王　超　王巧民

安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科(230001)

伴有精神心理障礙的難治性功能性胃腸病的診治進(jìn)展

王超*王巧民#

安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科(230001)

摘要功能性胃腸病(FGIDs)患者常伴有精神心理障礙和生活質(zhì)量下降，常規(guī)藥物治療無效的難治性FGIDs的臨床處理是消化科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。目前關(guān)于FGIDs的認(rèn)識(shí)和理解并不深入，且治療手段有限。本文擬對(duì)伴有精神心理障礙的難治性FGIDs的臨床特征及其診治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并規(guī)范其診治。

關(guān)鍵詞功能性胃腸?。痪裥睦碚系K；難治性；診斷；治療

功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)是一類非器質(zhì)性胃腸道疾病，其發(fā)病可能是生理、精神心理和社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果。對(duì)美國(guó)明尼蘇達(dá)州奧姆斯特德縣居民的調(diào)查顯示，存在胃腸道癥狀者中 42.3%為FGIDs[1]，國(guó)內(nèi)對(duì)體檢人群的調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)約46%的體檢者為FGIDs[2]。由此可見，F(xiàn)GIDs是一個(gè)全球性的高患病率疾病。FGIDs患者常伴有精神心理障礙和生活質(zhì)量下降，部分患者經(jīng)常規(guī)藥物治療后癥狀仍頑固存在，反復(fù)發(fā)作，成為難治性FGIDs，這部分患者存在軀體化、抑郁、焦慮等精神心理障礙的比率更高，生活質(zhì)量下降更為明顯，并因反復(fù)就診而占用社會(huì)有限的衛(wèi)生資源。因此，難治性FGIDs的臨床處理是消化科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。本文擬對(duì)伴有精神心理障礙的難治性FGIDs的臨床特征及其診治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并規(guī)范其診治。

一、伴有精神心理障礙FGIDs的臨床特征

根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)GIDs主要包括功能性食管疾病、功能性胃十二指腸疾病和功能性腸病，女性發(fā)病率普遍高于男性，伴有精神心理障礙者的比率明顯高于非FGIDs人群，以焦慮、抑郁、驚恐障礙最為常見[2-5]。

軀體化癥狀往往是伴有精神心理障礙的FGIDs患者就診的主要原因。腹痛是FGIDs患者最常見的癥狀，約1/5的患者有腹痛不適，伴有情緒障礙者疼痛癥狀更為常見[1,4]。除反酸、燒心、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀外，F(xiàn)GIDs患者還可出現(xiàn)多種胃腸外癥狀，尤其是伴有精神心理障礙者。有研究顯示，有抑郁和(或)焦慮障礙的患者近1/5有背痛、頸痛、肌痛等肌肉骨骼癥狀，并可有心肺(心悸、胸痛、氣短、胸部壓迫感等)和全身癥狀(頭暈、頭痛等)，這些癥狀甚至較胃腸道癥狀更為普遍[4]。一項(xiàng)評(píng)估多模式心身干預(yù)治療效果的研究[5]顯示，心身疾病患者最常見的癥狀依次為疲乏、失眠、背痛、頭痛、肌痛。僅不到半數(shù)的FGIDs患者經(jīng)積極治療后癥狀消失，另有一部分所謂的癥狀消失者實(shí)際為癥狀轉(zhuǎn)變而非消失，大部分FGIDs患者就診后甚至10年后仍為不同形式的癥狀所困擾[1]。

加拿大一項(xiàng)關(guān)于腸易激綜合征(IBS)患者生活質(zhì)量的調(diào)查顯示，IBS患者多伴有不同程度的生活質(zhì)量下降[6]，難治性患者生活質(zhì)量受損更為明顯，這類患者常有過度的因病忌食以及健康擔(dān)憂，使心理負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，心理負(fù)擔(dān)加重與癥狀加重彼此間形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病頑固，難以治愈[3,7]。睡眠質(zhì)量是生活質(zhì)量的重要組成部分，有腹部癥狀的患者睡眠障礙較無腹部癥狀者更為常見，癥狀數(shù)量越多，睡眠質(zhì)量越差，睡眠質(zhì)量差主要表現(xiàn)為日間嗜睡[8]。

