閆勃，高春華，梁艷秋，馮畑，牟谷萼

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH) 是臨床常見病和多發(fā)病。全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告認(rèn)為腰背痛是影響人類健康狀況的七大最為嚴(yán)重的疾病之一，并且這種使人虛弱的健康狀況會(huì)影響到人的一生中的許多年，腰背疼痛從輕微到嚴(yán)重影響了全世界10%的人口[1-2]。目前在治療上分為保守治療和手術(shù)治療，由于手術(shù)治療存在創(chuàng)傷、滲出，術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)軟組織的粘連、長(zhǎng)期慢性疼痛等諸多不良后遺癥，所以目前還是以保守治療為主。保守治療中，Mckenzie療法療效肯定，目前依舊廣泛應(yīng)用于臨床，而深部肌肉刺激儀(deep muscle stimulator，DMS)作為一種新儀器引進(jìn)國(guó)內(nèi)，并逐漸應(yīng)用于臨床，對(duì)該疾病的保守治療具有一定的推動(dòng)作用。本研究以DMS配合Mckenzie療法對(duì)腰椎間盤突出伴有下肢痛患者進(jìn)行保守治療，操作簡(jiǎn)單，且療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2015年9月間在我院康復(fù)科門診確診為L(zhǎng)DH的患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)編著的《臨床診療指南骨科分冊(cè)》里的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)CT或MRI 檢查證實(shí)為腰椎間盤突出且向后方或側(cè)后方突出；伴有臀部疼痛不適或下肢放射痛；配合治療且能堅(jiān)持完成治療；近期內(nèi)無(wú)腰背部手術(shù)史；無(wú)心臟、肺部疾病，糖尿病等其他嚴(yán)重疾病。排除有骨腫瘤、有出血傾向或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、有嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎、腰背部有外傷或感染、重度LDH，經(jīng)保守治療難以改善、腰椎間盤突出物壓迫馬尾神經(jīng)出現(xiàn)鞍區(qū)癥狀，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或椎間盤變性、突出物鈣化者[4]?；颊唠S機(jī)分為2組各30例，①觀察組：男18例，女12例；平均年齡(49.7±9.4 )歲；平均病程(24.9±3.8 )d。②對(duì)照組：男16例，女14例；平均年齡(50.2±9.2)歲；平均病程(25.3±4.1)d。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均采用常規(guī)康復(fù)理療如熱敷、低周波等，并均使用Mckenzie療法進(jìn)行治療，觀察組在此基礎(chǔ)上配合使用DMS治療。Mckenzie療法：患者俯臥位，將治療床靠患者上半身一側(cè)緩慢抬高至患者感到舒適的一個(gè)高度，行持續(xù)伸展術(shù)，骨盆貼緊床面，腰部后伸位，維持5～10min，然后緩慢將床頭放平[5]；接著行伸展松動(dòng)術(shù)，如果為單個(gè)腰椎間盤突出，則將掌根垂直放于脊柱上作用于單個(gè)應(yīng)治療的腰椎棘突上進(jìn)行操作，如果突出偏向側(cè)后方，還可將雙手拇指疊加置于應(yīng)治療的腰椎橫突上，向下向?qū)?cè)按壓松動(dòng)；再行后伸加壓術(shù)，整個(gè)過程要緩慢，幅度逐漸增大，并配合呼吸，撐起時(shí)吸氣，放平時(shí)呼氣；接著行伸展位旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)；還可根據(jù)患者接受程度，行側(cè)屈旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)；最后，再讓患者處于俯臥伸展位5min左右，結(jié)束治療。以上部分操作可根據(jù)具體情況重復(fù)操作，每次治療45min，每天1次。DMS治療：振動(dòng)頻率60Hz，振動(dòng)儀尺寸25.40×5.08×13.97cm，重量2.5kg，振動(dòng)頭伸縮距離6mm。使用前將浴巾對(duì)折2～4層置于治療部位上，避開骨性標(biāo)志?；颊吒┡P位，將DMS置于豎脊肌，髂肌束，臀大肌，臀中肌，腘繩肌，小腿三頭肌等易受累肌群上，順著或垂直于肌纖維走行方向來回滑動(dòng)，每個(gè)部位維持5s為1組，可重復(fù)5組左右；尤其在臀部梨狀肌投影區(qū)，臀溝，小腿三頭肌等有扳機(jī)點(diǎn)的重點(diǎn)部位，將DMS靜置維持或以扳機(jī)點(diǎn)為中心進(jìn)行滑動(dòng)治療；在放射痛所經(jīng)過的區(qū)域，則進(jìn)行滑動(dòng)治療，每個(gè)部位維持5s為1組，重復(fù)5～10組。每次治療5～10min左右，每天1次。治療6次為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual analogue score,VAS)評(píng)定患者腰部疼痛[6]，0分為無(wú)疼痛，10分表示難忍受。②日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛評(píng)分[7]：包括癥狀、體征、日常生活功能、膀胱功能的評(píng)分，總分29分。評(píng)分越高表示腰部功能越好。③臨床療效評(píng)定[8]:痊愈：腰腿痛消失,恢復(fù)正常工作和生活；顯效：腰腿痛癥狀明顯減輕,體征明顯好轉(zhuǎn),能恢復(fù)工作,不影響正常生活；有效：腰腿痛減輕,體征改善,生活自理；無(wú)效：癥狀體征無(wú)變化。

