潘　俠

(中國海洋大學，山東　青島　266100)

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刑事強制醫(yī)療解除研究
——基于患者再社會化的進路

潘俠

(中國海洋大學，山東青島266100)

2012年《刑事訴訟法》增添的強制醫(yī)療程序由六個條文組成，但立法相對粗疏。為增強程序的可操作性，學界圍繞強制醫(yī)療的適用條件、法庭審理、執(zhí)行監(jiān)督等提出了完善的建議，但對解除環(huán)節(jié)關(guān)注不夠。強制醫(yī)療的解除事關(guān)程序的正常適用及患者人身自由權(quán)的保障，意義重大?？疾煳覈淌滤痉▽崨r，強制醫(yī)療適用容易、解除難現(xiàn)象突顯。破解強制醫(yī)療解除之難，制度建構(gòu)需從患者再社會化的角度入手，既要規(guī)范解除流程，更要設(shè)立被強制醫(yī)療人再社會化的過渡機制，建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)控體系，以此倒逼解除渠道的暢通。

強制醫(yī)療；解除；過渡機制；再社會化

一、問題的提出

近年來，精神病人制造的極端惡性事件頻發(fā)，嚴重侵害了社會公共安全。為應對精神病人暴力事件，2012年《刑事訴訟法》增添了“依法不負刑事責任的精神病人的強制醫(yī)療程序”，以期通過司法的方式實現(xiàn)對患者的監(jiān)管、治療。但六個條文所構(gòu)成的強制醫(yī)療程序雖涉及適用的條件、開啟的程序、審理方式、法律幫助、檢察監(jiān)督、裁決及執(zhí)行諸多內(nèi)容，但因條文所限及表述的粗疏，強制醫(yī)療程序的可操作性并不強。為加大程序的可適用性，學界圍繞著立法的規(guī)定進行了諸多探索。從既有的文獻看，理論界的研究重點探討的是強制醫(yī)療的入口環(huán)節(jié)、法庭審理、證據(jù)適用及檢察監(jiān)督等與如何將患者交付強制醫(yī)療密切相關(guān)的話題。對于接受強制醫(yī)療的患者之后的處遇怎樣，理論研究并不多。

我國《刑事訴訟法》第288條規(guī)定，“強制醫(yī)療機構(gòu)應當定期對被強制醫(yī)療的人進行診斷評估。對于已不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的，應當及時提出解除意見，報決定強制醫(yī)療的人民法院批準?！睆姆l來看，關(guān)于強制醫(yī)療解除的具體程序及要求均語焉不詳。根據(jù)公安部會同中央綜治辦、衛(wèi)生部等于2010年開展的排查行動顯示，截至2014年，我國各類重性精神病人已達210萬余人，全國累計篩查出危險等級在三級以上的精神障礙者有30多萬名，其中曾經(jīng)肇事肇禍的精神病人有5萬多，輕微滋事的近6萬人。*參見公安部辦公廳于2015年2月2日印發(fā)的《關(guān)于〈強制醫(yī)療所條例(送審稿)〉的說明》。面對這樣一個龐大的特殊群體，如何才能避免他們對社會治安造成更大的禍患是需要我們認真思考的問題。在筆者看來，讓需要接受強制醫(yī)療的人通過法定途徑獲得醫(yī)學關(guān)懷，讓康復者能夠及時擺脫被限制人身自由的治療模式是應然之路。

