofMolecularandTranslationalCancerResearch,CancerInstituteofJiangsuProvince,Nanjing210009,China; 2.DepartmentofRadiology,NanjingCancerHospital，Nanjing210009,China)

Correspondingauther:XULin,E-mail:xulin83cn@gmail.com

Objective To compare the effect of different nutrition support for esophageal cancer combined with diabetes mellitus. Methods From January to August 2015, 32 esophageal cancer patients diagnosed as diabetes mellitus were enrolled in this trial. All cases were randomized classified into d1 group (this group was administrated with enteral nutrition on the first day after surgery) d3 group (this group was administrated with enteral nutrition on the third day after surgery), and d7 group(this group was administrated with enteral nutrition on the seventh day after surgery). The perioperative control status of blood glucose, nutritional status on the 7 days after surgery, time of gastrointestinal function recovery, related complications of the nutrition support and the cost of nutritional support of the three groups were observed and compared. Results There were no serious complications of glucose metabolism happened after the surgery, there were also no significant differences in nutrition among three groups (P>0.05). Enteral nutrition in postoperative recovery of gastrointestinal function (P<0.05), and can reduce the incidence of postoperative infection and lung infection (P<0.05). Conclusions Postoperative enteral nutrition support can effectively control blood glucose, improve postoperative nutritional status for esophageal cancer patients with diabetes mellitus, and reduce the incidence of postoperative infection and lung infection.

Esophageal cancer； Diabetes mellitus； Esophageal cancer operation; Nutrition support

國家自然科學(xué)基金(81572261,81372321)； 江蘇省創(chuàng)新能力建設(shè)專項資助(BM2015004)

210009 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科，江蘇省惡性腫瘤分子生物學(xué)及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室(王曉駿，胡靜雯，蔣 峰，張 勤，許 林); 江蘇省腫瘤醫(yī)院 放療科(劉雅恬)

王曉駿，男，住院醫(yī)師，外科學(xué)碩士，研究方向：胸腔腫瘤的外科治療，E-mail：522317704@qq.com

共同第一作者： 劉雅恬，女，主治醫(yī)師，研究方向：胸腔腫瘤的放射治療，E-mail：10567438@qq.com

許 林，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，國家級重點學(xué)科胸外科帶頭人，中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會常務(wù)委員，研究方向：胸腔腫瘤的外科治療，E-mail：xulin83cn@gmail.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.010

1674-4136(2016)06-0385-03

2016-08-27][本文編輯：李筱蕾]