韓東,王金艷,孫李慧子,朱燕

腦卒中是臨床上最常見的致殘性疾患之一[1]，約有3/4的患者不同程度地喪失勞動(dòng)能力或生活自理能力[1]。其中臨床研究證實(shí)作業(yè)療法治療不僅能提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知知覺功能，而且更重要的是提高其日常生活活動(dòng)能力，從而提高了腦卒中患者的生活質(zhì)量[2-3]，所以對腦卒中的患者介入系統(tǒng)規(guī)范的作業(yè)治療是必要而且急需的。國內(nèi)目前開展的作業(yè)治療普遍局限于針對患者的肢體功能恢復(fù)， 并沒有結(jié)合患者所處的環(huán)境，和患者個(gè)人能力等因素，缺乏制定有針對性的個(gè)性化治療方案的指導(dǎo)核心[4]。所以本研究應(yīng)用ICF理念中的以患者為中心,從患者個(gè)人因素，環(huán)境因素，患者的社會參與，心理因素等多方面了解患者，來為患者設(shè)計(jì)更加具體和有針對性的作業(yè)治療方案，改善和提高患者的日常生活能力。旨在進(jìn)一步探討以《國際功能殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的理念在臨床作業(yè)治療中的指導(dǎo)價(jià)值[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～10月在上海市第二康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的患者60例，均為首次發(fā)病，入選標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡40～85歲；患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，心肺功能良好；四肢皮膚狀況良好，能很好配合評估；留有不同程度的后遺癥患者如偏癱、失語、痙攣、攣縮畸形等功能障礙；家屬及患者簽署知情同意書，自愿配合全部康復(fù)評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦血管病或存在周圍神經(jīng)病變患者；有嚴(yán)重認(rèn)知覺功能障礙患者；因外傷、骨關(guān)節(jié)病、肌病等其他原因遺留有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；伴有失語癥；病程>6個(gè)月?；颊唠S機(jī)分為2組各30例，①觀察組：男20例，女10例；平均年齡(50.23±12.85)歲；平均病程(4.02±1.14)d；腦出血18例，腦梗死11例；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)13例。②對照組，男19例，女11例；平均年齡(51.18±13.16)歲；平均病程(3.86±1.07)d；腦出血16例，腦梗死15例；左側(cè)偏癱14例，右側(cè)16例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)的康復(fù)治療，具體內(nèi)容包括：①采用神經(jīng)發(fā)育療法及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)-肢體功能訓(xùn)練、從仰臥位到床邊坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站起與坐下訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練40min，每日1次；②作業(yè)治療訓(xùn)練-插棒、擰螺絲、洗臉、吃飯、喝水、穿衣、購物等，每次訓(xùn)練30min，每日1次；③物理因子治療：給予患者患側(cè)肢體功能性電刺激及肌肉信息生物反饋治療，每次訓(xùn)練20min，每日1次。以上治療均為5次/周，連續(xù)治療8周。觀察組在接受常規(guī)康復(fù)治療之外，通過ICF核心要素量表對患者進(jìn)行全面了解，收集資料，對ICF核心要素的綜合評估結(jié)果進(jìn)行分析討論，從活動(dòng)和參與，環(huán)境的核心要素中分析及選擇出對患者功能限制和影響較大的項(xiàng)目(限定值為中度限制)，并以患者為中心，確定患者最大意愿，與患者共同制定短期和長期的康復(fù)目標(biāo)，選擇及分析有意義和針對性的作業(yè)活動(dòng)從而制定計(jì)劃，每次30min，每天1次，每周5次，連續(xù)治療8周，并記錄作業(yè)治療具體項(xiàng)目內(nèi)容。對照組僅使用ICF核心要素進(jìn)行綜合評估，但不使用ICF核心要素進(jìn)行指導(dǎo)下的個(gè)體化訓(xùn)練，而是采用常規(guī)作業(yè)治療流程。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①健康調(diào)查簡表(36 item short from health survey,SF-36)：該量表由36 個(gè)條目組成，包括功能狀態(tài)、健康滿意程度和健康總評價(jià)3大方面，共有生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(roleemotional,RE)和精神健康(mental health,MH)8個(gè)領(lǐng)域。每個(gè)維度含2～10個(gè)問題[6]。②改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)：包含進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、控制小便、大便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、移動(dòng)、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分[7]。③中國版簡明核心ICF要素量表：每一類目通過ICF限定值(0～4)進(jìn)行量化。“8”表示未指定，表示目前獲得的信息不能充分判斷患者有無問題和問題的嚴(yán)重程度；“9”表示不適用，即此類目不適用于患者；“C”表示并發(fā)癥，說明某一類問題是由其他疾病引起，與本研究無關(guān)[8]。

2 結(jié)果

治療后，2組患者SF-36、MBI評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，ICF總分明顯降低(P<0.05)，觀察組改善幅度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后SF-36、MBI、ICF總分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中急性期和恢復(fù)期進(jìn)行康復(fù)治療的療效已被大量研究所證實(shí)。物理治療和作業(yè)治療是康復(fù)醫(yī)學(xué)中兩種主要的康復(fù)治療方法,但國內(nèi)偏重于運(yùn)用PT治療腦卒中,據(jù)報(bào)道只有14%的腦卒中患者得到較為完整的作業(yè)療法治療[2]。作業(yè)治療是通過設(shè)計(jì)及利用有意義的治療活動(dòng)來提高患者在自理、工作及閑暇活動(dòng)中的獨(dú)立能力，是作業(yè)治療師利用環(huán)境改良方法減輕患者的殘疾及殘障,以求達(dá)到增進(jìn)其生存質(zhì)量的目的[3]。

