徐培章

U形鋼絲修復(fù)拇長(zhǎng)屈肌腱Ⅱ區(qū)開(kāi)放性斷裂18例

徐培章

U形鋼絲；拇長(zhǎng)屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂；改良kessler縫合

拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂在手外傷中較為常見(jiàn)，而斷裂肌腱近側(cè)斷端回縮是臨床手外科醫(yī)師術(shù)中常遇到的問(wèn)題。2006-01至2016-03，我院對(duì)收治的18例開(kāi)放性Ⅱ區(qū)拇長(zhǎng)屈肌腱損傷患者，采用U形鋼絲為媒介從原斷裂口引出回縮的拇長(zhǎng)屈肌腱近端，繼而改良Kessler縫合(即雙線Kessler縫合法)修復(fù)斷裂肌腱18例，術(shù)后效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中，男14例，女4例，年齡18～56歲，平均28.6歲。均為玻璃、刀片及電鋸等利器切割傷。均行急診清創(chuàng)、肌腱修復(fù)術(shù)。

1.2 治療方法 患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶。清創(chuàng)術(shù)后，在原斷裂口找出拇長(zhǎng)屈肌腱鞘口，擇直徑為0.5 mm無(wú)菌不銹鋼絲長(zhǎng)30 cm，兩端對(duì)折呈U形，U形間距大小以能順利插入拇長(zhǎng)屈肌腱鞘為佳，U形端做5°～10°彎曲，緩慢插入腱鞘。當(dāng)有阻抗時(shí)，停止插入，避免強(qiáng)行插入，術(shù)者輕柔旋轉(zhuǎn)鋼絲，觸及U形鋼絲端，沿掌側(cè)皮紋方向做約1.0 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，至肌腱鞘膜，注意避免損傷血管、神經(jīng)組織，將斷裂肌腱近側(cè)斷端由此切口拉出鞘管。用3-0或4-0不可吸收肌腱縫線采用改良Kessler法縫合近端肌腱，剪去縫針，留長(zhǎng)縫線(≥10 cm為宜)，縫線穿過(guò)U形鋼絲，做活結(jié)，緩慢自腱鞘引出近側(cè)肌腱斷端。找出遠(yuǎn)側(cè)肌腱斷端，必要時(shí)做拇指橈側(cè)L形切口，拇屈肌腱鞘作瓣?duì)罘_(kāi)，找出遠(yuǎn)側(cè)斷端，在無(wú)張力下完成肌腱縫合修復(fù)。注意Kessler兩縫線所留長(zhǎng)度不同為標(biāo)記，防止引出肌腱過(guò)程中旋轉(zhuǎn)，使之與肌腱遠(yuǎn)端對(duì)應(yīng)縫線做結(jié)。用7-0不可吸收肌腱縫合線間斷縫合斷端，盡量使縫合口光滑。術(shù)后前臂背側(cè)石膏托屈腕，屈拇位固定，同時(shí)在拇指指甲前緣用橡皮筋牽引固定于腕部繃帶上。術(shù)后開(kāi)始進(jìn)行適度的主動(dòng)伸拇，被動(dòng)屈拇活動(dòng)，3～4周后去除石膏托鍛煉。術(shù)后1個(gè)月行彩超檢查,了解拇長(zhǎng)屈肌腱愈合情況，進(jìn)一步指導(dǎo)患指康復(fù)鍛煉。

1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)后經(jīng)過(guò)6～12個(gè)月的隨訪，均未發(fā)現(xiàn)再斷裂。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]：優(yōu)13指(患指活動(dòng)范圍正常)，良3指(患者TAM>健側(cè)的75%)，可2指(患者TAM>健側(cè)的50%)；優(yōu)良率88.9%。

