王漢東， 胡志剛

手術(shù)視頻

改良Poppen入路切除鐮幕交界區(qū)腦膜瘤

王漢東， 胡志剛

主刀醫(yī)師介紹：王漢東，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科主任，中國人民解放軍神經(jīng)外科研究所所長，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)老師?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會常委；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會委員；全軍神經(jīng)外科專業(yè)委員會常委；江蘇省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會名譽(yù)主任委員；南京軍區(qū)神經(jīng)外科專業(yè)委員會主任委員；南京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會名譽(yù)主任委員；《臨床神經(jīng)學(xué)雜志》及《醫(yī)院研究生學(xué)報》副主編，《中華神經(jīng)外科雜志》、《中華外科雜志》、《中華實驗外科雜志》等十余種醫(yī)學(xué)期刊的編委。

鐮幕交界區(qū)腦膜瘤； Poppen入路； 托氏分流； 手術(shù)視頻

1 病例資料

女，63歲。因“頭痛1月余”入院。查體神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽性體征。術(shù)前MRI顯示鐮幕交界區(qū)腦膜瘤，大小約37 mm×33 mm×32 mm，伴梗阻性腦積水(圖1)。入院后行頭顱CTV檢查顯示雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端及大腦大靜脈均未顯影(圖2)。

圖1 術(shù)前MRI顯示鐮幕交界區(qū)腦膜瘤，T1像呈等信號，T2像呈高信號，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻、明顯。

圖2 術(shù)前CTV顯示雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈位于腫瘤下方； 雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈后部及大腦大靜脈均未顯影。

2 病情分析及手術(shù)策略

患者為老年女性，鐮幕交界區(qū)腦膜瘤伴梗阻性腦積水，可選擇改良Poppen入路行腫瘤切除+托氏分流術(shù)，以一期切除腫瘤并確切解決腦積水問題。因CTV顯示雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端閉塞，可在術(shù)中離斷大腦內(nèi)靜脈以徹底切除腫瘤。

3 Poppen入路行腫瘤切除+托氏分流術(shù)技巧及要點

因腫瘤位置深在，且伴有梗阻性腦積水，應(yīng)避免強(qiáng)行牽拉腦組織以防引起腦組織挫傷。我們在打開顱骨后，見硬腦膜張力極高，立即切開少許硬腦膜并穿刺側(cè)腦室枕角；充分釋放腦脊液，腦組織張力下降后再完全打開硬腦膜，牽開枕葉，顯露鐮幕交界區(qū)。而后平行于直竇切開小腦幕，暴露腫瘤。首先行瘤內(nèi)減壓，獲得充分操作空間后沿腫瘤邊界顯露深部結(jié)構(gòu)，并將腫瘤連同基底全切除。手術(shù)要點見圖3～圖13。

圖3 患者取俯臥位，三點頭釘固定頭部。左側(cè)枕部 馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)切口沿中線下延至枕骨大孔水平，小型手術(shù) 托盤置于患者頭部右側(cè)，便于術(shù)者在患者頭頂和左側(cè)變換位置。

圖4 因硬腦膜張力極高，故切開少許硬膜， 在頂葉后部中線旁開3 cm處穿刺左側(cè)側(cè)腦室枕角， 進(jìn)入腦室后拔除針芯，充分、緩慢釋放腦脊液。

圖5 腦脊液充分釋放后，腦組織張力明顯下降后， 打開硬腦膜，逐步牽開枕葉，暴露小腦幕緣。

圖6 平行于直竇在其旁1 cm處切開小腦幕，邊切開 邊止血，位于小腦幕下方的腫瘤可充分顯露。

圖7 在腫瘤內(nèi)部以雙極電凝、顯微剪刀分塊 切除腫瘤，內(nèi)減壓盡量充分，僅留薄層 瘤壁，以便牽拉瘤壁，顯露深部結(jié)構(gòu)。

圖8 輕輕牽拉殘余薄層瘤壁，沿瘤壁分離腫瘤和 周圍結(jié)構(gòu)的粘連，并將腫瘤分塊切除。

圖9 顯露、切除瘤壁過程中，可見腫瘤基底廣泛，涉及 鐮幕交界區(qū)大腦鐮、小腦幕。沿腫瘤基底離斷大腦鐮， 電凝切斷下矢狀竇，并向后離斷小腦幕上的基底， 直竇的近端已基本閉塞，予以切斷。

圖10 再于腫瘤的后下方，電凝、離斷已被腫瘤侵犯并 已閉塞的大腦內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端。

圖11 同側(cè)腫瘤切除后，對側(cè)腫瘤較易暴露、切除。

圖12 腫瘤連同大腦鐮、小腦幕基底一并被完全切除。

圖13 分離顯露枕大孔區(qū)，高速磨鉆磨除枕大孔后緣 及小塊鱗部骨質(zhì)，將分流管自枕部術(shù)區(qū)從枕骨下 送至枕骨大孔區(qū)，置入枕大池并縫扎固定。

4 手術(shù)視頻

掃描二維碼觀看。

5 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后第一天常規(guī)行頭顱CT檢查(圖14)，明確顱內(nèi)有無出血、水腫等并發(fā)癥，行腰椎穿刺釋放腦脊液，以形成壓力梯度差，促進(jìn)分流管內(nèi)腦脊液流動。術(shù)后病理：腦膜瘤，纖維型，WHO Ⅰ級。患者術(shù)后恢復(fù)良好，MRI復(fù)查顯示腫瘤切除完全，腦積水消失(圖15)，無任何神經(jīng)功能障礙，順利恢復(fù)出院。