然而，考察我國的刑事強制醫(yī)療制度運行現(xiàn)況，強制醫(yī)療適用容易、解除難現(xiàn)象卻極為突顯。仔細分析，主要由以下原因所致：一是現(xiàn)有法律缺乏具有可操作性的解除標準，裁決機關(guān)難以把握。我國將強制醫(yī)療解除權(quán)交由人民法院行使，由法院決定這一關(guān)涉精神醫(yī)學的專業(yè)問題，在多數(shù)人看來，有些勉為其難。法院因此傾向于作“不予解除”的保守裁決。二是精神病自身的特點及醫(yī)學發(fā)展的局限。精神病及其發(fā)病機理目前仍是人類尚未完全攻克的一個領(lǐng)域，絕大多數(shù)精神疾病難以通過醫(yī)學儀器或者其他測試手段進行客觀、準確的檢測，因此，精神病的鑒定意見或診斷結(jié)論主觀性很強。[1]基于這些不確定性，為避免解除強制醫(yī)療后涉案人流入社會再次致害，并因此而讓裁決者擔責，人民法院也不輕易同意解除強制醫(yī)療。三是出院后的監(jiān)護不到位。不少被強制醫(yī)療人的近親屬或法定代理人都不愿意承擔監(jiān)護任務(wù)而拒絕將患者接領(lǐng)出院。四是某些強制醫(yī)療機構(gòu)基于經(jīng)濟利益的考慮不會主動向人民法院提出解除申請，這也相應減少了患者復歸社會的機會。

從以上對強制醫(yī)療解除掣肘因素的剖析來看，解除難固然有精神病本身的復雜性方面的原因，但歸根結(jié)底則是因解除環(huán)節(jié)與患者回歸社會銜接機制的不暢。我們之所以要揭示解除難問題、關(guān)注解除環(huán)節(jié)，一方面緣于強制醫(yī)療的解除與其正常適用間的密切關(guān)聯(lián)。且不說我國強制醫(yī)療機構(gòu)有限，患者如果一味輸入而沒有輸出，醫(yī)療場所人滿為患，最終將導致符合條件的人得不到醫(yī)療，法院對強制醫(yī)療程序棄之不用。即使增建強制醫(yī)療場所，也不能保證我國能夠很好應對不斷增加的患者，況且還可能造成醫(yī)療資源分配的不均衡。另一方面是出于把患者作為一個社會人的考慮。毋庸置疑，將患者交付強制醫(yī)療絕不是解決涉精神病人刑事案件的終點，回歸社會才是被強制醫(yī)療人最終的去向。早在20世紀50年代，美國社會學家麥科克爾和克恩就曾提出后來被不少研究證實的論斷：“警察、法院，而且尤其是監(jiān)獄的存在，意味著受刑人被拒絕成為社會成員中的一份子。而受刑人對于這種拒絕的反映，即是去拒絕那些拒絕他們的人，也就是拒絕他們的拒絕者。……因而不斷產(chǎn)生新的要求和敵意。”[2] 41-42對于肇禍而接受強制醫(yī)療的精神病人也面臨著同樣的問題。長期在封閉的空間接受治療，患者的社會功能將日漸退化，最終將喪失在社會生活的能力。這不是治療的本意。

為破除解除之難，打通患者回歸之路，筆者認為從患者再社會化的視角來倒逼解除渠道的暢通，將對問題的解決不無裨益。

二、域外刑事強制醫(yī)療的解除及考量

強制醫(yī)療作為針對不負刑事責任的精神病人的刑事措施，雖是一項醫(yī)療服務(wù)，但卻以“強制”的方式進行，這就觸及了公民的人身自由權(quán)。[3]人身自由是公民最基本最重要的權(quán)利。即便強制醫(yī)療因維護社會公共安全及涉案人的健康利益而具備正當性，但卻應盡量避免使患者的人身自由權(quán)遭受不當限制。而適時解除強制醫(yī)療即是防止患者權(quán)利遭受侵犯的一個必然要求。一旦強制醫(yī)療條件消失，強制醫(yī)療機構(gòu)便不得再以任何理由限制或剝奪患者的人身自由。[4]對此，不少國家對強制醫(yī)療的期限問題作了明確表態(tài)?！兑獯罄谭ā芬?guī)定，療護處分的期限視行為人所犯之罪的法定刑而定。法定刑為5年以上監(jiān)禁的，療護處分的期限為1年以上；法定刑為10年以上監(jiān)禁的，療護處分的期限為3年以上。[5]日本《改正刑法草案》規(guī)定，治療處分的收容期間為三年，但裁判所認為有必要時，可以每兩年予以更新?！抖砹_斯聯(lián)邦刑法》要求，對判處醫(yī)療性強制措施的人，精神病醫(yī)生委員會應至少每6個月出具一次診斷證明，以決定是否對患者終止適用或變更該措施。鑒于多數(shù)國家的經(jīng)驗認為，平均有效的治療時間約為3年，最長不超過5年，[6]所以這些國家基本以這個公認的“適當”治療期限為準。在經(jīng)過合適的治療后，相關(guān)國家及地區(qū)，如日本、美國、德國、我國臺灣地區(qū)選擇由法院或其他中立的機構(gòu)根據(jù)解除申請、醫(yī)療診斷情況等來裁決是否對患者解除強制醫(yī)療措施。為較為系統(tǒng)地反映強制醫(yī)療的解除及患者復歸社會的問題，下文以美國為例進行闡述。

