吳璧鋒

論醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等的公正觀*

吳璧鋒

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等的公正觀基于初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公民的基本權(quán)利，其內(nèi)涵體現(xiàn)為作為人的基本權(quán)利主體平等、作為人的價(jià)值平等和非競(jìng)爭(zhēng)性和非選擇性機(jī)會(huì)平等。由此，平等的醫(yī)療衛(wèi)生公正觀的原則有三方面：得到同質(zhì)尊重的原則、享有非剝奪性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利的原則和充分地受益于先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)資源的原則。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 平等 公正

“所謂‘公正’，它的真實(shí)意義，主要在于平等.”①亞里士多德指出平等的實(shí)質(zhì)是弱者的追求，他說(shuō)：“弱者常?？是笃降群驼x。強(qiáng)者對(duì)于這些便都無(wú)所顧慮?！彼裕鐣?huì)變革“都常常以‘不平等’為發(fā)難的原因”，“由要求‘平等’的愿望這一根苗生長(zhǎng)起來(lái)的?！雹诋?dāng)人的身心健康出現(xiàn)不正常時(shí)，每個(gè)人希望能得到不因支付能力的影響而與他人享有的同等的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，政府一方面有必要以平等的公正觀為指導(dǎo)提供“保基本，兜底線”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，另一方面有要以公平的公正觀發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以滿足人民群眾多元的健康服務(wù)需求，同時(shí)不斷抬高“底線”的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。后一方面，政府已經(jīng)意識(shí)到了，并正在著力推進(jìn)。如2015年7月28日，廣東省人民政府印發(fā)出臺(tái)了《廣東省促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2015 -2020年）》（粵府〔2015〕75號(hào)）。該計(jì)劃分別從六大領(lǐng)域、八大措施對(duì)下來(lái)五年廣東在健康服務(wù)業(yè)方面的發(fā)展予以布置，特別將發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為第一任務(wù)來(lái)抓，并從“切實(shí)推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)、有效推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、深化公立醫(yī)院綜合改革、不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、創(chuàng)新發(fā)展高端醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、積極發(fā)展專業(yè)化護(hù)理服務(wù)”等六大方面來(lái)發(fā)展。但是，對(duì)以平等的公正觀為指導(dǎo)提供“?；荆档拙€”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)還需要從理論上對(duì)其內(nèi)涵和原則進(jìn)行探討。

一、平等的公正觀基于初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公民的基本權(quán)利

初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也稱初級(jí)醫(yī)療保健 （Primary Hea1th Care），是指最基本的、人人都能得到的、人民群眾和政府都能負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生保健服務(wù)。1978年世界衛(wèi)生組織會(huì)議發(fā)表的《阿拉木圖宣言》強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健是基本的衛(wèi)生保健。這是在微觀領(lǐng)域關(guān)注社區(qū)、家庭和個(gè)人層面的初級(jí)衛(wèi)生保健。它采用可靠的方法和技術(shù)，鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極參與，并最大限度地保障普遍享有。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健是公共衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)，也是社會(huì)發(fā)展的重要基礎(chǔ)事業(yè)之一。它包含健康教育、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生設(shè)施、基本醫(yī)療、基本藥物等八項(xiàng)要素。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健的成功實(shí)施，能夠?qū)竦慕】灯鸬绞掳牍Ρ兜男Ч?。?jù)統(tǒng)計(jì)，最不健康的1%和患慢性病的19%花費(fèi)了80%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。③而這些最不健康的1%和患慢性病的19%可以在普及初級(jí)衛(wèi)生保健中得到有效的遏制。因此，無(wú)論從經(jīng)濟(jì)社會(huì)的效用理論還是從個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益來(lái)看，初級(jí)衛(wèi)生保健必須體現(xiàn)社會(huì)的平等原則，體現(xiàn)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得是人類的基本權(quán)利。

