張金鳳，楊春麗

（酒泉市第二人民醫(yī)院，甘肅　酒泉　735000）

多發(fā)性角膜異物剔除術(shù)時(shí)發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)誘因分析及對(duì)策

張金鳳，楊春麗

（酒泉市第二人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

對(duì)多發(fā)性角膜異物患者在術(shù)前、術(shù)中發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)誘因進(jìn)行分析，總結(jié)相應(yīng)護(hù)理對(duì)策及注意事項(xiàng)。選取2005年至2012年在酒泉市第二人民醫(yī)院眼科就診的多發(fā)性角膜異物患者218例中發(fā)生暈厥的21例患者，分析和總結(jié)發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)誘因，提出護(hù)理對(duì)策。在剔除角膜異物時(shí)不同患者對(duì)操作的反應(yīng)不同，其中發(fā)生血管迷走性暈厥14例、心源性暈厥1例，低血糖性暈厥1例、不明原因暈厥5例，其中最為常見的是血管迷走性暈厥，不明原因暈厥雖然較少，但其危險(xiǎn)性應(yīng)該引起重視。角膜異物剔除術(shù)患者發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)性因素不可忽視，尤其要重視預(yù)防休克發(fā)生和急救護(hù)理，積極和正確的護(hù)理引導(dǎo)，有助于減少患者發(fā)生此類休克，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

多發(fā)性；角膜異物剔除術(shù)；危險(xiǎn)誘因；護(hù)理對(duì)策

角膜異物是常見的眼外傷之一，角膜異物的種類繁多、附著在角膜表面或嵌入角膜組織，導(dǎo)致病人眼睛紅痛、異物感、流淚、畏光［1］。如果處理不當(dāng)，往往會(huì)引起誤診、漏診，我們多年在裂隙燈下剔除角膜異物，異物較少患者可在表面麻醉后在裂隙燈顯微鏡下用一次性無菌針頭或角膜異物刀剔除。有時(shí)由于眼部刺激癥狀重加上患者心理緊張，在治療時(shí)患者會(huì)發(fā)生休克［2］。而多發(fā)性角膜異物患者有時(shí)由于剔除時(shí)間長(zhǎng)、眩光或者麻醉失效有痛感等，發(fā)生暈厥的頻率相對(duì)較高，它不同于門診換藥室在處理外科急癥、創(chuàng)傷、感染性疾病時(shí)，常會(huì)遇到病人所突發(fā)暈厥現(xiàn)象，因其發(fā)病急驟，病因復(fù)雜，如缺乏明確的鑒別診斷和有效的救治，會(huì)失去搶救時(shí)機(jī)，甚至還會(huì)危及生命。本文對(duì)21例多發(fā)性角膜異物患者在術(shù)前、術(shù)中出現(xiàn)的急癥進(jìn)行分析，總結(jié)其發(fā)生危險(xiǎn)的誘因并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　一般資料

1.1資料

選取2005年至2012年在酒泉市第二人民醫(yī)院就診的施行裂隙燈下多發(fā)性角膜異物剔除術(shù)218例中發(fā)生暈厥的21例患者為入選對(duì)象，其中：男13例、女8例；年齡最小19歲、最大52歲；最高文化程度大專、最低文盲；異物種類主要有煤渣、鐵屑、瓷磚、水泥碎片、玻璃碎片及速凝膠水等，進(jìn)行分析并總結(jié)。均因工作時(shí)操作不慎異物沖擊呈分散狀崩入眼內(nèi)吸附在角膜上，感覺眼部疼痛、流淚不適而來就診，行角膜異物取出術(shù)。操作過程中患者突然出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、血壓上升或者下降等不同休克癥狀，立即囑其平臥休息片刻后緩解；或者給予搶救后脫離危險(xiǎn)。

1.2方法

嵌于角膜的異物，淺層的用鹽水棉簽試去；對(duì)于較深的異物，經(jīng)2%丁卡因分2次表面麻醉（每次1～2滴，每次間隔3～5min）后在裂隙燈下剔除。對(duì)于多發(fā)性的異物一次無法剔除者需要分次取出，剔除時(shí)調(diào)整好患者坐姿，頭部固定于裂隙燈顯微鏡下頜托架上，術(shù)者左手分開患者眼瞼，右手持一次性7號(hào)針頭、小指襯于患者面頰或鼻背，囑咐患者向一個(gè)方向注視，從異物邊緣逐步剝離，如有銹斑，盡量一次刮取干凈。挑取異物時(shí)應(yīng)執(zhí)行無菌操作，異物取出后涂抗生素包扎患眼。因此，角膜異物的處理原則為：盡早爭(zhēng)取一次性取盡。對(duì)于不能一次性取完的殘留異物或銹斑（對(duì)鐵質(zhì)異物而言），可分次剔除，不可強(qiáng)行一次性摘取，以免加重角膜損傷而形成更大潰瘍或瘺管；更深層異物可在手術(shù)顯微鏡下取出，以免異物進(jìn)人前房。