(一)強制醫(yī)療的期限與解除

對于精神病人的強制收治，美國大部分州要求收治的期限需確定，一般以6個月為期。*因美國強制醫(yī)療的適用范圍比較廣，既有精神病罪犯，還有無受審能力或無服刑能力的精神病人，所以，這個期限僅代表美國強制醫(yī)療期限的整體狀態(tài)，不排除實際中存在刑事涉案精神病人被收治多年的情況，如因刺殺里根總統(tǒng)被判無罪的精神障礙者辛克利已被收治了30年，至今仍未獲釋。如果收治期滿，需再次進行聽證以決定有無繼續(xù)收治的必要。有的規(guī)定了定期審查制度，審查周期分別有6個月、3個月、1年不等，每個期限屆滿，都需啟動聽證程序以決定是否對病人繼續(xù)治療。再次收治的期限，有的以初次收治為參照，延長一到兩倍之久，有的則依然按照定期審查制度執(zhí)行。在釋放精神病人問題上，有些州交由精神衛(wèi)生機構(gòu)負責人決定，有些州則需報告給作出收治決定的法院。通常情況下，解除收治的標準為病人不再需要繼續(xù)治療。有的州規(guī)定病人不再患病或者不再具有人身危險性等。這些釋放標準的表述均比較模糊，在因病被判無罪而被收治的病人的釋放問題上，支撐裁決者作出裁斷的依據(jù)究竟是什么，是病情還是人身危險性？二者有無關(guān)聯(lián)？對此，在瓊斯(Jones)案中，最高法院認為，“被判無罪的病人需在精神病院接受治療直到精神恢復正?；虿辉賹ζ渥陨?、他人及社會構(gòu)成威脅”。從判決來看，精神康復和人身危險性喪失是選擇要件，因而，只要病人不再有精神障礙就應該獲釋。隨后在佛查訴路易斯安那州(Foucha v. Louisiana)案中，最高院再次重申，“基于正當程序考慮，精神錯亂的無罪人只要不再患有精神病癥，即便其仍具有人身危險性也必須予以釋放”。*Foucha v. Louisiana，504 U.S. 71 (1992)。在法院看來，因病無罪病人一旦被收治，就是一名需要治療的病人，國家對其不再享有任何懲罰利益。如果病人康復，對他進行治療的正當理由就隨之喪失，收治的行為與目的之間曾有的必要關(guān)聯(lián)也就不復存在。但不論以哪個要件作為評判依據(jù)，也不論收治的期限有多久，都仰賴精神醫(yī)療機構(gòu)的診斷評估，以醫(yī)院出具的診斷報告為主要依據(jù)。所以，由此來看，是否要對患者解除強制醫(yī)療的評估實質(zhì)上是多方面的。如果患者不滿裁決者的處斷，法律還提供了相應的救濟措施。如在絕大多數(shù)州，醫(yī)療機構(gòu)如果拒絕釋放病人且病人有異議的，其可向法院提出請求，由法院決定。在病人尋求司法審查的情況下，不少州對病人請求釋放的次數(shù)做了明確限制，如6個月提出一次請求等。在沒有提供司法審查機制的州，如果他認為對自己的繼續(xù)收治不當?shù)?，被收治病人可在州或?lián)邦法院提起人身保護令訴訟。