基本權(quán)利是一種基于人自身生存與尊嚴(yán)而理所當(dāng)然享有的普遍的權(quán)利，其合法性植根于享有者的內(nèi)在價(jià)值，即人的尊嚴(yán)和存在意義。人作為人類社會(huì)的締結(jié)者，天然具有平等的基本權(quán)利?；緳?quán)利，具有不可或缺性、不可轉(zhuǎn)讓性和普遍性的特點(diǎn)。隨著近代工業(yè)化、城市化、全球化的發(fā)展，健康問(wèn)題已經(jīng)不是個(gè)人所能控制的問(wèn)題，已經(jīng)逐步成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題、國(guó)家問(wèn)題乃至全球問(wèn)題。影響健康的主要因素除了環(huán)境惡化、食品藥品安全等社會(huì)問(wèn)題外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得不公正也使個(gè)人的健康權(quán)利失去了最后一道保障。這一方面需要政府從公共衛(wèi)生的角度出發(fā)治理環(huán)境污染、食品藥品安全等影響公民健康的因素，另一方面要從法律、法規(guī)和政府的衛(wèi)生資源的配置上構(gòu)筑公民健康權(quán)利保障的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施。如首次確立了國(guó)家的公共衛(wèi)生責(zé)任的《公共衛(wèi)生法案》的出臺(tái)，是英國(guó)也是世界上第一個(gè)法案。其出臺(tái)經(jīng)歷了歐洲工業(yè)革命初期城鎮(zhèn)化、工業(yè)化所導(dǎo)致的大量職業(yè)病、公共衛(wèi)生狀況惡化等陣痛，在個(gè)體與家庭不能自我解決，需要政府尋找社會(huì)根源，開(kāi)出社會(huì)處方的前提下而誕生的。1883年，德國(guó)頒布了世界上第一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保障法案《企業(yè)工人疾病保障法案》，標(biāo)志著個(gè)人、社會(huì)、國(guó)家共擔(dān)責(zé)任的新型醫(yī)療保障制度的誕生。1919年德國(guó)《魏瑪憲法》首先規(guī)定了健康保險(xiǎn)制度，1925年智利最早將國(guó)家衛(wèi)生義務(wù)納入憲法。④這些國(guó)家將作為自然現(xiàn)象的生命健康，在法律層面予以確認(rèn)成為法定權(quán)利，是人類歷史的一大進(jìn)步。特別是第二次世界大戰(zhàn)以后，人的生命和健康權(quán)利得到了全世界的普遍重視，上升為人的最基本權(quán)利之一。這可以從《聯(lián)合國(guó)憲章》、《世界衛(wèi)生組織憲章》、《世界人權(quán)宣言》和《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》等國(guó)際文件中得到證明。這些文件明確國(guó)家保護(hù)健康權(quán)的義務(wù)，而且將其作為人的基本人權(quán)來(lái)看待。

由此可見(jiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為人的生存與發(fā)展的必要條件，特別是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為人的基本需要必須得到普遍的享有。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利平等構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生公正框架系統(tǒng)最為基本的向度和標(biāo)準(zhǔn)。平等地接受初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而不因其出身、經(jīng)濟(jì)條件和宗教信仰而有所妨礙，“病有所防、病有所醫(yī)、病有所養(yǎng)”，有質(zhì)量、有尊嚴(yán)地活著是醫(yī)療衛(wèi)生公正的必然命題。任何因外在因素強(qiáng)加給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要者身上而造成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不平等，都是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公正的褻瀆。

二、平等的醫(yī)療衛(wèi)生公正觀的內(nèi)涵

“人生而平等”的理念對(duì)應(yīng)著“人生來(lái)就不可能平等”的現(xiàn)實(shí)?！叭松降取敝傅氖侨藗?cè)谌烁窕驒?quán)利上的平等，“人生來(lái)就不可能平等”指的是一種事實(shí)。兩者是規(guī)范與事實(shí)的關(guān)系，即人與人之間在人格或權(quán)利上應(yīng)該是平等的，盡管事實(shí)上存在著不平等的情況。當(dāng)平等處于倫理境況時(shí)，通常指其規(guī)范的意義。平等的醫(yī)療衛(wèi)生公正觀當(dāng)然是在倫理的境況上使用的，其內(nèi)涵包括以下三方面：

