孫統(tǒng)達(dá)，任光圓，嚴(yán)敏華

(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100;2.寧波市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，浙江 寧波 315010)

加強(qiáng)藥品零差率下縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制的探討

孫統(tǒng)達(dá)1，任光圓1，嚴(yán)敏華2

(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100;2.寧波市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，浙江 寧波 315010)

對(duì)藥品零差率下縣級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了探討，分析了取消以藥養(yǎng)醫(yī)后重構(gòu)和完善縣級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)的緊迫性和重要性，從建立完善縣級(jí)醫(yī)院綜合改革配套政策、剛性規(guī)范政府投入長(zhǎng)效機(jī)制及科學(xué)合理績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制等方面提出了縣級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制措施。

縣級(jí)公立醫(yī)院;藥品零差率;補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快是社會(huì)各界共同關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。當(dāng)前，新醫(yī)改已步入“深水區(qū)”。自2012年啟動(dòng)以藥品零差率為核心的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向未發(fā)生根本改變，次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭并沒(méi)有得到根本扭轉(zhuǎn)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”雖被遏制，但反而轉(zhuǎn)為“以檢查養(yǎng)醫(yī)”、“以耗材養(yǎng)醫(yī)”等行為，其中一個(gè)突出原因就是由于缺乏科學(xué)合理的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制所導(dǎo)致的逐利行為［1－3］。本文對(duì)藥品零差率下縣級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制的緊迫性與補(bǔ)償方式進(jìn)行了探討，為建立科學(xué)合理的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供參考。

1 加強(qiáng)藥品零差率下縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制研究的緊迫性

縣級(jí)公立醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革，是緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。自2012年起，全國(guó)311個(gè)縣(市、區(qū))啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，核心點(diǎn)是取消藥品加成政策［4］。

多年來(lái)，我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院主要以政府財(cái)政補(bǔ)助、服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入作為補(bǔ)償手段。近年來(lái)，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部先后采取“順加作價(jià)”、“限定加價(jià)率”等一系列政策措施，較好地遏制了藥費(fèi)過(guò)快上漲的趨勢(shì)。但由于缺失財(cái)政、價(jià)格、醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制，政府財(cái)政補(bǔ)償不足，同時(shí)醫(yī)保支付方式存在缺陷，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)成本與價(jià)格存在較大偏差，縣級(jí)醫(yī)院只能通過(guò)過(guò)度醫(yī)療等途徑彌補(bǔ)藥品收入的減少。另外，由于藥品降價(jià)與降價(jià)的藥品最終能否真正落實(shí)到患者身上是個(gè)不同的概念，我國(guó)基本藥物可獲得性普遍偏低，藥品差價(jià)率政策實(shí)際執(zhí)行結(jié)果并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)藥費(fèi)用、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的，社會(huì)公眾普遍沒(méi)有感受到藥品價(jià)格在下降，藥品價(jià)格虛高仍然是社會(huì)各界所廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

從總體上看，目前更多地區(qū)仍采用以人頭或床位為基礎(chǔ)進(jìn)行補(bǔ)助，補(bǔ)助水平不高，補(bǔ)償機(jī)制改革的政策支持環(huán)境尚需要進(jìn)一步完善，政府投入政策沒(méi)有完全落實(shí)，而且缺乏穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制，地區(qū)之間差異較為明顯，差別加價(jià)、總額預(yù)付、單病種付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式改革不完善。隨著藥品零差率銷售政策的實(shí)施，這部分藥品加成收入將不存在，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局被徹底取消，使縣級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制、財(cái)務(wù)收支狀況、住院和門(mén)診收費(fèi)水平、服務(wù)量、職工收入等出現(xiàn)較大程度的變化，而這些變化又對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生較大的影響。實(shí)施藥品零差率銷售后，縣級(jí)醫(yī)院來(lái)自藥品的利潤(rùn)急劇下降甚至消失，由此造成了巨大經(jīng)費(fèi)缺口。雖然各地已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)補(bǔ)償文件，但還不夠規(guī)范，由于有關(guān)藥物零差率銷售配套政策出臺(tái)的滯后，政府多渠道財(cái)政聯(lián)動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制尚不健全，存在著補(bǔ)償渠道不夠明確、補(bǔ)償結(jié)構(gòu)不夠合理、補(bǔ)償測(cè)算不夠規(guī)范、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低、財(cái)政補(bǔ)償未到位等問(wèn)題，使縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)困難。

針對(duì)目前公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中存在的問(wèn)題與不足，不少專家學(xué)者提出了各種公立醫(yī)院補(bǔ)償途徑與方式，如應(yīng)亞珍［5］提出對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理，劉俊松等［6］提出了“雙控一補(bǔ)”的公立醫(yī)院補(bǔ)償方式，王鑫等［7］、王麗潔等［8］提出了在綜合績(jī)效考核基礎(chǔ)上按照服務(wù)工作量進(jìn)行公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償。