(二)基于患者再社會化的強制醫(yī)療解除方案

為防止精神障礙者長期住院產(chǎn)生機構(gòu)依賴而減弱其適應社會的能力，使精神病院淪為大型的監(jiān)禁場所，美國適應國家“去機構(gòu)化”政策在精神衛(wèi)生領(lǐng)域掀起了這一浪潮。去機構(gòu)化運動著眼于所有為社會所排斥的群體，使這些行走在社會邊緣的人員能重新回到社會大家庭中，與其他社會成員和諧共處。它是實現(xiàn)多渠道分流、追求醫(yī)療資源利用最大化、提高醫(yī)療效率的一項舉措，包括預防性監(jiān)管、非住院性監(jiān)管和有條件釋放等多種形式，統(tǒng)稱“救助性非住院治療”。其中，有條件釋放制度與文中探討的解除問題最相關(guān)。有條件釋放是對被判處非自愿收容的精神障礙患者在精神病院接受一段時間治療后，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，在患者表示愿意遵守醫(yī)囑等特定條件時，即可獲得出院；如果患者能夠按照要求在院外定時接受門診治療，經(jīng)過一定的觀察期，根據(jù)患者精神狀況不需要再接受治療的，即可完全獲釋；而如果患者在出院期間違反相關(guān)規(guī)定即可再次被收治的制度。

關(guān)于有條件釋放的裁決機關(guān)，明尼蘇達州法規(guī)定，對精神疾病患者、精神遲滯者及藥物性依賴病人是否應該獲得暫時性釋放由治療機構(gòu)負責人提出，并經(jīng)專門的行政委員會審查決定。但在對決定產(chǎn)生異議時，決定這些主體是否滿足法定的釋放標準的權(quán)限則最終交由法院行使。內(nèi)布拉斯加州由在每個司法區(qū)設(shè)立的精神衛(wèi)生委員會對有條件釋放申請進行審查。伊利諾伊州交由法院裁斷。從多數(shù)州情況來看，交由司法審查是主要的方式。在有條件釋放決定作出上，審查的要素包括：患者是否仍需要進行住院治療；目前的精神狀況對公共安全的危險系數(shù)；是否具備適應社區(qū)生活的能力，等。在這一環(huán)節(jié)，法院是否有能力審查專業(yè)的醫(yī)療診斷意見從而在釋放問題上作出裁斷同樣受到質(zhì)疑。對此，聯(lián)邦最高法院相關(guān)裁決認為，只要法院行使其自由裁量權(quán)作出的裁斷是合理的，就不構(gòu)成對精神科專業(yè)人士在有條件釋放患者問題上所出具意見的干涉。*Youngberg v. Romeo, 457 U.S. 307(1982)。當有條件釋放裁決作出后，裁決機關(guān)應及時通報患者即將回歸的社區(qū)民眾及有關(guān)組織，患者的父母、朋友、其他親屬也應被告知。由于這些人與患者接觸密切，患者融入社區(qū)極可能對他們構(gòu)成潛在的威脅，有必要告知相關(guān)人以加強防范。在獲釋期間，患者將在社區(qū)中接受日間護理、夜間照護或在康復醫(yī)院進行后續(xù)治療。經(jīng)過這段過渡期治療，有關(guān)機構(gòu)再視情況決定是否撤銷有條件釋放裁決。