2　討論

在眼科臨床上應(yīng)用的裂隙燈顯微鏡，由光源投射系統(tǒng)和光學(xué)放大系統(tǒng)兩部分組成，利用其“光學(xué)切面”，能使角膜的解剖層次清楚地顯示出來。因此，在裂隙燈下剔除角膜異物的操作方法具有準(zhǔn)確性高，損傷性小的特點(diǎn)。角膜是高度透明、無血管的組織，其三叉神經(jīng)末梢豐富，術(shù)前需要麻醉準(zhǔn)備充分。對(duì)于多發(fā)性角膜異物患者發(fā)生暈厥和休克除了是由緊張、恐懼引起神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心理學(xué)假象暈厥外，有時(shí)由于剔除時(shí)間過長(zhǎng)、眩光或者麻醉失效有痛感、患者體質(zhì)差等，也是造成發(fā)生暈厥主要原因。

角膜異物剔除術(shù)休克病因的分析，國內(nèi)已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道，裂隙燈顯微鏡下剔除角膜異物所發(fā)生的暈厥多為血管迷走性暈厥（占59.5%）及低血糖性暈厥（38.1%）［3］。血管迷走性暈厥可由緊張、恐懼等情感變化和疼痛等刺激，同時(shí)伴有典型的前驅(qū)癥狀，如心悸、出汗、面色蒼白、腹部不適、惡心、視物模糊、聽力下降等。有報(bào)道認(rèn)為血管迷走性暈厥屬于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥［4］。血管迷走性暈厥包括交感神經(jīng)反射造成的血管抑制也包括迷走神經(jīng)反射造成的心臟抑制，其暈厥時(shí)間小于20s，但是，有時(shí)個(gè)別暈厥可達(dá)數(shù)分鐘，應(yīng)該與其它原因造成的暈厥相互鑒別。然而有些暈厥無先兆典型癥狀，意識(shí)突然喪失。有關(guān)專家指出：鑒別真正的暈厥與類似暈厥鑒別是診斷暈厥的首要問題［5］。不明原因的暈厥預(yù)后不一，危險(xiǎn)性中度。死亡原因很多程度取決于原發(fā)病，包括良性原因引起的暈厥和漏診的心源性暈厥。經(jīng)過對(duì)我院218例多發(fā)性角膜異物患者認(rèn)真觀察分析，21例病患中，血管迷走性暈厥14例，心源性暈厥1例，低血糖暈厥1例，但仍有5例危險(xiǎn)性介于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥之間。原因不明。

血管迷走性暈厥是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過緩，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓降低伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性角膜異物剔除術(shù)由于強(qiáng)光刺激加上操作時(shí)間稍長(zhǎng)致使患者緊張、焦慮或者恐懼感增強(qiáng)，暈厥發(fā)作時(shí)通常表現(xiàn)為心跳加快、血壓上升、呼吸加深加快、瞳孔擴(kuò)大等，比較符合在感到焦慮或恐懼后的正常反應(yīng)?？謶郑?］（英文：Fear）是指人或動(dòng)物面對(duì)現(xiàn)實(shí)的或想象中的危險(xiǎn)、自己厭惡的事物等產(chǎn)生的處于驚慌與緊急的狀態(tài)，伴隨恐懼而來的是心率改變、血壓升高、盜汗、顫抖等生理上的應(yīng)急反應(yīng)，有時(shí)甚至發(fā)生心臟驟停、休克等更強(qiáng)烈的生理反應(yīng)。一個(gè)突然的、強(qiáng)烈的恐懼可能導(dǎo)致猝死。多發(fā)性角膜異物病例中男性較多，可能和他們存在的工作性質(zhì)有關(guān)，一旦發(fā)生，就會(huì)出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)：在出現(xiàn)害怕、焦慮、恐懼的同時(shí)，出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、心悸、血壓上升、肢體震顫、出汗、面色蒼白、瞳孔擴(kuò)大等癥狀，與血管迷走性暈厥截然不同的是血壓不降低反而升高。因此在術(shù)前做好心理護(hù)理就顯得極為重要。對(duì)此類病人應(yīng)該高度重視，減少暈厥的發(fā)生和暈厥帶來的意外損傷，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。尤其是對(duì)于文化水平相對(duì)較低或者心理素質(zhì)低下的患者在手術(shù)過程中反應(yīng)較為敏感容易引起暈厥。值得注意的是：恐懼不完全等同于害怕，害怕有時(shí)候是生理上的，但是恐懼則完全是心理上的?？謶质切睦砩弦环N更深層次的害怕。這就要求我們密切觀察患者緊張焦慮、恐懼情緒。關(guān)注各種年齡、不同性別患者心理狀態(tài)的差異，為臨床工作提供理論幫助。結(jié)論；術(shù)前心理干預(yù)能明顯緩解患者術(shù)前增強(qiáng)的焦慮、恐懼情緒，提高患者情緒情感水平，增強(qiáng)術(shù)中配合，對(duì)于老年患者和心理素質(zhì)低下者應(yīng)該給予積極地心理支持。

