李周，施加加，徐雄偉，郭靖

偏癱性肩痛是腦卒中患者恢復(fù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)5%～84%[1-2]，臨床上引起偏癱肩痛的原因很多，如肌張力異常、關(guān)節(jié)囊攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等[3-5]。近年來(lái)臨床報(bào)道偏癱性肩痛的治療方法很多，亦是臨床康復(fù)研究的熱點(diǎn)，本單位針對(duì)伴有偏癱性肩痛的腦卒中患者，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用矯形按摩(orthopedic massage，OM)聯(lián)合肌肉能量技術(shù)(muscle energy techniques，MET)，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月～2014年10月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中伴肩痛患者42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程4個(gè)月以內(nèi)；單側(cè)肢體癱瘓并伴有不同程度的肩痛，視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)≥3分；上肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前患有肩周炎、頸部疾病等疾病所致的肩部疼痛；服用過(guò)止痛藥物，或人選前6周內(nèi)注射過(guò)類固醇激素；存在明顯的感覺(jué)障礙、患側(cè)忽略或認(rèn)知障礙(MMSE≤24分)；存在明顯的抑郁或焦慮等情緒。42例患者隨機(jī)分為2組，各21例。①觀察組：男14例，女7例；平均年齡(50.43±12.90)歲；平均病程(40.24±14.84)d；腦出血12例，腦梗死9例。②對(duì)照組：男13例，女8例；平均年齡(52.24±12.83)歲；平均病程(39.43±11.87)d；腦出血12例，腦梗死9例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受為期4個(gè)月的常規(guī)康復(fù)治療，①以Bobath為主的運(yùn)動(dòng)治療：遵循神經(jīng)發(fā)育的順序從近端到遠(yuǎn)端，即從肩到手的訓(xùn)練；控制關(guān)鍵點(diǎn)抑制痙攣以及上肢的被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，40min/次，10次/周；②作業(yè)治療：針對(duì)更衣、進(jìn)食、刷牙、洗臉、洗澡等日常生活活動(dòng)進(jìn)行作業(yè)功能訓(xùn)練，以及串珠子、擰緊或松螺絲、插板、折紙和夾彈珠等手指協(xié)調(diào)性訓(xùn)練， 30min/次，5次/周；③短波治療：采用日本伊藤產(chǎn)SW-180型短波治療儀，電極前后對(duì)置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)處，無(wú)熱量至溫?zé)崃浚?5min/次，5次/周，治療1周，暫停1周；⑤中頻脈沖電療法治療：采用日本伊藤產(chǎn)ES-521型電腦中頻治療儀，將電極片于肩部痛點(diǎn)處對(duì)置并加以固定，電流強(qiáng)度為患者最大耐受度[7]，15～20min/次，5次/周。觀察組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)增加應(yīng)用OM聯(lián)合MET治療，40min/次，5次/周。以肩關(guān)節(jié)外展肌群中的岡上肌、內(nèi)收肌群中的胸大肌為例實(shí)施矯形按摩(orthopedic massage,OM)[8]和肌肉能量技術(shù)(muscle energy techniques,MET)[9]。主要方法如下：①對(duì)岡上肌實(shí)施OM和MET中的等長(zhǎng)收縮后放松肌肉力量技術(shù)以增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，a.OM法：患者仰臥位，肘屈曲，雙手交叉，治療師與患者面對(duì)頭向位成45°站立，在患者手臂下屈曲手臂，將雙手放于肩胛骨的岡上窩處，用指尖從前向后對(duì)岡上肌實(shí)施約1英寸的深部按摩，也可在岡上肌腱與骨膜交叉點(diǎn)做橫向摩擦按摩，每次按摩中治療師均要移動(dòng)自己的手臂和患者的手臂，每次重復(fù)按摩5～10次；b.等長(zhǎng)收縮后放松肌肉力量技術(shù)方法：患者取坐位，將一只手放于背部下方，如有困難可將手放于同側(cè)大轉(zhuǎn)子處，治療師一只手握患者肘部，另一只手放在前臂遠(yuǎn)端，試圖拉動(dòng)前臂遠(yuǎn)端離開(kāi)背部，囑患者抵抗，等長(zhǎng)收縮5～10s后，緩慢拉動(dòng)手臂到新的抵制界限，以上動(dòng)作重復(fù)3～5次。②對(duì)胸大肌實(shí)施OM和MET中的等長(zhǎng)收縮后放松肌肉力量技術(shù)：a.OM方法:患者仰臥位，治療師一手握患者前臂遠(yuǎn)端，小弧度外旋患者手臂，在胸大肌上部用另一只手的指尖做1英寸長(zhǎng)的深部按摩，用手指按入組織內(nèi)，直到使組織緊張，然后朝向頭側(cè)做震蕩式按摩，同時(shí)注意與上肢運(yùn)動(dòng)相協(xié)調(diào)。每次重復(fù)按摩5～10次；b.對(duì)胸大肌實(shí)施等長(zhǎng)收縮后放松肌肉力量技術(shù)：患者仰臥位，上肢伸直肩外展90°，治療師站在患者腰部面對(duì)患者頭部方向，一手握患者前臂遠(yuǎn)端，慢慢移動(dòng)手臂直到感到胸肌的阻力，治療師向地面壓手臂時(shí)囑患者抵抗，等長(zhǎng)收縮5～10s后放松，重復(fù)3～5次，在進(jìn)行下次收縮前也可應(yīng)用OM技術(shù)放松肌肉以減少不適感。③實(shí)施MET中離心性收縮肌肉力量技術(shù)：患者仰臥位，將手臂舉起放到一舒適的限度，治療師一手握肱骨遠(yuǎn)端，另一只手放在前臂，試圖用一般程度的壓力將手臂移動(dòng)超過(guò)頭部，讓患者抵抗，慢慢移動(dòng)手臂到無(wú)痛的界限，大約10s后放松，保持在新的范圍內(nèi)沒(méi)有疼痛，如有疼痛需輕輕送回。重復(fù)3～5次，放下手臂，再重復(fù)這個(gè)動(dòng)作3～5次。2組治療總時(shí)間為4個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[10]、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA)[11]、改良Barthel指數(shù)(Modify Barthel Index，MBI)[12]以及肩關(guān)節(jié)半脫位測(cè)量方法[13]對(duì)2組患者治療前后的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。肩關(guān)節(jié)半脫位測(cè)量方法測(cè)定肩峰至 肱骨頭間距(Acromio HumeralInterval,AHI)，肩關(guān)節(jié)正位片拍攝方法如下：X線球管中心的高度與鎖骨外端上緣一致，X線球管中心的水平移位與肱骨頭中線一致，球管向足側(cè)傾斜15°，距離為1m，患者攝片取坐位，患者卸除肩關(guān)節(jié)輔助保護(hù)器具，上肢放松自然向下伸直。