在有條件釋放何時終止的問題上，絕大多數(shù)州都明確了該情況下對患者的最長監(jiān)管時限。期限截至，患者有權(quán)獲得釋放或再次接受被收治的審查。時限范圍為30天至1年不等。其中，1年期限是不少州法的要求，6個月的規(guī)定也較為常見?；颊咴谏鐓^(qū)接受有條件治療期間，如果其不能遵守相關(guān)規(guī)定或能力不足以勝任在社區(qū)生活的，應撤銷對患者的有條件釋放決定而重新進行收容治療。該權(quán)限通常交由患者曾接受治療的收容機構(gòu)決定。根據(jù)內(nèi)華達州收容法律的規(guī)定，如果在社區(qū)內(nèi)輔助患者治療的精神科醫(yī)生或治療小組成員發(fā)現(xiàn)患者對自身及他人有確定的現(xiàn)實危險的緊急情況發(fā)生時，有條件釋放決定將被醫(yī)療機構(gòu)撤銷。*Nevada A.B. No.141(1999); Wyoming H.B. No.35(1999)。有的州如新澤西法院則要求撤銷有條件釋放時進行聽證。即使在緊急情況下，也必須由醫(yī)生對患者進行精神檢查并出具檢查報告，在經(jīng)法院單方面審查后才能緊急收容患者；但在緊急狀況結(jié)束后，仍需賦予患者充分的司法聽證權(quán)利。*In re Commitment of B.H., 212 N.J. Super. 145, 514 A.2d 85(Law Div. 1986)。

有大量研究同時顯示，嚴格遵守救助性非住院性監(jiān)管方案不僅縮短了住院期限，也降低了再入院率。就北卡萊羅納州的調(diào)查來看，與未接受該醫(yī)療的患者相比，精神障礙者在救助性非住院醫(yī)療方式下，通過接受例行的醫(yī)療服務(wù)，其入院率降低了57%，住院的平均期限也減少了20天。對于精神分裂癥患者而言，這種效果更明顯。與沒有被法院指定進行強制性社區(qū)醫(yī)療的患者相比，參加這種形式醫(yī)療的精神分裂癥者入院率降低了72%，住院時限縮短了28天。[7]但與此同時，有條件釋放等患者回歸社會的過渡性治療機制在運行中也遭遇了一些現(xiàn)實障礙，如缺乏合適的社區(qū)精神衛(wèi)生項目的實施；強制被監(jiān)管的患者嚴格遵守社區(qū)治療計劃存在著困難；醫(yī)務(wù)人員不愿意成為強制治療精神障礙患者的負責人，不愿接受司法監(jiān)督；周圍鄰居及公共事務(wù)官員對被監(jiān)管的精神障礙者回歸社區(qū)接受治療的做法仍比較反感；政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)加以扶持的態(tài)度不積極等。有條件釋放制度的立意及發(fā)展方向是沒錯的，關(guān)鍵是如何克服運行中的困難，實現(xiàn)制度效益的最大化。這也是我國在進行制度引介時要著力思考的內(nèi)容。

三、我國刑事強制醫(yī)療解除之應對

前面兩部分內(nèi)容指出了我國在刑事強制醫(yī)療解除環(huán)節(jié)存在的問題，同時呈現(xiàn)了域外尤其是美國在同樣問題上的處理方法。對一個制度的完善，我們不僅要首先認清問題，還要注意結(jié)合國情，揚優(yōu)除劣。應對我國刑事強制醫(yī)療解除環(huán)節(jié)的難題，不僅需要規(guī)范的流程，更需要配套的善后機制，詳述如下：

(一)規(guī)范解除流程，減輕法官裁決壓力

從《刑事訴訟法》來看，“已不具有人身危險性”是法院裁決解除強制醫(yī)療的唯一依據(jù)。但迄今為止，對人身危險性的評判尚缺乏客觀的標準，加之法官是醫(yī)學的外行，所以很難就此形成內(nèi)心確信。為避免法官在裁決時畏首畏尾并因此而堵塞強制醫(yī)療的出口，影響整個制度的順暢運行，我們需要正視客觀條件的局限性，依實際情況將現(xiàn)有的關(guān)涉解除的做法程式化、制度化，即力求程序上的公正，將可能因影響裁決的因素的不確定性而帶來的負面效應通過規(guī)范的程序及強制醫(yī)療解除后應對機制(后文詳述)的建立健全而降至最低。

