苗莉莉，田利華，楊振國(guó)，顧瑩，劉敏

腦卒中是我國(guó)中老年人的常見(jiàn)病，死亡率和致殘率較高。腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的臨床表現(xiàn)較為明顯，且功能恢復(fù)較為困難，嚴(yán)重影響了患者的日常生活[1]。本研究是在常規(guī)上肢功能障礙訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合上肢懸吊訓(xùn)練及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，觀察其對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響，以期為臨床康復(fù)治療提供一種新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年6月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院接受治療的腦卒中偏癱患者60例作為研究對(duì)象，入選患者均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①首次腦梗死或腦出血后；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③年齡為50～75歲；④生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可配合研究；⑤有偏側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能正常，無(wú)認(rèn)知功能障礙；⑥病程在1～3個(gè)月，血壓控制良好，無(wú)心肌梗死、心絞痛等癥狀發(fā)作，心功能良好，無(wú)其它限制活動(dòng)的合并癥；⑦上肢及手的布氏分期在Ⅱ-Ⅴ期；⑧簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分≥10分；⑨經(jīng)改良的Ashworth痙攣量表檢測(cè)，患肢屈指、屈肘肌張力≤2級(jí)。所有入選患者均簽署知情同意書。排除老年癡呆、嚴(yán)重行為問(wèn)題或精神病者、有認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)易精神狀況量表(mini-mentalstate examination,MMSE)≤20分，不能配合訓(xùn)練者、各種疾病所致上肢關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限、重要器官(心肺肝腎等)衰竭，惡性腫瘤及病情不穩(wěn)定者、各種原因拒絕訓(xùn)練者?；颊唠S機(jī)分為2組各30例，觀察組：男18例，女12例；平均年齡(63.30±6.42)歲；平均病程(47.47±14.00)d；對(duì)照組：男16例，女14例；平均年齡(62.13±6.91)歲；平均病程(52.57±16.25)d。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組僅給予常規(guī)上肢康復(fù)訓(xùn)練，包括推滾筒練習(xí)、控球練習(xí)、放置保持練習(xí)、上肢支撐負(fù)重練習(xí)和舉體操棒練習(xí)等，主要以患側(cè)訓(xùn)練為主，也包括少量健側(cè)輔助患側(cè)的訓(xùn)練。每日2次，每次40min，每周訓(xùn)練6d。觀察組是在常規(guī)上肢康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加懸吊下虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練：①懸吊體位：坐位；②連接點(diǎn)：窄懸?guī)Ъ皩?shí)心繩連接于上臂中上段；③懸吊點(diǎn)：位于連接點(diǎn)的正上方；④運(yùn)動(dòng)點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)；⑤用繩：窄懸?guī)?1條) 實(shí)心繩(1條)；⑥動(dòng)作要領(lǐng)：在減重的狀態(tài)下，囑患者保持肘關(guān)節(jié)伸直后，練習(xí)患肩的水平內(nèi)收、外展。可以根據(jù)患者完成動(dòng)作的質(zhì)量，設(shè)置不同的難度。在上肢懸吊的情況下同時(shí)進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練，訓(xùn)練項(xiàng)目包括：擊球成鳥和搬箱子。訓(xùn)練方法：采用坐位，Bobath握手，依次進(jìn)行上述兩個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練，每個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練時(shí)間5min，休息30s后進(jìn)行下一個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目。操作方法：a.擊球成鳥，類型：肩關(guān)節(jié)外展正側(cè)位，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(0°～90°)，難易程度：2級(jí)水平。b.搬箱子，難易程度：2～4級(jí)水平。常規(guī)上肢康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每次40min，每周訓(xùn)練6d，懸吊下虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練每日1次，每次40min，每周訓(xùn)練6d。上述2組患者均治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①簡(jiǎn)式Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)上肢部分(FMA-UE)評(píng)定，總分66分，得分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②ADL功能評(píng)定，采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,BMI)，總分100分，得分越高表示ADL功能越好。③Brunnstrom分期，1～6期，分期越高表示上肢功能越好。