2 結(jié)果

治療4個(gè)月后，2組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均較治療前均有顯著性提高(P<0.05)，觀察組評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。2組VAS評(píng)分、AHI均明顯低于治療前，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別時(shí)間VAS(分)FMA上肢項(xiàng)(分)MBI(分)AHI(mm)對(duì)照組治療前4．95±1．4326．76±10．6452．85±15．7819．34±3．04(n=21)治療后3．38±0．92a33．28±10．20a60．47±11．82a16．62±2．87a觀察組治療前4．52±1．1631．09±8．5757．14±14．1920．10±3．39(n=21)治療后2．47±0．74ab39．00±5．91ab67．38±8．45ab12．23±2．45ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱性肩痛可發(fā)生在腦卒中的恢復(fù)期的各個(gè)階段[14]，其疼痛程度不一，部分患者因肩痛明顯影響了自身上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)，劉岳[15]研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量異常、肩袖損傷以及肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩手綜合征等是腦卒中后肩痛的主要發(fā)病因素。本次研究針對(duì)偏癱性肩痛的疼痛、力量減退和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等病因應(yīng)用OM聯(lián)合MET，OM手法是一種新型的按摩手法，主要包括按摩的推按、軟組織和關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及抵抗式手法，該方法先由美國(guó)Lauren Berry基于人體功效學(xué)提出，稱之為“波動(dòng)運(yùn)動(dòng)”手法[16]，而MET技術(shù)是一種在無(wú)痛原則下患者主動(dòng)參與，能夠增加肌肉長(zhǎng)度、柔韌性、增強(qiáng)肌肉力量和穩(wěn)定性的手法治療技術(shù)[17]。