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第541條的規(guī)定，無論強制醫(yī)療機構(gòu)提出解除意見還是被強制醫(yī)療人及其近親屬申請解除，人民法院均需要強制醫(yī)療機構(gòu)提供或向其調(diào)取診斷評估報告，這是法官作出裁決的主要參考。但在我國法醫(yī)精神病執(zhí)業(yè)分類中并沒有“危險性評估”項目，且在實際評估中，強制醫(yī)療機構(gòu)也拒絕對患者“有無人身危險性”作出評斷。因為根據(jù)精神醫(yī)學的發(fā)展及研究情況，多數(shù)嚴重精神障礙尤其是易導致患者實施危害社會公共安全或公民人身安全的精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙等病種往往具有高復發(fā)性，無法根治。從精神醫(yī)學的角度來看，只要有復發(fā)的可能性，就具有潛在危險性。所以，務(wù)實的做法是強制醫(yī)療機構(gòu)只估計“危險性高低”，而不應就“危險性的有無”作絕對性判定。

在強制醫(yī)療執(zhí)行實踐中，解除評估一般以“危險性評估報告”的形式出具。強制醫(yī)療機構(gòu)在評估時主要考察這些方面：1.病情及癥狀程度。即患者是否仍具有嚴重精神癥狀，如妄想、幻覺、思維邏輯障礙、行為紊亂等；社會功能恢復情況，如個人生活是否能夠自理；對自身精神病態(tài)是否有自知能力。其中，癥狀嚴重程度和自知力與危險性高度相關(guān)。癥狀直接影響行為，自知力則影響患者服藥的依從性。通常而言，癥狀未能獲得有效控制且對自身精神病態(tài)缺乏自知力的患者，人身危險性較高。2.診治及療效?；颊呓邮苤委煹男Ч绾?，是“臨床治愈”(癥狀消失、自知力恢復)、“顯著好轉(zhuǎn)”(癥狀基本控制，自知力恢復不佳)，還是“好轉(zhuǎn)”(癥狀部分控制，自知力缺乏)、無效(無變化)。3.危險性行為評估。依據(jù)患者可能發(fā)生危險性攻擊行為的臨床經(jīng)驗，并借助我國目前通用的量化評定工具(《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》中的“危險性評估分級表”和“修改版外顯攻擊行為量表”)為診斷評估意見的作出提供參考。[8]在對這三方面進行綜合考察后，應制作報告書。報告書的書寫及診斷評估人員的數(shù)量，建議參照司法精神病鑒定的要求進行，以提升診斷評估報告的規(guī)范性和可信性。

為保證解除評估環(huán)節(jié)的有序，國家應通過專門文件對評估的流程、考察內(nèi)容、評估意見書的格式等作出統(tǒng)一規(guī)定，并賦予報告書以“鑒定意見”的法律地位，增設(shè)解除聽證程序。法官在對嚴格遵照規(guī)定制作的診斷評估報告書審查時，如有任何疑問，可質(zhì)詢診斷評估人，或引入專家輔助人就報告書的內(nèi)容向診斷評估人或被強制醫(yī)療人發(fā)問。

規(guī)范診斷評估的流程、提供聽證程序，有助于保障解除環(huán)節(jié)的順暢。在此基礎(chǔ)上，法官即可作出決斷。即使患者被解除強制醫(yī)療后再次發(fā)生危害行為，責任也不該由法官來承擔。況且在對特殊精神障礙者所作的暴力預測方面具有舉足輕重地位的約翰·莫納什經(jīng)研究指出：“社會大眾認為精神疾病所具有的暴力風險其實遠超出實際上的風險”。另外，比較著名的“麥克阿瑟暴力風險評估研究”也顯示精神障礙者并不比其他的人更具有暴力的風險。[2]178因此，在解除環(huán)節(jié)，不應對法官施加職責外的要求。