目前，各省 (直轄市、自治區(qū))在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作中，均進(jìn)行了一些有效探索與實(shí)踐，出臺(tái)了相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償文件和政策，確定了當(dāng)?shù)鼗I資政策和經(jīng)費(fèi)分配辦法，一些地方積極探索了新的補(bǔ)償管理模式，如，北京市堅(jiān)持把創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，從醫(yī)療服務(wù)的供需兩端入手，積極探索公立醫(yī)院績(jī)效考核與補(bǔ)償制度改革;浙江省采用“一減兩調(diào)一補(bǔ)”的配套政策;重慶、江西等地的公共衛(wèi)生服務(wù)券模式、河南省的“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)+績(jī)效合同管理”模式、大部分省份的供方直接補(bǔ)助+績(jī)效考核模式等［9，10］。但是，在這些模式下基本衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量、質(zhì)量如何?能否有效改善衛(wèi)生服務(wù)利用的公平與提供的效率，促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?尤其是隨著籌資水平的提高，如何確定藥品零差率下縣級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量與成本，科學(xué)劃分各級(jí)財(cái)政的籌資責(zé)任、補(bǔ)償范圍和方式，改變?cè)谒幬锪悴盥输N售下，藥品加成收入減少多少、財(cái)政應(yīng)該補(bǔ)多少的錯(cuò)誤觀念，如何建立規(guī)范有效的支付機(jī)制?如何厘清各種關(guān)系，尋求在各種不同政策影響因素的有機(jī)組合下，財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、增設(shè)一般診查費(fèi)或藥事服務(wù)費(fèi)等因素之間的相互變化關(guān)系，平衡“補(bǔ)需方”與“補(bǔ)供方”之間的關(guān)系，明確在取消以藥補(bǔ)醫(yī)后的縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制中的由誰(shuí)補(bǔ)、如何補(bǔ)和補(bǔ)多少等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，以找到一種比較理想的、實(shí)踐可行的縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償政策模型顯得尤為迫切，其成功與否直接關(guān)系到新醫(yī)改的成敗。

2 建立完善縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革配套政策

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革涉及各方面重大利益的調(diào)整。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》 (國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào))，明確了縣級(jí)公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)后的補(bǔ)償辦法，由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府補(bǔ)助及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的多渠道聯(lián)動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制。因此，各部門(mén)要加強(qiáng)政策協(xié)同，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、加大財(cái)政投入、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理等方面的聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)，積極從政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)院成本控制、患者負(fù)擔(dān)等方面進(jìn)行綜合評(píng)估分析，建立健全相關(guān)配套政策，構(gòu)建基于不同政策影響因素的縣級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償方式，重點(diǎn)研究評(píng)價(jià)不同的價(jià)格調(diào)整方案對(duì)縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制的影響及其程度，制定區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策;要綜合考慮醫(yī)療成本、藥品收入、政府財(cái)政補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民承受能力等因素，及時(shí)科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適度提高部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并充分利用政府價(jià)格政策引導(dǎo)、配置合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源，研究確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升上限，適當(dāng)拉開(kāi)省、市、縣各級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。要加強(qiáng)研究醫(yī)保支付制度改革，建立總額控制下的多種結(jié)算方式［11］。要進(jìn)一步加強(qiáng)藥品招標(biāo)采購(gòu)管理力度，優(yōu)化藥品流通渠道，減少中間環(huán)節(jié)，進(jìn)一步緩解藥價(jià)虛高問(wèn)題。

3 建立完善剛性規(guī)范的政府投入長(zhǎng)效機(jī)制

要進(jìn)一步完善政府公共財(cái)政支持公立醫(yī)院綜合改革的投入政策，研究建立按滿足需方指標(biāo) (門(mén)急診人次數(shù)、實(shí)際住院床日數(shù)、手術(shù)量、復(fù)診率等)為主的縣級(jí)醫(yī)院公共財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算途徑，建立各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的法定來(lái)源、支付比例與使用方向，發(fā)揮政府公共財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹髑雷饔?，建立按行業(yè)社會(huì)平均成本測(cè)算公共財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn);政府財(cái)政衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度應(yīng)不低于當(dāng)?shù)禺?dāng)年財(cái)政支出增長(zhǎng)的幅度，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占政府經(jīng)常性財(cái)政支出比例達(dá)到8%以上。建立健全政府公共財(cái)政、醫(yī)保和價(jià)格的聯(lián)動(dòng)分類補(bǔ)償途徑與保障機(jī)制，建立完善不同性質(zhì)、不同類別的縣級(jí)公立醫(yī)院分類補(bǔ)償政策模型。

4 建立健全科學(xué)合理的縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估機(jī)制

要進(jìn)一步明確縣級(jí)公立醫(yī)院的所有者和管理者責(zé)權(quán)，建立健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，積極探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)公立醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人隊(duì)伍建設(shè)，建立和完善政府監(jiān)管為主、社會(huì)參與監(jiān)督的公立醫(yī)院監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。