此外，對(duì)于既往經(jīng)歷過負(fù)性事件，如情感創(chuàng)傷、身體或性虐待史的FGIDs患者，癥狀往往更為嚴(yán)重且更傾向于難治性。對(duì)于此類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)尋找軀體化癥狀，了解患者的虐待史，幫助其減輕心理負(fù)擔(dān)[3]。

二、伴有精神心理障礙難治性FGIDs的診斷

1. 精神心理量表及其應(yīng)用：?jiǎn)栐\可幫助臨床醫(yī)師初步判斷患者的精神心理狀態(tài)，專業(yè)的精神心理量表則能更為客觀地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括精神心理狀態(tài)以及軀體化癥狀等。經(jīng)典的精神心理評(píng)估量表包括他評(píng)量表如漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)以及自評(píng)量表如焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)。

PHQ-9(9-item Patient Health Questionnaire)是一個(gè)簡(jiǎn)化抑郁自評(píng)量表，有助于抑郁的初步臨床診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估[9]。GAD-7(7-item Generalized Anxiety Disorder Scale)則是一個(gè)簡(jiǎn)單、實(shí)用的焦慮自評(píng)量表[10]。有學(xué)者將PHQ-9與GAD-7中的核心診斷部分組合成PHQ-4，在一般人群中進(jìn)行的驗(yàn)證研究顯示，PHQ-4是一個(gè)可靠而有效的診斷焦慮、抑郁的簡(jiǎn)化自評(píng)量表[11]。此外，醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)和Beck抑郁快速量表(Beck Depression Inventory-Fast Screen, BDI-FS)均為準(zhǔn)確、有效的抑郁篩查自評(píng)量表[12]。簡(jiǎn)化自評(píng)量表的優(yōu)點(diǎn)是快速且易為患者所接受，更適合在門診使用。

相對(duì)于上述簡(jiǎn)化自評(píng)量表，SCL-90(Symptom Check List-90-Revision)包含的項(xiàng)目更為全面，除焦慮、抑郁方面的評(píng)估外，還包括軀體化癥狀、睡眠、飲食情況等[13]。

除精神心理評(píng)估量表外，還有一些軀體化癥狀量表。PHQ-15不僅包含門診就診患者最常見的軀體化癥狀，還包含癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估[14]。較之PHQ-15，PedsQL(Pediatric Quality of Life Inventory)的胃腸道癥狀模塊(PedsQL GI Module Scales)對(duì)胃腸道癥狀更具針對(duì)性且較全面，但僅適用于5～18歲患者自評(píng)和2～18歲患者父母代評(píng)[15]。

2. 難治性FGIDs的診斷：FGIDs患者合并精神心理障礙明顯多于其他疾病患者。據(jù)報(bào)道，60%的難治性IBS患者伴有精神心理問題[16]。這類患者疑病現(xiàn)象更為嚴(yán)重并反復(fù)就診，如臨床醫(yī)師未能關(guān)注其心理問題，則非但藥物治療效果不明顯，還會(huì)進(jìn)一步增加疾病的難治性。

關(guān)于難治性IBS的定義，有研究指出部分IBS患者門診接受各種治療8周(包括對(duì)癥治療、精神心理治療)或花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用后癥狀改善不明顯、療效不滿意，屬于難治性IBS，這類患者多對(duì)醫(yī)師懷有過高的期望值[3,17]。關(guān)于難治性功能性消化不良(FD)的定義，日本FD循證臨床實(shí)踐指南指出，經(jīng)抑酸或促動(dòng)力、抗焦慮、抗抑郁以及根除幽門螺桿菌(Hp)治療后癥狀仍不能緩解的FD患者，考慮為難治性FD[18]。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者探討了難治性FGIDs的定義，指出癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作、頻繁就診(平均每月1次以上)且經(jīng)常規(guī)藥物治療1年無效的患者為難治性FGIDs[7,19]。 目前對(duì)難治性FGIDs尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師遇有癥狀反復(fù)發(fā)作、頻繁就診、常規(guī)藥物治療療效不明顯或不滿意的患者，應(yīng)積極尋找是否伴有焦慮、抑郁等精神心理問題。

三、伴有精神心理障礙的難治性FGIDs的治療

精神緊張、各種應(yīng)激均可引起和(或)加重胃腸道癥狀，此點(diǎn)在IBS患者中尤為明顯，與正常人相比，患者有著更多的對(duì)生活中應(yīng)激事件的抱怨。如能早期識(shí)別FGIDs患者合并的精神心理障礙、確定引起或加重癥狀的特定應(yīng)激因素，就能制定有效的針對(duì)性治療策略，即根據(jù)患者的具體病因和誘發(fā)因素決定個(gè)體化治療方案，通過心理、精神類藥物等干預(yù)緩解患者的臨床癥狀。