(二)建立被強制醫(yī)療人再社會化的過渡機制

因精神疾病不易治愈的特點，除少部分患者因完全康復而被解除強制醫(yī)療外，絕大多數(shù)患者達到的狀態(tài)是病情穩(wěn)定、具有自知力，生活基本能自理。為增強患者適應社會的能力、加快強制醫(yī)療機構(gòu)病患的流轉(zhuǎn)，我們有必要借鑒國外的有條件釋放制度，建立被強制醫(yī)療人員再社會化的過渡機制，確保輸出渠道的暢通。

詳言之，當強制醫(yī)療患者滿足如下條件，“一經(jīng)過一定期限的治療；二病情達到‘顯好’以上標準，具備較好的行為控制能力；三具有監(jiān)護及后續(xù)跟蹤治療的條件”時，患者即可獲準離開強制醫(yī)療機構(gòu)，回到社區(qū)生活繼續(xù)接受鞏固性治療。經(jīng)過一段時間的考察后，法院視患者社會生活狀況及病情程度，作出解除強制醫(yī)療與否的最終裁決。我們可以稱之為有條件出試制度。

對于符合有條件出試的條件之一—“治療期限”的問題，我國刑事訴訟法及其司法解釋均未作出明確規(guī)定，僅要求開展定期診斷評估，但對診斷的頻率也未作具體說明。北京市人民檢察院、高級人民法院、公安局聯(lián)合印發(fā)的內(nèi)部文件——《關(guān)于強制醫(yī)療程序的實施辦法(試行)》中要求對患者進行的定期審核應以6個月作為周期，即使延長也不得超過1年。公安部起草的《強制醫(yī)療所條例》(送審稿)第34條規(guī)定，強制醫(yī)療執(zhí)行期滿1年之日起30日內(nèi)應進行首次診斷評估，之后一般每隔半年進行診斷評估。定期診斷的頻率既不宜長，也不宜短，建議結(jié)合患者的病種分別確立診斷的間隔時段，并做好定期診斷記錄。無論診斷評估的周期如何確定，被強制醫(yī)療患者均需接受一定期限的治療，直到其病情顯著好轉(zhuǎn)且具備自知力、行為控制力，即通過前文危險性評估考察后，患者精神病癥減輕、病情得到控制、自知力恢復，且危險性行為評估量表持續(xù)(一般設(shè)定時段為“連續(xù)12次(6個月)”)顯示評估結(jié)果為“0”時，*被強制醫(yī)療的患者均無“言語攻擊、財產(chǎn)攻擊、自身攻擊、體力攻擊”時，評估結(jié)果為“0”級，此時患者的人身危險性較低。詳見王軼等：《深圳市強制醫(yī)療執(zhí)行情況及其相關(guān)問題》，載2015年中國法醫(yī)學會法醫(yī)精神病學專業(yè)委員會五屆一次學術(shù)交流會論文集，第116頁。即符合了“有條件出試”的第二個要件。此外，患者有無監(jiān)護人或者其他近親屬是否愿意照護并配合公安機關(guān)做好監(jiān)管患者的工作，也是影響法院作出“有條件出試”裁決的一個要素。對于無監(jiān)護人或近親屬且無生活來源或者無勞動能力的患者，民政部門應予以救助，保障患者有能力獲得后續(xù)治療。

如果患者能夠在監(jiān)護人、近親屬或民政部門看護下嚴格遵守醫(yī)囑、接受治療、配合公安民警做好隨訪工作等，且患者病情穩(wěn)定、未出現(xiàn)傷害自身及他人的情況持續(xù)相當時間(1至2年)的，公安機關(guān)應及時向人民法院通報這一情況，由后者正式批準解除對患者的強制醫(yī)療。如有違反，則由公安機關(guān)報人民法院，撤銷有條件出試決定，重新進行收治。

(三)建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)控體系

對于被解除強制醫(yī)療或適用過渡機制而回到社區(qū)的患者，后期的醫(yī)療及監(jiān)管不可斷裂。在本文看來，應從以下方面建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)控體系。

