朱慶國(guó)朱偉Δ胡敏雄馬鑫葉烈夫

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腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤12例分析

朱慶國(guó)1朱偉1Δ胡敏雄1馬鑫2葉烈夫1

1福建省立醫(yī)院泌尿外科 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院350001福州
2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科
Δ共同第一作者
通信作者：朱慶國(guó)，zuqinguo@163.com收稿日期：2016-07-05

目的：評(píng)價(jià)腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的療效。方法：回顧性分析2005年10月～2015年10月12例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤行腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)并得到隨訪的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間為（117±22）min，術(shù)中出血量為（108±15）ml。圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后均恢復(fù)順利。術(shù)后病理證實(shí)為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，患者癥狀消失、血壓正常、腫瘤未復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種良好的治療選擇。

膀胱部分切除術(shù)；副神經(jīng)節(jié)瘤；腹腔鏡

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤為膀胱非上皮性腫瘤，臨床少見(jiàn)，約占腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤10%，占膀胱腫瘤0.5%［1，2］。我們收集分析福建省立醫(yī)院2005年10月～2015年10月，應(yīng)用腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的資料完整的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤12例病例資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組12例，男5例，女7例，年齡19～58歲，平均39歲。7例出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，1例持續(xù)性高血壓，1例持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，3例排尿后頭暈、頭痛、心悸、大汗，1例伴尿頻、夜尿增多。24 h尿香草基扁桃酸（VMA）增高8例，24 h血尿兒茶酚胺增高9例。彩超提示膀胱壁可見(jiàn)大小不等的低回聲區(qū)，血流信號(hào)豐富。CT示圓形或類圓形腫塊，最大徑2.3～5.5 cm，邊界清楚，平掃密度均勻或不均勻，CT值40 HU左右，增強(qiáng)掃描呈均一或不均勻強(qiáng)化，CT值可達(dá)80～90 HU，有2例可見(jiàn)點(diǎn)線狀樣鈣化。膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱黏膜下腫塊，局部黏膜完整光滑，略充血潮紅。均為單發(fā)病例，分別位于膀胱后壁、頂壁、前壁及側(cè)壁。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前給予α受體阻滯劑（哌唑嗪1 mg每日2～3次或可多華4 mg每日1次）治療10～35 d，收縮壓控制在140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，舒張壓控制在90 mm Hg以下，心率控制在90次/min以下。術(shù)前3～5 d每日擴(kuò)容補(bǔ)液量約2 500～3 000 ml。

1.3手術(shù)方法

留置尿管，全麻后患者取平臥位，頭低腳高15°。臍下2 cm正中縱行切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹白線，穿刺Trocar并固定，注入CO2，壓力維持1.33～1.995 kPa（10～15 mm Hg），于臍與兩側(cè)髂前上嵴腹直肌外緣分別穿刺Trocar。推開(kāi)腸管可見(jiàn)膀胱壁突起腫塊，于其上方打開(kāi)腹膜，沿腫塊周圍分離，可見(jiàn)腫塊表面被多支迂曲血管包裹，腫塊與膀胱壁分界不清，仔細(xì)分離、止血，血管較粗大可用Hem-o-lok夾閉，直至腫塊完全游離，膀胱壁破口用2-0號(hào)可吸收薇蕎線或倒刺線雙層縫合膀胱裂口。膀胱內(nèi)注水觀察無(wú)漏尿、徹底止血、清洗創(chuàng)面后留置負(fù)壓引流管。術(shù)中分離腫瘤時(shí)9例患者血壓劇烈波動(dòng)，最高可達(dá)250/130 mm Hg，暫停手術(shù)，予以酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等藥物處理，血壓平穩(wěn)后完成手術(shù)。

2　結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中平均出血量108（50～160）ml，平均手術(shù)時(shí)間117（92～153）min，均未輸血，術(shù)中未損傷大血管、腸管等，術(shù)后未發(fā)生腸梗阻、漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后2～3 d開(kāi)始進(jìn)食并下床活動(dòng)，6～7 d拔除引流管，9～12 d拔除尿管后出院，排尿功能恢復(fù)良好。病理結(jié)果均為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后隨訪8個(gè)月～3年，術(shù)前高血壓者術(shù)后血壓均恢復(fù)正常，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3　討論