1. 精神心理藥物治療：對(duì)常規(guī)消化道藥物治療療效不明顯或不滿意的患者，需注意是否伴有精神心理障礙；如存在精神心理問題，應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)聯(lián)合精神心理治療。

三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants, TCAs)自20世紀(jì)60年代就開始用于治療抑郁癥，其作用機(jī)制一方面為提高腸道感覺閾值，另一方面與抗膽堿作用有關(guān)。研究顯示小劑量TCAs可明顯控制IBS癥狀，臨床上使用較多的TCAs有阿米替林、丙咪嗪、地昔帕明、多慮平等[20]。雖然TCAs療效確切，但不良反應(yīng)較多，主要與其抗膽堿和抗組胺作用有關(guān)，表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、激動(dòng)、口干、尿潴留、失眠多夢(mèng)等[21]。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)是應(yīng)用最為廣泛的抗焦慮抑郁藥，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示其能有效控制IBS患者的癥狀[22]。氟西汀用于抗焦慮抑郁已有30余年的歷史，小劑量氟西汀對(duì)便秘為主型IBS(IBS-C)患者安全有效，可緩解腹痛不適和腹脹癥狀，增加排便頻率，改善糞便性狀[23-24]。帕羅西汀對(duì)IBS患者亦有一定療效[24]。值得注意的是，盡管SSRIs對(duì)FGIDs有一定療效，但尚缺乏大樣本長(zhǎng)期隨訪研究確認(rèn)其療效和安全性。

5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)相對(duì)而言是一種較新的精神類藥物，是不能耐受TCAs或SSRIs者的治療選擇。一項(xiàng)非盲先導(dǎo)性小樣本研究[25]顯示，對(duì)于不伴有重度抑郁癥的IBS患者，SNRIs度洛西汀在緩解腹痛、稀便等IBS癥狀的同時(shí)，還能改善患者的焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，但對(duì)硬便癥狀無明顯改善作用，且半數(shù)患者因藥物不良事件(主要為便秘)而退出研究，此點(diǎn)可能會(huì)限制其臨床應(yīng)用。文拉法辛屬于5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑，近年國(guó)內(nèi)關(guān)于文拉法辛治療難治性IBS的研究較多見，研究結(jié)果顯示其與胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥曲美布汀聯(lián)合能很好地改善患者的軀體和精神癥狀，常見不良反應(yīng)有惡心、頭昏、便秘等[26]。國(guó)外關(guān)于文拉法辛的研究甚為少見。

此外，尚有其他類型的精神類藥物被用于治療FGIDs，如小劑量喹硫平對(duì)部分重度難治性FGIDs患者有效，可增強(qiáng)抗抑郁藥的作用，緩解癥狀，減輕焦慮和睡眠障礙，但治療過程中有近半數(shù)患者(10/21)停藥，最主要的原因是嗜睡和胃腸道癥狀無改善[27]。氟哌噻噸美利曲辛是另一類常用于治療難治性功能性腸病的藥物，其與常規(guī)消化道藥物對(duì)癥處理聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善患者的腸道癥狀，控制抑郁情緒，提高生活質(zhì)量[28]。

2. 心理治療

①催眠療法：催眠療法是以一定的催眠技術(shù)使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，通過積極暗示解除患者心理負(fù)擔(dān)，從而緩解相關(guān)癥狀的一種治療方法。研究[29]發(fā)現(xiàn)催眠療法可改善中重度IBS患者的臨床癥狀，以腹痛、腹脹等自覺癥狀為主，同時(shí)減少胃腸道相關(guān)焦慮情緒，但排便習(xí)慣未見明顯改善。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)難治性IBS患者在支持性談話和藥物治療的基礎(chǔ)上給予10次催眠治療，為期1年的隨訪顯示半數(shù)以上患者獲得臨床緩解和生活質(zhì)量改善，日?；顒?dòng)、疲乏和情緒方面的改善最為明顯，療效明顯優(yōu)于接受單純談話和藥物治療者，且病程長(zhǎng)短和IBS類型對(duì)長(zhǎng)期療效無明顯影響[16]。相對(duì)于藥物治療，催眠療法更為經(jīng)濟(jì)、安全、有效，可作為難治性IBS的有效治療手段[16-17]。