通過(guò)本次研究結(jié)果可觀察到，針對(duì)觀察組患者肩部受損軟組織、攣縮或粘連的關(guān)節(jié)囊、肌張力異常增高的肌肉、肌肉與肌腱連接處疼痛等，實(shí)施OM的橫向摩擦或縱向擴(kuò)散按摩技術(shù)；以及針對(duì)偏癱性肩痛患者可能存在的肩關(guān)節(jié)半脫位等關(guān)節(jié)不穩(wěn)定進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的MET下的增強(qiáng)與平衡訓(xùn)練；觀察組經(jīng)過(guò)4個(gè)月的在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用OM聯(lián)合MET康復(fù)后，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組有明顯改善，提示OM聯(lián)合MET應(yīng)用可以緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛。OM不僅有放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、促進(jìn)血液循環(huán)的作用外，還可以很好的分離肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，改善軟組織的延展性和彈性，同時(shí)還可以抑制過(guò)高的神經(jīng)張力，平衡協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常[8]。同時(shí)在OM手法下配合MET的等長(zhǎng)收縮后放松肌肉能量技術(shù)以及收縮-放松肌肉能量技術(shù)，能夠更好地發(fā)揮MET的療效，一方面通過(guò)OM技術(shù)垂直于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的纖維走向的按摩可有效的促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨的潤(rùn)滑，促進(jìn)血液、淋巴液、滑膜液和組織液的液體交換增進(jìn)組織的營(yíng)養(yǎng)和氧化交換，通過(guò)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉應(yīng)用MET的等長(zhǎng)收縮后放松肌肉能量技術(shù)和收縮-放松肌肉能量技術(shù)等，可以刺激機(jī)體機(jī)械感受器、提高痛閾、使組織再氧化，從而減輕疼痛；另一方面該技術(shù)能促進(jìn)新生細(xì)胞合成及組織功能恢復(fù)，有助于膠原纖維正常平行排列，平衡交叉關(guān)節(jié)的肌力，促進(jìn)關(guān)節(jié)所受壓力的均勻分配，當(dāng)實(shí)施肌肉等長(zhǎng)收縮后，肌纖維縮短，而結(jié)締組織延長(zhǎng)，這種延長(zhǎng)松解了膠原組織之間的異常連接，使纖維有更大的滑動(dòng)范圍，從而肌肉能夠被進(jìn)一步拉長(zhǎng)，當(dāng)肌肉恢復(fù)其最大長(zhǎng)度時(shí)，與觸發(fā)點(diǎn)相交的疼痛和功能障礙得到緩解[18]。 本次研究結(jié)果提示觀察組患者的FMA上肢項(xiàng)評(píng)分和MBI評(píng)分均較對(duì)照組有明顯改善，其可能的作用是，患者在緩解肩部疼痛和改善盂肱關(guān)節(jié)對(duì)位的情況下，不僅能夠更好地進(jìn)行上肢分離運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，而且可以更充分地投入與上肢運(yùn)動(dòng)有關(guān)的日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練中。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用OM聯(lián)合MET，能較好的緩解肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、改善盂肱關(guān)節(jié)半脫位，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)趨于正常，同時(shí)在此基礎(chǔ)上，患者能夠更好地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，提高患者的上肢分離運(yùn)動(dòng)水平，改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)對(duì)提高患者的日常生活自理能力具有良好的意義。本次受樣本局限等原因，未能對(duì)OM和MET技術(shù)的單獨(dú)作用和交互作用進(jìn)行析因方差分析，這亦是本研究的下一步方向。

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