6 討論

鐮幕交界區(qū)腦膜瘤罕見，發(fā)生于小腦幕、大腦鐮硬膜皺褶處，在大腦大靜脈匯入直竇的前方生長，或沿鐮幕交界長軸生長。此處，大腦鐮終止于小腦幕，形成了大腦鐮左右兩側(cè)、小腦幕下方三個分割空間，增加了鐮幕交界區(qū)腦膜瘤的顯露困難。大多數(shù)患者會有頭痛(伴或不伴惡心、嘔吐)及視覺癥狀，有時也會出現(xiàn)小便失禁、個性改變、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、輕度認(rèn)知變化等癥狀。其中，部分癥狀可能由梗阻性腦積水引起。體檢最常見的體征為視乳頭水腫。

鐮幕交界區(qū)腦膜瘤有幾種不同的手術(shù)入路，包括幕下小腦上入路、坐位雙側(cè)頂枕開顱、竇上下聯(lián)合入路等[1-2]。Poppen入路，即枕部經(jīng)小腦幕入路，由Poppen首先描述。這一入路切除鐮幕交界區(qū)腦膜瘤具有如下優(yōu)點：(1)手術(shù)路徑短；(2)無需切除腦組織，利用腦組織自然間隙，顯露好，操作空間大。傳統(tǒng)的Poppen入路為右側(cè)枕部開顱。我們對這一入路進(jìn)行了改良，一是將枕部切口和開顱改到左側(cè)，這樣做的好處有：(1)術(shù)者為右利手時操作更方便；(2)左側(cè)橫竇常無右側(cè)發(fā)達(dá)，萬一損傷不致引起嚴(yán)重后果；(3)便于術(shù)者在患者頭頂和左側(cè)變換位置。二是將切口沿中線下延至枕大孔區(qū)，同期進(jìn)行側(cè)腦室-枕大池分流術(shù)(即托氏分流)。分流管從硬膜外通過，更為平復(fù)，并不易滑動[3]。

圖14 術(shù)后CT顯示腫瘤切除完全，術(shù)區(qū)無明顯出血、水腫，分流管在腦室端和枕大池端均顯示在位，腦室恢復(fù)正常大小。

圖15 術(shù)后MRI顯示腫瘤切除完全，腦積水消失。

鐮幕交界區(qū)腦膜瘤的手術(shù)還涉及大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、直竇、竇匯等深靜脈系統(tǒng)的保護(hù)問題。深靜脈系統(tǒng)由于靜脈壁薄弱，被腫瘤推擠后位置多變，因而容易損傷。深靜脈急性損傷后，可能會影響丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)的靜脈回流，導(dǎo)致靜脈性腦梗死，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，如偏癱、昏迷，甚至死亡，因此術(shù)前所有患者均應(yīng)進(jìn)行腦血管檢查以評估深靜脈是否通暢。如果深靜脈已完全閉塞而側(cè)支循環(huán)良好，可連同腫瘤一并切除；如果深靜脈受侵犯但未閉塞，要么切除并重建，要么次全切除后嚴(yán)密隨訪。在罕見的直竇通暢的大腫瘤病例中，可考慮行次全切除，以保證靜脈通暢；必要時，可以待腫瘤繼續(xù)生長、深靜脈閉塞后再行手術(shù)治療。我們曾在2005年報道了11例鐮幕交界區(qū)腦膜瘤的手術(shù)結(jié)果，其中有8例切斷了大腦大靜脈，術(shù)后僅1例出現(xiàn)淺昏迷，兩天后清醒，后痊愈出院；其余患者均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙[4]。

鐮幕交界區(qū)腦膜瘤常合并梗阻性腦積水，腫瘤即使全切，術(shù)后導(dǎo)水管也不一定能恢復(fù)通暢，需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。因此，建議在切除鐮幕交界區(qū)腦膜瘤同時一期進(jìn)行托氏分流術(shù)。我們總結(jié)托氏分流術(shù)處理腦積水的優(yōu)點是：(1)將腦脊液自側(cè)腦室引流至枕大池，模擬了腦脊液的自然循環(huán)過程；(2)可以采用同一體位、通過一次手術(shù)解決腫瘤切除和緩解腦積水兩個問題，避免術(shù)后患者因急性腦積水導(dǎo)致病情急劇加重，費用及風(fēng)險都較二次手術(shù)大大減少；(3)分流管經(jīng)枕角穿刺送入側(cè)腦室額角，額角內(nèi)腦脊液接近正常腦脊液，且不易被脈絡(luò)叢組織包裹、堵塞，不易因術(shù)中出血堵塞分流管；(4)腦積水緩解率高于其他術(shù)式[5]。

[1] GOTO T, OHATA K, MORINO M,et al. Falcotentorial meningioma:surgical outcome in 14 patients[J]. J Neurosurg, 2006, 104(1):47-53.

[2] BASSIOUNI H, ASGARI S, KONIG H J, et al. Meningiomas of the falcotentorial junction: selection of the surgical approach according to the tumor type[J]. Surg Neuro, 2008, 69(4):339-349.

[3] 王漢東. 神經(jīng)外科手術(shù)彩色圖解[M]. 南京: 江蘇科技出版社, 2013， 73-79.

[4] 王漢東, 史繼新, 杭春華，等. 小腦幕腦膜瘤的手術(shù)治療[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2005, 21(1): 39-41.

[5] 張治元, 王漢東, 史繼新，等. 松果體區(qū)腫瘤導(dǎo)致腦積水的處理[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2011, 27(10): 1013-1015.

210002 江蘇 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 神經(jīng)外科

王漢東，男，主任醫(yī)師、博導(dǎo)，研究方向：顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)與臨床，E-mail：njhdwang@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.001

1674-4136(2016)06-0349-04

2016-12-12][本文編輯：李筱蕾]