2 結(jié)果

治療4個(gè)療程后，2組患者VAS評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.01)；2組患者JOA評(píng)分較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2組臨床療效比較，2個(gè)療程后，2組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4個(gè)療程后，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者VAS、JOA評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較,cP<0.05，dP<0.01

表2 2組患者治療2及4個(gè)療程后的療效比較 例

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，彎腰工作過久，缺乏鍛煉等，LDH的患者的發(fā)病率越來越高，并且趨于年輕化，不但給患者個(gè)人帶來病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還造成社會(huì)勞動(dòng)力資源的浪費(fèi)。LDH引起的腰腿痛與突出髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫、致炎物質(zhì)的化學(xué)性刺激以及自身免疫等造成的神經(jīng)高度敏感、異位放電等因素有關(guān)[9]。手術(shù)治療由于手術(shù)創(chuàng)傷，滲出，神經(jīng)組織脆性等原因，臨床可見不少LDH患者在術(shù)后仍殘留不同程度的神經(jīng)功能受損，甚至少數(shù)患者可見下肢麻木，疼痛等較手術(shù)前加重，明顯影響了LDH的治療效果[10]。因此，保守治療仍為治療LDH的首選方法，當(dāng)然對(duì)于保守治療無(wú)效或重度LDH患者建議最好手術(shù)治療。Mckenzie療法主要通過脊柱后伸和側(cè)方滑動(dòng)產(chǎn)生椎間盤的移位，以及神經(jīng)根的相對(duì)移位來減輕或消除髓核突出物對(duì)神經(jīng)根的刺激與壓迫，松解突出的椎間盤與神經(jīng)根兩者之間的炎性粘連，從而達(dá)到改善或解除疼痛的目的[11]。在伸展位下用力按壓，使病變節(jié)段相鄰兩椎體的后側(cè)緣進(jìn)一步相互靠近，剪切力增加，前側(cè)緣相互分離，剪切力減小，髓核前移，可減輕突出物對(duì)硬脊膜或神經(jīng)根的壓迫，進(jìn)而減輕放射性疼痛。觀察組加用DMS進(jìn)行治療，DMS特定頻率的機(jī)械振動(dòng)，刺激較強(qiáng)，作用深厚，振動(dòng)波可以使肌肉內(nèi)毛細(xì)血管開放增多，加強(qiáng)局部的血液供給，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)促進(jìn)了淋巴回流，有利于水腫液的吸收，幫助消除神經(jīng)根的水腫，促進(jìn)局部疼痛物質(zhì)的吸收，在較短的時(shí)間內(nèi)即可緩解患者疼痛[12-13]。而且，DMS的機(jī)械振動(dòng)波可對(duì)肌肉，韌帶和筋膜等產(chǎn)生牽拉作用，并且通過神經(jīng)、體液的反射及本體感覺反饋，激活肌肉神經(jīng)因素——增加肌梭敏感性和γ神經(jīng)元活性，從而降低肌肉緊張性，解除肌肉痙攣，放松腰背部及下肢因疼痛刺激而緊張的肌肉韌帶；另一方面還可刺激較弱以及萎縮的肌肉，有效促進(jìn)肌肉平衡，有利于腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[14]。并且，增加了患者的痛閾，減少扳機(jī)點(diǎn)的剛度[15]。

在本研究中，2組患者均取得了較好的療效，而且根據(jù)臨床觀察，觀察組起效更快，治療期間療效維持也明顯優(yōu)于對(duì)照組。從療效比較看，觀察組長(zhǎng)期優(yōu)于對(duì)照組。從治療機(jī)理分析，Mckenzie僅適用于治療機(jī)械性疼痛，DMS不僅適用于機(jī)械性疼痛，而且對(duì)化學(xué)性疼痛的治療也有很好的幫助作用。綜上所述，DMS能夠強(qiáng)化治療效果，縮短療程，提高LDH患者的癥狀改善率，并且有利于減輕治療師的工作負(fù)擔(dān)，更快更好地改善患者的不良癥狀，而且操作簡(jiǎn)單，值得臨床廣泛推廣使用。對(duì)于兩組患者的長(zhǎng)期療效鞏固效果的差異性，今后還需進(jìn)一步的研究探討。

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