②認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy, CBT)：CBT是指通過認(rèn)知教育和行為技術(shù)糾正患者不合理的錯(cuò)誤認(rèn)知，重建正確認(rèn)知，從而緩解或消除心理障礙和軀體癥狀的一種心理治療方法。近年關(guān)于CBT在IBS治療方面的研究較多見。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示大部分中重度IBS患者可從CBT中獲益，患者IBS癥狀和生活質(zhì)量均有所改善，與常規(guī)治療相比具有成本效益優(yōu)勢(shì)[30]。如有專業(yè)人員協(xié)助，CBT在改變認(rèn)知方面的療效可能會(huì)進(jìn)一步提高[22,29]。CBT對(duì)難治性IBS患者有顯著療效[7,30]，但對(duì)心理應(yīng)激的改善作用不明顯[30]。

③放松訓(xùn)練或治療：放松訓(xùn)練系通過讓患者全身放松而消除其不良情緒，從而改善軀體癥狀的一種治療方法。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，通過一個(gè)療程的放松訓(xùn)練(30～40 min/次，一周一次，共8周)，IBS患者在腹痛、社會(huì)功能方面的改善較為明顯，但情緒狀態(tài)未見明顯好轉(zhuǎn)[31]。關(guān)于放松治療長(zhǎng)期療效的隨訪研究[32]顯示，治療后3、6、12個(gè)月時(shí)，接受放松治療的IBS患者癥狀減輕程度優(yōu)于接受常規(guī)藥物治療者，同時(shí)生活質(zhì)量明顯改善，就診頻率降低。

④生物反饋治療：生物反饋治療是在CBT的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與催眠療法相比所需專業(yè)知識(shí)和訓(xùn)練較少，費(fèi)用亦低于催眠療法和CBT[17]。

3. 飲食治療：飲食是部分FGIDs患者的主要發(fā)病誘因。短鏈碳水化合物，尤其是果糖、果聚糖不耐受可引發(fā)IBS癥狀，限制進(jìn)食此類食物后，患者癥狀有所改善[33]。IBS患者的食物不耐受發(fā)生率明顯高于正常人，且不同患者間的食物不耐受有一定差異[34]。因此，對(duì)于藥物治療療效不明顯或不滿意的IBS患者可進(jìn)行食物不耐受檢查，避免不耐受食物因素可能改善其頑固癥狀。

四、結(jié)語

盡管FGIDs有著很高的患病率，但目前關(guān)于該病的認(rèn)識(shí)和理解并不深入，且治療手段有限。對(duì)于常規(guī)治療無效、反復(fù)就診的難治性FGIDs患者，應(yīng)重新評(píng)估患者情況，包括精神心理、生活質(zhì)量、臨床癥狀、睡眠情況等，針對(duì)具體情況給予個(gè)體化治療。建立良好的醫(yī)患關(guān)系是開展有效治療的前提，臨床醫(yī)師仔細(xì)傾聽患者的傾訴，并耐心解答患者的困惑，對(duì)于這類患者的癥狀改善至關(guān)重要。

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(2015-06-17收稿；2015-08-05修回)

Diagnosis and Treatment of Patients with Refractory Functional Gastrointestinal Disorders Accompanying with Psychological Disorders

WANGChao,WANGQiaomin.

DepartmentofGastroenterology,AnhuiProvincialHospital,Hefei(230001)

Correspondence to: WANG Qiaomin, Email: wqmin928@163.com

AbstractPatients who have functional gastrointestinal disorders (FGIDs) often together with psychological disorders and damaged quality of live. Management of FGIDs patients failed to conventional drug therapy, so-called the refractory FGIDs, is a challenge for gastroenterologists. Till now, FGIDs are still not fully recognized and clarified and having only limited therapeutic approaches. In this article, we reviewed the clinical characteristics of refractory FGIDs accompanying with psychological disorders and the progress in research on their diagnosis and treatment for improving the understanding and formularizing the management of this disease.

Key wordsFunctional Gastrointestinal Disorders;Psychological Disorders;Refractory;Diagnosis;Therapy

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.05.014

*Email: 84074553@qq.com

#本文通信作者，Email: wqmin928@163.com