張微峰，馬躍文

頭頸部的控制由腹內(nèi)側(cè)系中的內(nèi)側(cè)前庭脊髓束、頂蓋脊髓束及間質(zhì)核脊髓束三條下行通路支配。內(nèi)側(cè)前庭脊髓束及頂蓋脊髓束是雙側(cè)下行性通路，間質(zhì)核脊髓束更是非交叉性下行通路，這表明偏癱患者頭頸部的癱瘓側(cè)即便在急性期也會保留一定的屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)功能。在康復(fù)訓(xùn)練中，治療師常受限于患者的能力不足而缺乏有效誘導(dǎo)患者主動運動的治療手段，在治療早期，可利用患者頭頸部的動作誘導(dǎo)患者主動運動，進而誘發(fā)軀干及下肢相關(guān)肌群的收縮，并貫穿于各階段的康復(fù)訓(xùn)練。本文擬觀察頭頸部訓(xùn)練對偏癱患者軀干及下肢肌力的影響，進而對其平衡及下肢運動功能產(chǎn)生的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月～2015年11月在我科住院的腦卒中偏癱患者60例，均符合我國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[1]，經(jīng)頭顱CT及MRI確診為初次腦卒中，生命體征穩(wěn)定,無主動運動禁忌證,意識清楚,能主動配合訓(xùn)練。排除既往有嚴重心、肝、腎等臟器功能減退或衰竭及嚴重認知及溝通障礙而不能主動配合訓(xùn)練者。60例患者隨機分成2組各30例，①觀察組，男16例，女14例；年齡(52.20±12.29)歲；病程(12.36±2.97)d；腦梗死19例，腦出血11例；右側(cè)癱瘓12例，左側(cè)18例。②對照組，男17例，女13例；年齡(51.80±11.95)歲；病程(12.60±3.55)d；腦梗死17例，腦出血13例；右側(cè)癱瘓10例，左側(cè)20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，以Bobath技術(shù)為主，每次45min,每日2次，每周5d。觀察組在訓(xùn)練中增加頭頸部訓(xùn)練：當偏癱患者頭頸部處于向癱瘓側(cè)側(cè)屈、面部朝向非癱瘓側(cè)及頭頸部代償性前推等位置時，訓(xùn)練前需首先解決偏癱患者頸部肌肉短縮或痙攣的問題，使用剝、按壓及揉捏等按摩手法對短縮肌肉進行縱向及橫向操作改善肌肉短縮或痙攣狀態(tài)。還可結(jié)合頸部神經(jīng)系統(tǒng)強化松動治療，患者取仰臥位或坐位，治療師將患者頭部側(cè)向非癱瘓側(cè)，一只手保持肩胛帶的位置，另一只手向非癱瘓側(cè)松動側(cè)屈的頸，反復(fù)側(cè)屈運動，直到感覺肩胛帶無阻力和放松為止。頭頸部訓(xùn)練主要采用PNF技術(shù)，包括2個方面，①頭頸部的穩(wěn)定性訓(xùn)練：患者取坐位，治療師跪位于患者身后，患者頭頸部相對軀干保持在中立位，使用PNF穩(wěn)定性反轉(zhuǎn)特殊技術(shù)，由較強的肌肉群開始，例如患者頭頸部屈曲肌力高于伸展肌力，治療師左手置于患者前額，給予屈肌阻力合并牽拉，囑患者做屈肌等張收縮，當治療師感覺到患者屈肌在收縮后，維持牽拉力量及阻力，右手向患者頭枕部迫近，并給予患者伸展的阻力，患者對阻力做出反應(yīng)做伸展動作，不斷轉(zhuǎn)換動作及阻力的方向以確?；颊呖梢跃S持頭部的穩(wěn)定，治療師只能允許很小的動作產(chǎn)生。同樣的方法可以用在左右側(cè)屈的動作上；患者取坐位，治療師跪位于患者身后，患者頭頸部相對軀干保持在中立位，使用PNF節(jié)律性穩(wěn)定特殊技術(shù)，治療師左手置于患者前額，給予患者頭頸部屈肌等長收縮的阻力，囑患者頂住治療師的手并維持此姿勢，治療師維持阻力將右手移至頭枕部，給予伸展的阻力，囑患者用力頂住，維持好姿勢，治療師可根據(jù)需要不斷地轉(zhuǎn)換給予阻力的方向，抵抗阻力交替的等長收縮中沒有動作的產(chǎn)生。同樣的方法可以用在左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)的動作上。②頭頸部的運動控制訓(xùn)練：治療師一只手放在患者下頜，另一只手放在頭部，患者取仰臥位，囑患者做頭頸向前屈曲、右伸展-左屈曲及左伸展-右屈曲的對角動作，達到頭頸上胸椎屈曲；患者取俯臥位，手肘支撐位做頭頸向后屈曲、左屈曲-右伸展及右屈曲-左伸展的對角動作；患者取側(cè)臥位，雙下肢需伸直，頭、軀干及雙下肢處于一條直線，囑患者頭部向肩的方向運動，偏癱側(cè)及非癱瘓側(cè)均做此訓(xùn)練；患者取坐位，頭頸部做向上伸展、左屈曲-右伸展及右屈曲-左伸展的對角動作。頭頸部訓(xùn)練穿插于常規(guī)訓(xùn)練中，每次15min，每日2次，每周5天，連續(xù)訓(xùn)練6周。