1.作為人的基本權(quán)利主體平等

基本權(quán)利主體意味著：一是人在這里是權(quán)利主體而不是道德主體，二是主體具有不用履行義務(wù)的權(quán)利。為什么這里人是權(quán)利主體而非道德主體？我們首先從道德主體的內(nèi)涵說(shuō)起。所謂道德主體，或者指關(guān)于善惡的存在物，或者指道德高尚的存在物。關(guān)于善惡的道德主體，至少具備兩個(gè)條件：一是有善惡的道德意識(shí)，二是有善惡的道德行為。一個(gè)缺乏善惡觀念，沒(méi)有基本道德認(rèn)知的存在物，不能算作道德主體。同時(shí)，一個(gè)主體雖然有道德觀念并且能進(jìn)行道德思考，但如果其僅僅停留在認(rèn)知的層面而沒(méi)有去實(shí)踐，也算不上是道德主體。判斷一個(gè)主體是否是道德的，關(guān)鍵還是通過(guò)其行為來(lái)斷定，判斷其知行是否合一。當(dāng)然，所謂主體，其重要的特點(diǎn)之一是自主性。因此，所謂道德主體必須是具備道德感知，形成道德自覺(jué)，做到道德自律，其道德實(shí)踐是由自我意志支配的。不管用善惡的存在物來(lái)定義道德主體，還是用道德高尚的存在物來(lái)定義道德主體，都會(huì)把一些特殊的主體比如嬰幼兒等排除在道德主體之外，從而剝奪了這些人作為權(quán)利主體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利益。這就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等的主體平等不能是道德主體的緣由，它應(yīng)該是作為人的權(quán)利主體平等。

初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等要求人作為主體性平等，其理由是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利首先是一種基本權(quán)利，它是生存權(quán)的伴隨權(quán)利，生存權(quán)要求人生而健康、病而有醫(yī)、老而有養(yǎng)。因此，作為人的基本權(quán)利主體平等是醫(yī)療衛(wèi)生平等的首要要求。

2.作為人的價(jià)值平等

作為人的價(jià)值必須從哲學(xué)層面上來(lái)理解，否則就會(huì)把人貶低到物的價(jià)值層次。價(jià)值是客觀性、社會(huì)歷史性、相對(duì)性和絕對(duì)性的統(tǒng)一體。這種辯證的統(tǒng)一規(guī)定了人的價(jià)值的兩重性：個(gè)體價(jià)值和關(guān)系價(jià)值。

個(gè)體價(jià)值是指人作為自然存在物而具有的價(jià)值，它一般指人的物理性，是人作為個(gè)體存在的價(jià)值。而人的關(guān)系價(jià)值指人作為政治存在，它指人的公共性，是人作為關(guān)系性存在的價(jià)值。那么如何來(lái)理解人的個(gè)體價(jià)值與關(guān)系價(jià)值呢？不管是哪種價(jià)值，人們都不否認(rèn)人的價(jià)值是所有價(jià)值中最高的、最核心的價(jià)值?？v觀各種關(guān)于人的價(jià)值學(xué)說(shuō)，具體有如下幾種：第一、指人有什么價(jià)值，把人作為客體來(lái)看待；第二、指對(duì)于人的價(jià)值、意義等，是把人作為主體，以此規(guī)定和判斷價(jià)值；第三、指人對(duì)人的意義，把人當(dāng)作自身價(jià)值關(guān)系的主體和客體的統(tǒng)一；第四、指人之為人的本性、特質(zhì)、特性等，即某種意義上的人性本身；第五、指與人的某種（理想）狀態(tài)的同義語(yǔ)，如人的尊嚴(yán)、自由就是人的價(jià)值，強(qiáng)調(diào)人的價(jià)值是人的內(nèi)在特質(zhì)的外在實(shí)現(xiàn)。⑤歸納起來(lái)，以上學(xué)說(shuō)可以分成三類：第一類，把人首先作為客體來(lái)對(duì)待，人的價(jià)值在于滿足作為主體的人的生存和發(fā)展的需要；第二類，人的價(jià)值就是人自身，是人自身的生命、尊嚴(yán)和自由等等的價(jià)值，其最根本的是人道價(jià)值；第三類，人的價(jià)值是實(shí)在性價(jià)值與規(guī)范性價(jià)值的統(tǒng)一，不僅要從主客體間的關(guān)系來(lái)理解，還要從主體間的關(guān)系來(lái)理解。從創(chuàng)造價(jià)值的實(shí)體性價(jià)值來(lái)說(shuō)，人的價(jià)值無(wú)論是社會(huì)價(jià)值還是個(gè)體價(jià)值，都有大小之分，是有區(qū)別的，是不平等的。但從規(guī)范性的價(jià)值來(lái)說(shuō)，人的價(jià)值無(wú)論是生命的意義、人格的尊嚴(yán)和自由的價(jià)值，卻是不能量化的，是平等的。