3　護(hù)理

角膜異物是眼科門診常見的疾病，為了減少暈厥和休克事故的發(fā)生，減輕術(shù)前患者緊張情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，尤其是患者對(duì)針恐懼，疼痛，這就要求我們密切觀察患者焦慮情緒，增加心理支持。關(guān)注各種年齡、不同性別患者心理狀態(tài)的差別，針對(duì)性采取健康教育。因此，要求我們要做到如下幾點(diǎn)：

3.1術(shù)前心理護(hù)理

角膜進(jìn)異物后出現(xiàn)刺痛、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，疼痛難忍，不能睜眼，影響視力，而多發(fā)性角膜異物進(jìn)入眼睛中不能夠一次清除，病人易出現(xiàn)煩躁、焦急、恐慌等情緒。因此，護(hù)士應(yīng)給予耐心地解釋和安慰，使病人盡可能地積極配合治療。

3.2操作注意事項(xiàng)

表面麻醉準(zhǔn)備充分，讓患者無痛感接受治療；角膜異物剔除時(shí)，動(dòng)作宜輕、巧、快、準(zhǔn)，盡量縮短操作時(shí)間；剔除鐵銹異物時(shí)間較長(zhǎng)，中間應(yīng)間歇停止操作，讓患者閉目休息片刻，防止眼睛在裂隙燈下長(zhǎng)時(shí)間受光照而眩暈。對(duì)于多發(fā)3.3休克危險(xiǎn)性識(shí)別

性的角膜異物一次無法剔除時(shí)應(yīng)該分次剔除，以上措施，均可減少暈厥和類休克的發(fā)生。

3.3.1休克高位人群

為體質(zhì)柔弱者和老年人。

3.3.2休克發(fā)生時(shí)間

一般發(fā)生在針頭剛剛接觸的角膜的瞬間或者已經(jīng)異物部分取出而時(shí)間較長(zhǎng)者。

3.4休克的預(yù)防和干預(yù)

1）全面評(píng)估患者。

2）密切觀察患者。

在麻醉過程中循序漸進(jìn)誘導(dǎo)，消除內(nèi)心恐懼。

3）危機(jī)干預(yù)。

注意干預(yù)原則就是即要講清楚注意事項(xiàng)又要不引起病人恐慌情緒。

4）提供有力心理支持減少不良刺激。

5）提高應(yīng)對(duì)急救能力，備好急救用品。

6）提高對(duì)干預(yù)意義的認(rèn)識(shí)。

對(duì)于干預(yù)意義的認(rèn)識(shí)直接影響術(shù)者實(shí)施干預(yù)主動(dòng)性和積極性。

［1］惠延年.眼科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第五版2003，6.

［2］楊琳英，孫鵬.銳角膜異物剔除術(shù)時(shí)發(fā)生暈厥的預(yù)防及護(hù)理［J］.中國護(hù)理雜志，2007（7）：110.

［3］林麗萍，顏英，胡淑英.裂隙燈顯微鏡下剔除角膜異物發(fā)生暈厥的預(yù)防及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志003，11（9）：834-835.

［4］王立群.血管迷走性暈厥［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展雜志，2009（2）.

［5］劉文玲.中國暈厥與治療專家共識(shí)草案心血管病雜志2006-9-15.

［6］劉若蘭.編著心理衛(wèi)生概要［M］.匯華圖書出版有限公司，1997.

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