2 討 論

拇長(zhǎng)屈肌腱無(wú)淺肌腱，亦無(wú)蚓狀肌附著，僅偶爾有異常的副蚓狀肌，拇長(zhǎng)屈肌只能活動(dòng)2個(gè)指骨，經(jīng)過(guò)2個(gè)環(huán)狀滑車，1個(gè)在掌指關(guān)節(jié)近測(cè)，1個(gè)在近節(jié)指骨中部。拇長(zhǎng)屈肌腱無(wú)腱紐，在腕管內(nèi)具有獨(dú)立的腱鞘。拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂后，向近側(cè)回縮較多，其第Ⅱ區(qū)，遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至近節(jié)指骨，相當(dāng)于屈指肌腱止點(diǎn)，累及掌指關(guān)節(jié)滑車系統(tǒng)(A1或第1環(huán)形滑車)。為防止肌腱斷裂術(shù)后粘連，有時(shí)必須切除部分腱鞘及鞘旁組織，但應(yīng)注意保護(hù)滑車[2]。滑車不僅增加肌腱的有效滑動(dòng)，發(fā)揮肌腱滑動(dòng)的最大效力，也將使手指動(dòng)作準(zhǔn)確性增大[3]。肌腱外膜細(xì)胞表面損傷程度越重，損傷面積越大，肌腱表明與外界組織形成粘連的機(jī)會(huì)就越大，形成粘連的面積也就越大。研究表明：肌腱整齊切割傷后的粘連程度遠(yuǎn)較伴有明顯肌腱外膜挫傷者要輕，因?yàn)殡焱饽な且粚蛹‰毂砻娴谋Ｗo(hù)膜，其損傷增加了肌腱與外部組織的接觸面積，腱外膜和暴露出的肌腱內(nèi)組織在愈合過(guò)程中與周圍組織易形成粘連。因此術(shù)中無(wú)創(chuàng)操作，減少腱外膜損傷十分重要[4]。

為防止術(shù)后粘連，術(shù)后患指功能恢復(fù)，筆者認(rèn)為，注意保留滑車系統(tǒng)，不采用S形切口方法尋找肌腱斷端，而采用U形鋼絲自原肌腱斷裂口插入腱鞘，輔助小切口提出肌腱斷端，改良Kessler法縫合并從原腱鞘引出近側(cè)斷端，與遠(yuǎn)側(cè)肌腱斷端縫合修復(fù)。U形鋼絲端圓鈍、光滑，穿過(guò)腱鞘幾乎無(wú)創(chuàng)傷。術(shù)中準(zhǔn)確地修復(fù)腱鞘及腱旁組織，盡量保護(hù)腱鞘完整。腱鞘管內(nèi)的少量滑液由腱鞘提供，滑液有增加肌腱滑動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)肌腱的作用。因此。在肌腱手術(shù)中，應(yīng)盡可能保留或修補(bǔ)腱鞘，這不僅有助于加強(qiáng)屈指作用，而且有助于肌腱的愈合和減少肌腱粘連的機(jī)會(huì)[5]。采用改良Kessler法縫合肌腱，使縫合后的肌腱有足夠的承受應(yīng)力，為肌腱早期功能鍛煉提供可靠的保障。

術(shù)后早期功能鍛煉有諸多優(yōu)點(diǎn)：增加肌腱抗張能力，減少粘連，改善滑動(dòng)功能，減少修復(fù)部位的膨大；刺激膠原的成熟和瘢痕的再塑形，促使肌腱愈合機(jī)械作用，阻止鞘外細(xì)胞的長(zhǎng)入，應(yīng)力作用誘導(dǎo)腱細(xì)胞和束膜細(xì)胞的分化，制止炎性細(xì)胞侵入，增加內(nèi)源性愈合機(jī)制的作用[6]。我們術(shù)中根據(jù)拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂情況，盡可能縮小切口長(zhǎng)度，術(shù)中注意微創(chuàng)治療，避免醫(yī)源性肌腱及其鞘膜的損傷。術(shù)后防治諸如感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵硬及延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后亦沒(méi)有因過(guò)早功能鍛煉引起肌腱再斷裂的患者，療效滿意。

近年來(lái)，尋找指屈肌腱近側(cè)斷端的手術(shù)方法已有多種報(bào)告[7-9]。本組所采用方法簡(jiǎn)單實(shí)用，易于掌握，所用材料易得，價(jià)格低廉，有利于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 潘達(dá)德，顧玉東，侍 德，等. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華手外科雜志，2000, 16(3):130-135.

[2] 杜心如，徐永清. 手部.臨床解剖學(xué)：脊柱與四肢分冊(cè)[M]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2014: 89.

[3] 田 偉.肌腱損傷.實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008: 660.

[4] 顧玉東，王澍寰，侍 德. 手部肌腱損傷: 手外科手術(shù)學(xué)[M]. 2版. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010: 627.

[5] 韋加寧. 韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003: 178.

[6] 田 偉. 積水潭骨科教程[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005: 375.

[7] 王立軍，謝忠艷. 牽出肌腱近端的簡(jiǎn)易方法[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué), 1999, 23(10):80.

[8] 沈向前，吳守成，宋建良，等. 內(nèi)窺鏡下尋找斷傷后回縮的指屈肌腱近端[J]. 中華手外科雜志，2003, 19(4): 233-234.

[9] 王曉南，陳克俊，韓寶平，等. 肌腱引導(dǎo)器在手部的臨床應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志, 2012, 28(4): 211-212.

(2016-05-12收稿 2016-08-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

徐培章，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

661199 蒙自，武警8750部隊(duì)醫(yī)院外科

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