1.3 評定標準 ①采用徒手肌力測定(manual muscle test，MMT)對患者軀干及患側(cè)髖的屈、伸肌群肌力進行評定[2]：共有6級，分級越高，表示肌肉力量越強。②采用Fugl-Meyer平衡功能量表對平衡功能進行評定[3]：共有7項評分，每項分別有3個等級，0分代表不能完成指定動作，1分代表部分完成，2分代表能充分完成。滿分21分，得分越高，表示平衡功能越好。③采用Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)對下肢運動功能進行評定[4]：下肢共有17項評分，每項分別有3個等級，0分代表不能完成指定動作，1分代表部分完成，2分代表能充分完成。滿分34分，得分越高，表示下肢運動功能越好。

2 結(jié)果

治療6周后，觀察組患者軀干及患側(cè)髖的屈、伸肌群及軀干側(cè)屈肌力分級與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1～5。

治療2、4及6周后，2組Fugl-Meyer平衡功能評分及FMA評分均較治療前顯著提高(P<0.01)，治療2周后，觀察組Fugl-Meyer平衡功能評分更高于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4及6周后，觀察組Fugl-Meyer平衡功能評分和FMA評分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表6，7。

表1 2組治療前后軀干前屈肌群肌力分級比較 例(%)

表2 2組治療前后患側(cè)髖屈曲肌群肌力分級比較 例(%)

表3 2組治療前后軀干后伸肌群肌力分級比較 例(%)

表4 2組治療前后患側(cè)髖伸展肌群肌力分級比較 例(%)

表5 2組治療前后軀干側(cè)屈肌群肌力分級比較 例(%)

表6 2組治療前后Fugl-Meyer平衡功能評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01;與對照組比較，bP<0.05，cP<0.01

表7 2組治療前后FMA評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01;與對照組比較，bP<0.01

3 討論

頭頸部位于人體中軸線的上端，是治療師手法操作的關(guān)鍵點之一。以頭部為關(guān)鍵點可以調(diào)整頭頸部、上肢及軀干的排列，使人體達到正確力線，表現(xiàn)為良好的身體對稱性和肌張力的平衡性，使非癱瘓側(cè)下肢保持抗重力伸展狀態(tài)，減少代償動作，避免產(chǎn)生嚴重的聯(lián)合反應(yīng)及肌張力的增加[5]，進而提高患者的平衡能力。