要樹(shù)立正確的縣級(jí)公立醫(yī)院政績(jī)觀，并建立相應(yīng)的考核指標(biāo)體系，克服縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模的盲目性和隨意性，重點(diǎn)評(píng)估醫(yī)院綜合績(jī)效管理水平提升。積極探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，要根據(jù)不同崗位責(zé)任、不同技術(shù)勞務(wù)的復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度、工作量等情況，將管理要素、技術(shù)要素、責(zé)任要素納入績(jī)效分配因素，實(shí)行個(gè)人收入與工作績(jī)效掛鉤，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜的分配制度，堅(jiān)決杜絕提成、回扣、收紅包等違法違規(guī)行為，杜絕將科室或個(gè)人的獎(jiǎng)金分配與他們的藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤，嚴(yán)禁通過(guò)開(kāi)大處方、亂檢查、重復(fù)檢查等不當(dāng)行為進(jìn)行創(chuàng)收。要及時(shí)根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效變化趨勢(shì)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)，降低藥品收入，加強(qiáng)全成本核算，減少不必要的支出，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，并對(duì)相關(guān)收支影響因素作具體問(wèn)題具體分析，發(fā)現(xiàn)積極因素并予以肯定，糾正消極的和有負(fù)效應(yīng)的因素，積極推行“零缺陷”的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理模式，形成有效的激勵(lì)機(jī)制，多層次、全方位、立體地發(fā)揮縣級(jí)公立醫(yī)院的功能。

建立健全科學(xué)合理的縣級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化補(bǔ)償機(jī)制，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，統(tǒng)一的縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償政策并不一定適合各地的實(shí)際情況。因此，要因地制宜，財(cái)政、價(jià)格、藥品、醫(yī)保及其他綜合配套措施聯(lián)動(dòng)推進(jìn)，進(jìn)一步完善政策支持環(huán)境，探索建立不同等級(jí)醫(yī)院、不同比例的分類補(bǔ)償政策模型，并在實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn)與完善，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。

［1］饒克勤．公立醫(yī)院籌資與補(bǔ)償機(jī)制［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(3):161－162.

［2］張 研，邱 勝，張 亮．15省市縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)進(jìn)展及問(wèn)題與建議［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30 (11):804－807.

［3］段爍云，曹志輝．我國(guó)“藥品零差率”政策實(shí)施效果的系統(tǒng)綜述［J］．管理觀察，2016，(23):130－133.

［4］衛(wèi)生部，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦，中央編辦．印發(fā)關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知［EB/OL］．(2012－08－07).http:// www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/ s3586/201208/55578.htm

［5］應(yīng)亞珍．收支兩條線:公立醫(yī)院公益性回歸的現(xiàn)實(shí)途徑［J］．財(cái)政研究，2007，(9):40－43.

［6］劉俊松，吉 琳．公立醫(yī)院“雙控一補(bǔ)”補(bǔ)償機(jī)制的優(yōu)勢(shì)分析［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(4):12－13.

［7］王 鑫，項(xiàng) 莉．公立醫(yī)院醫(yī)療政策性虧損財(cái)政補(bǔ)償方式研究［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(6):6－8.

［8］王麗潔，陳 文．公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之政府補(bǔ)償方式探索——按工作量法補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)虧損［J］．中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(6):45－50.

［9］衛(wèi)生部．公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作簡(jiǎn)報(bào)第187期:北京市以創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)為切入點(diǎn)推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作［EB/ OL］．(2012－01－13).http://www.moh.gov.cn/publicfiles/ business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201201/53926.htm

［10］王林浩，董恒進(jìn)，楊 芊，等．浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的政策保障［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30 (5):332－333.

［11］饒克勤．完善補(bǔ)償機(jī)制和支付制度建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(6):401－403.

(本文編輯:張永光)

A discussion on strengthening the transformation compensation mechanism of county－level hospital under zero－profit drug policy

SUN Tong－da，REN Guang－yuan，YAN Min－h(huán)ua
(Ningbo College of Health Sciences，Ningbo Zhejiang 315100，China)

The transformation compensation mechanism of county－level hospital under zero－profit drug policy was discussed in the paper.The urgency and essentiality of reconstruction and improve of the transformation compensation mechanism of county－level hospital after zero－profit drug policy.Some policy recommendations were provided，such an building comprehensive supporting reform policy of county－level hospital，a long－term effective mechanism of rigid and normative government investment，scientific reasonable mechanism of performance evaluation.

county－level hospital;zero－profit drug policy;compensation mechanism

R197

A

1003－2800(2016)12－0033－03

2016-11-10

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.008

寧波市2013年度軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目 (2013A10105)

孫統(tǒng)達(dá) (1967－)，男，浙江慈溪人，博士，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的教學(xué)與研究。

任光圓 (1961－)，男，浙江紹興人，本科，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的教學(xué)與研究。