第一，完善精神障礙者社區(qū)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。我國從上世紀70年代就開始建立由衛(wèi)生、民政、公安聯(lián)合的精神疾病防治領(lǐng)導小組，探索設(shè)立市(縣)—鎮(zhèn)(鄉(xiāng))—村精神病三級防護網(wǎng)。此后社區(qū)防治逐步在全國展開。[9]從實踐來看，體系化的治療康復系統(tǒng)已基本建立。一些地方成立了精神障礙防治及康復技術(shù)指導小組，負責落實精神障礙者的治療及康復措施，制定控制復發(fā)率、幫助患者回歸社會的醫(yī)療方案及進行人員培訓、檢查評估等，并指導建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及醫(yī)療站、村衛(wèi)生室、街道工療站、家庭病床等治療康復系統(tǒng)。同時，以社區(qū)為單位，組成了包括精神科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、心理學醫(yī)生、精神科護士、社工在內(nèi)的若干治療小組，負責提供上門服務(wù)，定期深入患者家庭隨訪，給予患者輔助性指導?；颊呒覍偬峁┡浜?、支持。強制醫(yī)療患者回歸社會的過渡機制應借助現(xiàn)有的社區(qū)精神病防治體系，完善針對接受過強制醫(yī)療的特殊的精神病患者的醫(yī)療、監(jiān)管方案，建立健全與公安機關(guān)相對接的針對返回社區(qū)的精神障礙者的監(jiān)控渠道。公安機關(guān)應加大對這部分患者的監(jiān)管力度，對轄區(qū)內(nèi)的強制醫(yī)療患者登記造冊，與社區(qū)及其衛(wèi)生機構(gòu)保持密切聯(lián)系，隨時掌握患者的生活自理情況及精神狀態(tài)，防止其再次發(fā)生危害社會治安的行為。

第二，重視社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。在社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)人員的配備上，既要有精神科醫(yī)生，又要有從事心理學工作的人員。前者主要負責對患者的治療進行指導，后者則從心理學角度疏導患者?？烧衅竿诵莸幕蚓哂芯襻t(yī)學知識大專院校畢業(yè)生來充實精神醫(yī)務(wù)工作者、心理學工作者隊伍。

第三，要發(fā)展由社會各界廣泛參與的監(jiān)督力量。其中，患者監(jiān)護人或家屬是監(jiān)督的主力，協(xié)助患者處理生活事務(wù)，特別是承擔起督促患者按時服藥或接受一定期限的門診治療的任務(wù)；村(居)委會及周圍鄰居等也有一定的監(jiān)督權(quán)，一旦發(fā)現(xiàn)患者在社區(qū)接受治療過程中病情出現(xiàn)波動，有傷害患者自身或他人的危險的，應及時通知負責該社區(qū)的民警，由后者聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療人員查看患者的就醫(yī)記錄、了解患者的精神狀態(tài)，視情況向人民法院提出撤銷患者有條件出試的決定。

第四，加大對患者及其家庭的資金支持?？紤]到精神障礙者多數(shù)家境貧困，除通過保險方式支付部分治療費用外，患者家庭有權(quán)獲得民政部門救助，同時他們也可申請社會公益基金資助。通過這些途徑，一方面保證患者有能力接受治療，另一方面，患者監(jiān)護人等也能獲得一定數(shù)量的看護補助，避免出現(xiàn)監(jiān)護人或者近親屬不愿意履行對患者的管護義務(wù)的情況。

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[責任編輯：李桃]

中國法學會2015年度部級研究課題“刑事強制醫(yī)療執(zhí)行實踐考察與探索”(CLS(2015)Y24)；青島市博士后應用研究項目“暴力型精神病人管束困局破解研究”(201482214249)。

潘俠，中國海洋大學法政學院博士后流動站研究人員，法學博士，主要研究方向：刑事特別程序、證據(jù)制度。

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