鄧紅瓊等[6]報道偏癱患者頸部的位置異常多是由于活動減少、痙攣期癱瘓側(cè)頸部肌肉張力增加、側(cè)視中樞受損、視野缺損以及空間忽略等因素。頭部包含維持人體平衡的視覺和前庭兩大系統(tǒng)。視覺系統(tǒng)提供身體在空間中的位置、身體各部分之間的聯(lián)系以及身體動作的消息，并幫助我們辨識空間中的物體并辨明它們的運動，起到感受外界刺激的功能。當平衡受到干擾或破壞時，可通過頸部肌肉收縮使頭保持向上直立位和保持水平視線來使身體保持或恢復(fù)到原來的直立位，從而獲得新的平衡。Si-Nae Jeon等[7]報道視覺反饋能提高平衡能力，可能是因為視覺反饋通過連續(xù)的視覺信息激活大腦的運動區(qū)，進而實現(xiàn)自身平衡控制。偏癱患者頭部錯誤的位置或不穩(wěn)定的控制會影響頭頸部的調(diào)整活動及視覺系統(tǒng)感覺信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的準確性，平衡控制受到影響。前庭系統(tǒng)集成了視覺、本體感覺及其它額外的感覺信息，并結(jié)合經(jīng)驗導(dǎo)致運動感的產(chǎn)生[8]。在三維空間中，前庭系統(tǒng)通過恒定的重力加速度和頭部運動來控制頭部姿勢，從而利用地球引力系統(tǒng)提供有關(guān)身體空間定位的重要信息[9]。無論體位如何變化，通過頭的調(diào)整反映改變頸部肌肉張力來保持頭的直立位置是前庭系統(tǒng)中的橢圓囊斑和球囊斑的主要功能，通過測知頭的位置及其運動使身體各部隨頭做適當?shù)恼{(diào)整和協(xié)調(diào)運動[10]，也就是我們常說的翻正反應(yīng)。當頸部肌肉的短縮或痙攣使頭頸部被固定在錯誤位置或缺乏運動能力時，就會不同程度的影響前庭系統(tǒng)對頭頸部的有效調(diào)節(jié)，進而影響平衡功能。偏癱患者出現(xiàn)頸部姿勢異常會對頸部肌肉和關(guān)節(jié)異常牽拉，頸部緊張性反射會導(dǎo)致患者肢體及軀干張力持續(xù)性異常變化，從而刺激頸部的本體感受器而影響對平衡功能的正常調(diào)節(jié)，尤其是非對稱性頸反射可導(dǎo)致臉朝向一側(cè)的肢體伸肌張力增高，對側(cè)肢體屈肌張力增高，臨床上表現(xiàn)為患者身體對線異常和平衡功能障礙[11]。

頭頸部的運動訓(xùn)練不僅增強頸部肌群的控制力，同時還帶動了相關(guān)肌群的收縮，PNF技術(shù)把這種現(xiàn)象稱為輻射及加強。當前流行的肌筋膜經(jīng)線理論把人體看作被肌筋膜覆蓋且連接的整體，并分成若干肌筋膜經(jīng)線，其中的后表線、前表線、前深線、螺旋線以及左右兩條體側(cè)線均止于頭頸部，連接著頸、軀干、雙下肢及雙足。例如人體的前表線起于趾伸肌，經(jīng)脛骨前肌、小腿前側(cè)肌間隔、髕下韌帶、股四頭肌、胸骨肌、胸鎖乳突肌止于頭皮筋膜。這些經(jīng)線能夠傳導(dǎo)張力并有著強大的姿勢及運動功能[12]。本研究的重點在于頭頸部的運動可能會通過肌筋膜的連接，誘發(fā)整條經(jīng)線上的相關(guān)肌群的收縮興奮，進而提高肌肉收縮力。結(jié)果顯示，治療6周后，觀察組軀干及髖屈、伸肌群肌力與對照組相比雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組有優(yōu)于對照組的趨勢，說明頭頸部訓(xùn)練對軀干和髖的屈、伸肌群的肌力有促進作用，再結(jié)合上述肌筋膜經(jīng)線傳導(dǎo)張力的理論可推測出，頭頸部訓(xùn)練可促進后表線、前表線、前深線、螺旋線以及體側(cè)線肌群的相關(guān)肌群收縮力。2組平衡及下肢運動功能對比，觀察組顯著高于對照組，提示頭頸部訓(xùn)練對平衡及下肢運動功能有顯著性提升。人體平衡的維持除了主要依靠本體感覺、視覺和前庭覺外，在調(diào)節(jié)平衡的過程中，人體還需要通過一系列運動策略，即踝策略、髖策略、腰椎屈曲代償及邁步策略等進行調(diào)節(jié)，而這些維持人體平衡的肌群正包含在上述的六條經(jīng)線之中。例如當人體利用髖策略調(diào)節(jié)平衡時，控制向前擺動和向后擺動的肌肉，主要包括前表線的腹肌、股四頭肌、脛骨前肌以及后表線的豎脊肌、腘繩肌和腓腸肌[13]。下肢的運動則需要近端骨盆帶的穩(wěn)定支持和做動作時髖、膝和踝關(guān)節(jié)周圍肌群的收縮調(diào)節(jié)，這些動作的進行需要相關(guān)肌群的相互協(xié)同來完成。廖亮華等[14]報道，強化軀干肌力訓(xùn)練可提高軀干的穩(wěn)定性及控制能力，并加快髖、膝及踝關(guān)節(jié)的分離運動產(chǎn)生，促進下肢運動功能的恢復(fù)。綜上所述，頭頸部訓(xùn)練能有效提高偏癱患者平衡及下肢運動功能，值得臨床重視及應(yīng)用。