人的關(guān)系價(jià)值是基于人是類、群體、個(gè)體三重屬性的統(tǒng)一體，人的價(jià)值最終必須落實(shí)在人際關(guān)系上去分析。人際關(guān)系定義了人的政治存在論性質(zhì)，避免了人作為個(gè)體只表達(dá)身體存在的物理性，而通達(dá)人的精神存在。人雖然是為了生活而不僅僅是為了活著，但沒(méi)有健康何來(lái)體面地活著？沒(méi)有體面地活著何來(lái)生活？醫(yī)療衛(wèi)生的目標(biāo)之一就是讓人能夠具備體面地活著的身體條件，讓人能夠在與他人的相互關(guān)系中具備“我”存在的充分條件?！拔摇笔莻€(gè)體價(jià)值與關(guān)系價(jià)值的統(tǒng)一體?！拔摇弊鳛橹黧w只有在與他人的關(guān)系中才能成為主體，也即主體只能以互為主體為條件，在這個(gè)意義上說(shuō)，每個(gè)人的價(jià)值是平等的，否則，不平等的個(gè)人價(jià)值必然要求不平等的醫(yī)療衛(wèi)生。而這種觀念是得不到合理辯護(hù)的。當(dāng)然，作為人的價(jià)值平等如果作為實(shí)踐的普遍有效性，還必須滿足這種平等在存在論是可實(shí)現(xiàn)的，同時(shí)它在真實(shí)世界中能夠有支付的條件。這是現(xiàn)實(shí)如何選擇和實(shí)現(xiàn)的事情。

3.非競(jìng)爭(zhēng)性和非選擇性機(jī)會(huì)平等

生、老、病、死是人生必經(jīng)的階段，這些階段幾乎離不開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。大家知道，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以分成四個(gè)不同的層次：預(yù)防保健、醫(yī)療急救、康復(fù)治療和臨終關(guān)懷。醫(yī)療資源的多少和醫(yī)療技術(shù)的強(qiáng)弱可以簡(jiǎn)單地看成與醫(yī)療保健的效果成正相關(guān)。這是從機(jī)會(huì)的結(jié)果平等與否的角度出發(fā)來(lái)衡量的。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公正的本質(zhì)是個(gè)體交往的公正，也可以說(shuō)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程的公正。所以，機(jī)會(huì)的不平等對(duì)于個(gè)體來(lái)說(shuō)，更多地表現(xiàn)為個(gè)體的就醫(yī)前選擇不平等、就醫(yī)中程序不平等和就醫(yī)后結(jié)果不平等。就醫(yī)前的選擇包括對(duì)醫(yī)療單位的選擇、對(duì)醫(yī)生的選擇和對(duì)診療項(xiàng)目的選擇?，F(xiàn)階段，除了自費(fèi)醫(yī)療保健者外，其他的如公費(fèi)醫(yī)療保健者、各種醫(yī)療保險(xiǎn)者都被一種叫定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定限制了起始機(jī)會(huì)的不平等。同時(shí)，根據(jù)關(guān)系的不同，在就醫(yī)程序上的平等表現(xiàn)更為突出，有關(guān)系的不用排隊(duì)、可以隨便插隊(duì)的現(xiàn)象比比皆是。就醫(yī)結(jié)果的不平等表現(xiàn)為因就醫(yī)前選擇不平等、就醫(yī)時(shí)機(jī)不平等而造成的醫(yī)療保健效果人為差別?？梢哉f(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要特點(diǎn)是實(shí)踐性的，而不僅僅是理論上規(guī)定的福利或利益。實(shí)踐就需要機(jī)會(huì)，沒(méi)有機(jī)會(huì)就沒(méi)有實(shí)踐的可能性，也就無(wú)法享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)有的功能，從而影響到獲得或運(yùn)用資源和條件的可能性。