2 結(jié)果

治療后2組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分及Brunnstorm分期(包括上肢和手)均較治療前有明顯提高(P<0.05)，治療后觀察組患者的FMA評(píng)分、MBI評(píng)分及上肢Brunnstorm分期均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而治療后觀察組患者的手Brunnstorm分期較對(duì)照組無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1～3。

表1 2組患者偏癱上肢FMA、MBI評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后偏癱側(cè)上肢Brunnstrom分期結(jié)果比較 例(%)

2組分別與治療前比較，P<0.05；治療后觀察組與對(duì)照組比較，P<0.05

表3 2組治療前后偏癱側(cè)手的Brunnstrom分期結(jié)果比較 例(%)

2組分別與治療前比較，P<0.05

3 討論

目前腦卒中康復(fù)治療技術(shù)雖然有了長(zhǎng)足發(fā)展，但其療效仍有待提高；據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，有相當(dāng)數(shù)量的腦卒中患者經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練后其上肢仍無(wú)法正常使用[3]。因此，對(duì)偏癱患者如何更好更快地恢復(fù)其上肢功能成為目前研究熱點(diǎn)之一。

虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬真實(shí)事物的虛擬環(huán)境，并通過(guò)多種傳感設(shè)備使用戶“投入”到該環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)用戶與該虛擬環(huán)境自然交互的技術(shù)[4]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[5-7]，VR環(huán)境訓(xùn)練，使患者上肢的靈巧性、運(yùn)動(dòng)控制、空間感及日常生活能力均得到提高。懸吊運(yùn)動(dòng)療法(sling exercise therapy,SET)基于神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)，通過(guò)使用由無(wú)彈性和有彈性的懸吊帶組成的懸吊輔助訓(xùn)練系統(tǒng)，使人體肢體和(或)軀干處于懸吊狀態(tài)，以達(dá)到刺激神經(jīng)、恢復(fù)軀干肢體控制、增強(qiáng)軀干及關(guān)節(jié)核心穩(wěn)定肌群功能的目的[8]。它作為一種有效的神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)，通過(guò)水平懸吊訓(xùn)練，能有效牽張、刺激垂直于關(guān)節(jié)平面的局部穩(wěn)定肌的機(jī)械感受器，促使局部核心穩(wěn)定肌群及相關(guān)神經(jīng)組織功能提高，有助于激活脊柱深層穩(wěn)定肌，重建正確的肌肉運(yùn)動(dòng)控制模式，促使軀干局部穩(wěn)定肌以及肌肉感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制能力達(dá)到正常化[9]。但這是對(duì)懸吊訓(xùn)練早前的研究結(jié)果，側(cè)重的是其對(duì)核心穩(wěn)定性的應(yīng)用價(jià)值。

楊國(guó)梁等[10]提出懸吊裝置可在患者進(jìn)行軀干及肢體配套功能訓(xùn)練時(shí)提供良好輔助，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能改善。本研究即是在上肢運(yùn)動(dòng)功能不足的情況下利用懸吊裝置加以輔助，即在上肢懸吊狀態(tài)下進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練，這樣的訓(xùn)練方法除了達(dá)到減重的作用外，也可以盡量避免代償運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，限制不必要的活動(dòng)，促使患者學(xué)到了有效的運(yùn)動(dòng)，建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，而且懸吊訓(xùn)練也有助于改善患者的感知覺(jué)，改善上肢的感覺(jué)輸入功能。該研究顯示在治療4周后，2組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分及Brunnstorm分期(包括上肢和手)均較治療前有明顯改善，說(shuō)明2種康復(fù)訓(xùn)練方法在提高患者偏癱上肢功能和日常生活能力方面均有較好療效。治療后觀察組患者的FMA評(píng)分、MBI評(píng)分及上肢Brunnstorm分期均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合懸吊下虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練較單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更能明顯改善患者的偏癱上肢功能及日常生活能力，而治療后觀察組患者的手Brunnstorm分期較對(duì)照組無(wú)顯著性差異，提示2種康復(fù)訓(xùn)練方法在患者偏癱手功能恢復(fù)方面的差異無(wú)顯著性。

綜上所述，懸吊下進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練能明顯改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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