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤首次由Zimmerman等［3］于1953年報(bào)道。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤起源于膀胱壁內(nèi)的副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。發(fā)病高峰年齡為20～40歲，無(wú)明顯性別差異［4］。臨床表現(xiàn)和腫瘤的分泌功能有關(guān)，有25%～70%的腫瘤能夠分泌兒茶酚胺類激素，出現(xiàn)高血壓、頭痛頭暈、心悸多汗等癥狀，且通常在排尿或性交等膀胱壓力增高的情況下出現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道約25%的嗜鉻細(xì)胞瘤無(wú)典型癥狀，常為體檢偶然發(fā)現(xiàn)［5］，這可能與腫瘤分泌功能處于靜止?fàn)顟B(tài)有關(guān)。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的定性診斷常常依靠尿液VMA升高，定位診斷則依賴超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查［6］。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤CT掃描多表現(xiàn)為單發(fā)類圓形病灶，多數(shù)腫瘤密度均勻，無(wú)囊變及壞死，少見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描腫塊多呈明顯強(qiáng)化［7，8］。膀胱鏡檢查并同時(shí)活檢容易刺激腫瘤大量分泌兒茶酚按，誘發(fā)頭暈、頭痛等腎上腺危象表現(xiàn)，故多數(shù)學(xué)者不主張取活檢［9］。131I-MIBG顯像對(duì)診斷此病具有較高的敏感度及特異性，是常規(guī)影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)或高度懷疑有轉(zhuǎn)移病灶時(shí)的有效診斷方法［10］。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤需要與膀胱乳頭狀瘤或膀胱癌鑒別，膀胱乳頭狀瘤也可表現(xiàn)為膀胱軟組織腫塊，表面光滑，膀胱壁無(wú)浸潤(rùn)，膀胱癌早期CT不能診斷，中、晚期表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或菜花樣腫塊影，膀胱壁僵硬，脂肪層模糊或消失，臨床上有無(wú)痛性血尿癥狀時(shí)，可與之鑒別。此外，還應(yīng)與子宮內(nèi)膜異位癥鑒別，該患者有剖宮產(chǎn)病史，且腫塊與子宮前壁分界不清。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥多位于膀胱后壁，可表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，因周期性出血可在MRI中表現(xiàn)為復(fù)雜信號(hào)。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)周期性下腹疼痛及肉眼血尿，可供鑒別［11］。

手術(shù)切除腫瘤是治療本病的最佳方法，為增加圍手術(shù)期安全性，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備［12］，可應(yīng)用α受體阻滯劑哌唑嗪口服2周，降壓效果不佳時(shí)可加服鈣離子拮抗劑，如心率＞100次/min，則應(yīng)加用β受體阻滯劑，術(shù)前3 d應(yīng)擴(kuò)容補(bǔ)液。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤范圍廣泛、位于三角區(qū)或考慮惡性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤時(shí)主張行全膀胱切除，而對(duì)于膀胱頂壁、前壁以及側(cè)后壁的考慮非惡性的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，國(guó)內(nèi)大多學(xué)者采用開(kāi)放膀胱部分切除術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)不宜治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，原因在于術(shù)中分次切除對(duì)腫瘤造成反復(fù)刺激，極易誘發(fā)血壓劇升，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且腫瘤無(wú)法徹底切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)有學(xué)者開(kāi)始實(shí)施腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤［13］，Lei等［14］對(duì)3例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者實(shí)施腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)，2例腫瘤分別位于膀胱前壁、前側(cè)壁實(shí)施經(jīng)腹膜外途徑，而1例腫瘤位于膀胱后側(cè)壁采用經(jīng)腹腔途徑。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為120～190 min，出血量30～70 ml，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，結(jié)論認(rèn)為在嚴(yán)格手術(shù)指征的情況下，腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤安全可行。我們認(rèn)為腹腔鏡膀胱部分切除治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤成功關(guān)鍵是：①術(shù)前有效控制血壓、心率及擴(kuò)容補(bǔ)液。②術(shù)中應(yīng)用低氣腹壓。③有效判定腫瘤位置并距離腫瘤1 cm做好標(biāo)記，必要時(shí)輔以腹腔鏡下超聲引導(dǎo)，以減少對(duì)腫瘤的反復(fù)擠壓刺激造成血壓劇烈波動(dòng)。④腫瘤邊緣靠近輸尿管口的，術(shù)前可先留置輸尿管導(dǎo)管以減少對(duì)輸尿管的損傷。

對(duì)于完成腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線，具有較多經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)是臨床治療膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的一種安全、值得推廣的手術(shù)方法，具有切口小、創(chuàng)傷輕、出血較少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因本研究病例有限，需在今后實(shí)踐中繼續(xù)積累更多經(jīng)驗(yàn)。

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Laparoscopic partial cystectomy for 12 cases of bladder paraganglioma

Zhu Qingguo1Zhu Wei1Hu Minxiong1Ma Xin2Ye Liefu1
（1Department of Urology，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)ujian Provincial Clinical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China；2Department of Urology，Chinese PLA General Hospital）
Corresponding author：Zhu Qingguo，zuqinguo@163.com

Objective：To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic surgery in the treatment of bladder paraganglioma.Methods：From October 2005 to October 2015，the clinical data and treatments of 12 patients with bladder paraganglioma were retrospectively reviewed.Results：All patients underwent laparoscopic resection smoothly without requiring a conversion to a traditional open procedure.The operative time was（117±22）min and intraoperative blood loss was（108 ±15）mL.No patient displayed perioperative complications and all patients recovered smoothly.The tumor was bladder paraganglioma confirmed pathologically.During a follow-up period of 36 months，the symptom of the patients disappeared and the blood pressure was normal.No recurrence occurred.Conclusions：Laparoscopic partial cystectomy with advantage of mini-invasion，fewer complications and rapid recovery may become an alternative surgical method for patients with bladder paraganglioma.

partial cystectomy；paraganglioma；laparoscopy

R694

A

2095-5146（2016）04-226-03