所謂機(jī)會(huì)，意味著概率的存在和可能性，只要沒(méi)有被禁止，在未被禁止的方面就具有機(jī)會(huì)。機(jī)會(huì)在這里可以看成是一種極端的消極自由理念。比如，自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)者認(rèn)為，只要市場(chǎng)無(wú)條件向所有人開(kāi)放，市場(chǎng)的參與者就能平等地獲得滿足自身需求的機(jī)會(huì)。事實(shí)上，自由主義的機(jī)會(huì)是一種理論化的機(jī)會(huì)，它并沒(méi)有考慮機(jī)會(huì)之后人們把握和獲得機(jī)會(huì)的能力。有些機(jī)會(huì)可以是消極的，有些機(jī)會(huì)必須是積極的。只有保證積極的機(jī)會(huì)得到充分地被享有，才能保障并促進(jìn)機(jī)會(huì)之后主體把握和獲得機(jī)會(huì)的能力。機(jī)會(huì)按照其內(nèi)涵邏輯可分為起始機(jī)會(huì)和過(guò)程機(jī)會(huì)，按照其性質(zhì)可以分為積極性機(jī)會(huì)和消極性機(jī)會(huì)，按照其外部特征可以分為選擇性機(jī)會(huì)和非選擇性機(jī)會(huì)、競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)會(huì)和非競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)會(huì)。選擇性機(jī)會(huì)和競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)會(huì)，強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人的主觀能動(dòng)性、可選擇性和公平競(jìng)爭(zhēng)性。而非選擇性和非競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)會(huì)強(qiáng)調(diào)的是機(jī)會(huì)的必需性、無(wú)條件性和均等性。競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)會(huì)和選擇性機(jī)會(huì)屬于消極性機(jī)會(huì)，它要保證人們獲取機(jī)會(huì)的制度、規(guī)范或程序不受排斥和不受干預(yù)，而且能夠得到同樣的對(duì)待。非競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)會(huì)和非選擇性機(jī)會(huì)屬于積極性機(jī)會(huì)，它要保證主體的資格和身份，同時(shí)滿足的是人們最基本方面的需求。

初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于積極性機(jī)會(huì)，它是非競(jìng)爭(zhēng)性和非選擇性的。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于人們滿足其在日常生活中的基本需求起到一個(gè)基礎(chǔ)性的作用，所以對(duì)于與這些機(jī)會(huì)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的分配與再分配應(yīng)該滿足平等的原則。因此，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策應(yīng)該進(jìn)行最大限度的改革，一方面統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的起始機(jī)會(huì)，即所有公民首診必須在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能享受到政府最優(yōu)惠的醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)政策；另一方面，政府對(duì)所有的基層醫(yī)療單位按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資源配置，保證所有的基層醫(yī)療單位醫(yī)療服務(wù)水平最小的差異性。當(dāng)然，對(duì)于天生的非人為控制的因素造成的超過(guò)基層醫(yī)療條件所能醫(yī)治的疾病，比如兒童先天性心臟病，政府有責(zé)任對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)助，以達(dá)到最大限度的帕累托式平等。所謂帕累托式平等，指政府應(yīng)該消除那些超越人們可控制范圍的因素所帶來(lái)的不平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果。這種消除在某一時(shí)刻表面看來(lái)是對(duì)其他人的眼前利益或潛在利益的損害，其實(shí)不然，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，如果不對(duì)超越人們可控制范圍的因素進(jìn)行人為干預(yù)的話，其累積的負(fù)效應(yīng)所需要的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源將會(huì)極大地占用他人潛在的需要，從而真正地?fù)p害他人的未來(lái)利益。因此，以形式不平等的行為去干預(yù)非人為可控的因素造成的不平等結(jié)果，是一種實(shí)質(zhì)的平等，也是一種非競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)會(huì)和非選擇性機(jī)會(huì)的平等。正如帕拉金為機(jī)會(huì)平等設(shè)置了兩個(gè)目標(biāo)：一個(gè)被稱之為“補(bǔ)償原則”，它使人們中立于由于非自身因素所造成的后果：社會(huì)應(yīng)該消除那些超越人們可控制范圍的因素所帶來(lái)的不平等結(jié)果；二為“責(zé)任原則”，社會(huì)不必補(bǔ)償那些完全在個(gè)人責(zé)任范圍內(nèi)所導(dǎo)致的結(jié)果。⑥