MMT分級相對粗略，只能提供半定量的分級參數(shù)，不能對肌肉功能進行精確量化，細微差別容易被忽略掉，這可能導(dǎo)致肌力測試結(jié)果呈陰性。等速肌力測試儀器可提供肌肉功能的定量指標，但當前只能測試4級及以上肌力，而偏癱早期患者的癱瘓側(cè)多數(shù)很難達到，對測試4級以下肌力的等速肌力測試儀有待研發(fā)。本研究由于重點突出頭頸部的訓(xùn)練使訓(xùn)練方式顯得較獨立，在頭頸部訓(xùn)練中還可聯(lián)合非癱瘓側(cè)及癱瘓側(cè)上下肢的殘留功能來疊加肌肉的興奮強度，進而提升治療效果。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會，各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996， 29(6):379-380.

[2] 王玉龍.康復(fù)評定[M].北京：人民出版社，2000，135-136.

[3] 王玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013，234-235.

[4] Gladstone DJ,Danells CJ,Black SE.The Fugl-Meyer assessment of motor recover after stroke:A critical review of its measurement properties[J].Neurorehabil Nearal Repair,2002,16(3):223-240.

[5] 古澤正道，李建軍.康復(fù)治療——新 bobath治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013，35-39.

[6] 鄧紅瓊，陳文芳.腦卒中患者頸部姿勢異常與平衡功能障礙的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35(2)：383-385.

[7] Si NJ,Jung HC. The effects of ankle joint strategy exercises with and without visual feedback on the dynamic balance of stroke patients[J].Phys Ther Sci,2015,27(8): 2515-2518.

[8] Kathleen E. The vestibular system: multimodal integration and encoding of self-motion for motor control[J]. Cullen.Trends Neurosci，2012,35(3): 185-196.

[9] Christian P,Andrea S,Olaf B. The vestibular system: a spatial reference for bodily self-consciousness[J].Front Integr Neurosci,2014，26(10)：3389-3392.

[10] 于兌生.運動療法與作業(yè)療法[M].北京:華夏出版社，2002，141-141.

[11] 陳文芳. 腦卒中患者頸部姿勢/活動異常與平衡功能障礙的相關(guān)性[J].山東醫(yī)藥,2012，52(37):76-77.

[12] Thomas WM.解剖列車——徒手與動作治療的肌筋膜經(jīng)線[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2015，83-224.

[13] Anne SC,Marjorie HW.運動控制原理與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，142-143.

[14] 廖亮華，江興妹，羅林坡，等.強化軀干肌訓(xùn)練對偏癱患者平衡及下肢運動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(8):540-542.