WHO頒布的ICF作為新的腦血管病功能障礙的分類及評估體系[9]，符合國際社會有關(guān)康復(fù)發(fā)展，它提供了一種新的理論與應(yīng)用模式，作為臨床工具可用于需求評定，為特定狀況選擇治療方法，進(jìn)行職業(yè)評定，康復(fù)及結(jié)果評估，它成為了最新的，并且是唯一被國際認(rèn)可的在康復(fù)領(lǐng)域提供評價(jià)和分析的通用模式[10]。在ICF模式的指導(dǎo)下，以患者為中心,從個(gè)人因素，環(huán)境因素，患者的社會參與，心理因素等多方面分析患者，運(yùn)用整合的康復(fù)策略去實(shí)現(xiàn)患者的功能最大化，包括充分融合和參與生活的各個(gè)方面，以ICF模式為中心，指導(dǎo)康復(fù)治療的全過程是整個(gè)康復(fù)臨床實(shí)踐的趨勢。

本研究選擇中國版簡明核心ICF要素量表中活動(dòng)和參與方面，和MBI、SF-36兩個(gè)量表的項(xiàng)目相匹配來對患者進(jìn)行全面評估[11]，并應(yīng)用ICF模式理論對腦卒中患者的評估結(jié)果進(jìn)行綜合評定分析。由于環(huán)境因素的得分計(jì)分不同，并且與以上量表的相關(guān)性不高[12]，故沒有對環(huán)境因素進(jìn)行相關(guān)性分析。通過分析發(fā)現(xiàn)，對于腦卒中患者來說，活動(dòng)和參與能力需要綜合個(gè)人解決問題的能力和運(yùn)動(dòng)行為能力進(jìn)行判斷[13]，所以根據(jù)ICF限定值，從移動(dòng)能力、生活相關(guān)動(dòng)作受限的活動(dòng)作為切入點(diǎn)，結(jié)合充分重視患者本人的愿望去設(shè)計(jì)的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。經(jīng)過治療，前后結(jié)果對比，觀察組特別是在活動(dòng)和參與方面的提高尤為明顯，這得益于應(yīng)用ICF模式理論對患者個(gè)人殘存能力與個(gè)人需求相結(jié)合的考量后設(shè)定的治療指導(dǎo)方案，以及通過ICF理念指導(dǎo)的主要的訓(xùn)練方法：以患者為中心，在伴有姿勢控制和四肢選擇性運(yùn)動(dòng)及視覺信息的情況下進(jìn)行操作，結(jié)合環(huán)境信息、對照以往的經(jīng)驗(yàn)，多種有效動(dòng)作和系統(tǒng)參與[14]，布置一些患者意愿最強(qiáng)烈的作業(yè)任務(wù)，針對這些任務(wù)，通過前饋控制的準(zhǔn)備和反饋的調(diào)整，從而進(jìn)行效率最高的作業(yè)治療訓(xùn)練[15]，并最終實(shí)現(xiàn)脫離治療師干預(yù)而自主開展日常生活活動(dòng)。在本試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，通過ICF 模式指導(dǎo)作業(yè)評估和治療，能使患者了解自我的身體，并能夠正確地確定自我與環(huán)境的關(guān)系，再通過治療師給予皮膚或者肌肉適當(dāng)?shù)母杏X刺激，調(diào)整姿勢張力，獲得最有效的運(yùn)動(dòng)[16]，并構(gòu)建身體運(yùn)動(dòng)模式。這些都更有利于治療效果的維持，也有利于腦卒中后患者參與生活和提高功能。因此，通過一系列的測評工具的測評結(jié)果也不難看出，應(yīng)用ICF的限定值對指導(dǎo)作業(yè)治療的可行性和優(yōu)越性。但在研究中筆者也發(fā)現(xiàn)，以上量表中部分評估項(xiàng)目內(nèi)容過于寬泛，不易于實(shí)際應(yīng)用，具有一定的局限性。

通過本研究，初步探討了以ICF理念和量表作為指導(dǎo)腦卒中后遺癥作業(yè)治療方案的核心要素，建立康復(fù)個(gè)體化治療及評估，不僅可以更加有效的提高腦卒中患者的日常生活能力，提高參與程度，更提供了一種通用的語言，便于不同專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流以及全面地評定腦卒中患者的功能狀況以及共同制定適宜的治療措施，同時(shí)為今后進(jìn)行有效性研究以及在臨床上推廣應(yīng)用奠定了一定的基礎(chǔ)。

但因病例數(shù)較少，觀察時(shí)間不夠長,有必要擴(kuò)大病例數(shù)、延長追蹤觀察時(shí)間，對患者的療效的進(jìn)行更嚴(yán)格的再評價(jià)，為ICF理念指導(dǎo)作業(yè)治療的正確選擇提供可靠的依據(jù)，好進(jìn)一步研究如何讓ICF的理念在作業(yè)治療中發(fā)揮最大價(jià)值。

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