三、平等的醫(yī)療衛(wèi)生公正觀的原則

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等的公正觀，它的基本含義之一是消除醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不平等對(duì)待平等的人的現(xiàn)象，所以消除醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的等級(jí)制、各種形式的特權(quán)機(jī)會(huì)、身份不平等、資源和機(jī)會(huì)分配的不平等等，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等題中應(yīng)有之義。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等的原則體系是建構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度、規(guī)導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位實(shí)踐、調(diào)節(jié)醫(yī)護(hù)人員行為的有機(jī)統(tǒng)一體，其應(yīng)該包括以下三方面：

1.得到同質(zhì)尊重原則

每個(gè)個(gè)體，不論其出身和經(jīng)濟(jì)條件，無(wú)論其學(xué)歷、職稱和技術(shù)水平的高低，都應(yīng)該得到同質(zhì)的尊重。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公正的本質(zhì)是個(gè)體交往的公正。每個(gè)個(gè)體作為患方時(shí)，其客體地位一開(kāi)始從屬于醫(yī)方，隨著患方參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為主動(dòng)性提高，醫(yī)患雙方為克服疾病或保持健康的體魄等共同的目標(biāo)建立了交互的主體地位。在此過(guò)程中，醫(yī)患雙方是處在同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，每個(gè)個(gè)體作為主體的同時(shí)也作為客體都應(yīng)該得到彼此的同質(zhì)的尊重。所謂同質(zhì)，即無(wú)差別，也就是普遍性。這一原則要求的是普遍的平等，即無(wú)歧視的絕對(duì)平等，它不是像機(jī)會(huì)或資源等特殊的平等物的平等。

當(dāng)然，最需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)候無(wú)異于當(dāng)人的生命面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的時(shí)候。面對(duì)生命，有兩種價(jià)值觀，一種叫生命神圣論，一種叫生命質(zhì)量論。生命神圣論強(qiáng)調(diào)人的自然生命是不可侵犯的，認(rèn)為無(wú)論什么情形下都應(yīng)該無(wú)條件地維持人的生命，保存生命、延長(zhǎng)生命是每個(gè)人的責(zé)任。必須反對(duì)死亡，即使是那些不可避免的死亡，也要加以絕對(duì)的反對(duì)。這是一種絕對(duì)道德律令意義上的生命觀的體現(xiàn)。生命質(zhì)量論強(qiáng)調(diào)人的生命的實(shí)在性，主張不僅要保存人的性命，更重要的是提高、增進(jìn)人的生存質(zhì)量。這種理論認(rèn)為人不僅要活著，更重要的是要活得幸福。不管是哪種生命價(jià)值觀，在不妨礙他人利益的情況，都應(yīng)該得到同質(zhì)的尊重，都應(yīng)該得到應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利。

2.享有非剝奪性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利原則

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于促進(jìn)人的發(fā)展和提高可行能力方面具有基礎(chǔ)性的作用，每個(gè)個(gè)體都應(yīng)該享有非剝奪性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利。非剝奪性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利，是指公民享受政府提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)應(yīng)于國(guó)家對(duì)其公民負(fù)有的不能強(qiáng)行回收、挪用和不作為的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)義務(wù)，這種義務(wù)包括但不限于公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性。可及性是指通常情況下患者到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)場(chǎng)所所需要的時(shí)間不會(huì)影響到其正常的日常生活。這一方面要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置布局與病患者就診的距離不能過(guò)遠(yuǎn)，另一方面要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置布局要充分考慮交通條件。可負(fù)擔(dān)性是指病患者就診所花費(fèi)的自費(fèi)比例不會(huì)影響到其家庭的正常的日常生活。這兩方面要求政府對(duì)非剝奪性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)義務(wù)既要提供充足，又要保障充足。所以政府對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生和滿足公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的投入負(fù)有天賦的義務(wù)。公共醫(yī)療衛(wèi)生包括非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院、診所、婦幼保健院、?？萍膊》乐嗡?、各級(jí)疾病預(yù)防控制中心（防疫站）以及衛(wèi)生監(jiān)督所等。當(dāng)然，衛(wèi)生資源與人民健康需要的矛盾是永恒的。如何充分調(diào)動(dòng)從業(yè)人員和各級(jí)單位的積極性是另一方面的問(wèn)題。

3.充分地受益于先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)資源原則

針對(duì)公民的起始差異及由此帶來(lái)的可行能力保障不足，政府有義務(wù)采取手段讓他們充分地受益于先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)資源。不可否認(rèn)，地區(qū)間的醫(yī)療技術(shù)存在著差異，特別是城市與農(nóng)村間的醫(yī)療技術(shù)差異更大。同時(shí)，不同的家庭，不同的人因不同的經(jīng)濟(jì)狀況會(huì)造成患病后得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收益不一樣，特別是先天性重大疾病如先天性紅斑狼瘡、先天性心臟病、先天性畸形、智障等等，如果按照普遍的起始條件給予醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，那么這些人一方面將得不到及時(shí)的有效治療，另一方面將給社會(huì)的醫(yī)療資源造成浪費(fèi)，因?yàn)橄忍煨约膊∈沁M(jìn)行性的，越早治療效果越好，成本越低。

當(dāng)前，大城市的名醫(yī)、名家、名科吸引了邊遠(yuǎn)地區(qū)有條件的患者不遠(yuǎn)萬(wàn)里起早摸黑到醫(yī)療排隊(duì)候診，這不僅增加了看病不應(yīng)有的成本，而且造成了新的不平等。這一現(xiàn)象一方面反映了現(xiàn)階段我國(guó)政府優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)提供不足，另一方面也反映我國(guó)基本醫(yī)療的制度保障不足，從而導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間巨大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差別。因此，政府對(duì)于地區(qū)間的醫(yī)療差別應(yīng)該創(chuàng)造條件給予平衡，比如利用財(cái)政轉(zhuǎn)移支付給予貧困地區(qū)醫(yī)療資源的投入扶持，利用信息化手段共享名醫(yī)、名家、名科等先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)資源。對(duì)于先天性疾病和因經(jīng)濟(jì)條件所造成的不能及時(shí)享受到最優(yōu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的，政府有義務(wù)給予個(gè)體開(kāi)辟專屬通道予以治療。

①②亞里士多德：《政治學(xué)》，吳壽彭譯，北京：商務(wù)印書(shū)館，1965年，第153、137頁(yè)。

③郭清：《論初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展戰(zhàn)略》，合肥：《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》，2009年第9期。

④杜承銘、謝敏賢：《論健康權(quán)的憲法權(quán)利屬性及其實(shí)現(xiàn)》，河北：《河北法學(xué)》，2007年第1期。

⑤李德順：《價(jià)值”與“人的價(jià)值”辨析》，天津：《天津社會(huì)科學(xué)》，1994年第6期。

⑥Peragine.Opportunity ega1itarianism and income inequa1ity.In Mathematical Social Science，2002（44）：46.

［責(zé)任編輯 成 卉］

B82-06

A

1000-114X（2016）04-0082-06

吳璧鋒，中山大學(xué)哲學(xué)系倫理學(xué)專業(yè)博士生，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院助理研究員。廣州 510120

*本文系廣東省人文社科重大攻關(guān)項(xiàng)目“和諧社會(huì)視閾下醫(yī)患沖突的社會(huì)管理機(jī)制研究”（項(xiàng)目號(hào)2013ZGXM0009）的階段性成果。