蘇便欣　張學(xué)彥

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(150001)

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結(jié)腸鏡檢查腸息肉漏診及其相關(guān)因素研究進(jìn)展

蘇便欣張學(xué)彥*

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(150001)

摘要近年來(lái)結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)表明80%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來(lái)，而腺瘤性息肉占全部結(jié)直腸息肉的1/2~2/3。內(nèi)鏡檢查是診斷腸道病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但并非準(zhǔn)確無(wú)誤，存在一定漏診情況。導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查腸息肉漏診的因素包括病變因素和非病變因素。本文就結(jié)腸鏡檢查腸息肉漏診及其相關(guān)因素的研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞腸息肉；腺瘤；漏診；結(jié)腸鏡

Advances in Studies on Missed Diagnosis of Intestinal Polyps and Related Factors in Colonoscopic Examination

SUBianxin,ZHANGXueyan.DepartmentofGastroenterology,theSecondHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin(150001)

Correspondence to: ZHANG Xueyan, Email: zxycxw@sina.com

AbstractIn recent years, the incidence of colorectal polyps and colorectal carcinoma showed a trend to increase gradually. Statistical analysis demonstrated that 80% of colorectal carcinoma were developed from colorectal adenoma, and adenomatous polyps accounted for 1/2-1/3 of colorectal polyps. Endoscopy is the golden standard for examining intestinal lesions, yet it is not completely correct and certain missed diagnosis has occurred. Factors causing missed diagnosis of colonoscopy include lesion factors and non-lesion factors. This article reviewed the advances in studies on missed diagnosis of intestinal polyps and related factors in colonoscopic examination.

Key wordsIntestinal Polyps;Adenoma;Missed Diagnosis;Colonoscopes

近年來(lái)結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)表明80%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來(lái)，而腺瘤性息肉占全部結(jié)直腸息肉的1/2~2/3[1]。內(nèi)鏡檢查是診斷腸道病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但并非準(zhǔn)確無(wú)誤，存在一定的漏診情況[2]。國(guó)外研究[2-3]報(bào)道結(jié)腸鏡檢查腸息肉的漏診率約為25%，國(guó)內(nèi)研究[4]報(bào)道為22.5%。

研究[5]顯示，1年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡新發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤性息肉絕大多數(shù)為前次漏診所致，僅有11%的息肉為復(fù)發(fā)或新生，因此提高息肉檢出率，減少漏診，對(duì)預(yù)防結(jié)直腸癌至關(guān)重要。導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查腸息肉漏診的因素包括病變因素(息肉大小、部位、形態(tài)、數(shù)目等)和非病變因素(腸道準(zhǔn)備、盲腸插管率、退鏡時(shí)間、腺瘤檢出率、患者舒適度和靜脈麻醉等)。本文就結(jié)腸鏡檢查腸息肉漏診及其相關(guān)因素研究進(jìn)展作一綜述。

一、病變因素

內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉大小主要由活檢鉗張開(kāi)口徑(6 mm)評(píng)估，息肉越小漏診率越高。研究[3]顯示直徑<5 mm息肉的漏診率最高，占80%，直徑>10 mm息肉的漏診率逐漸降低。息肉部位主要根據(jù)結(jié)腸解剖形態(tài)和退鏡時(shí)判斷結(jié)腸鏡插入長(zhǎng)度確定，任何部位的息肉均可能發(fā)生漏診，其中以乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸最多見(jiàn)。乙狀結(jié)腸漏診可能與腸鏡檢查時(shí)患者采取的姿勢(shì)有關(guān)，臨床上常規(guī)選擇左側(cè)臥位，但左半結(jié)腸位置低，腸腔受壓容易形成皺襞和盲區(qū)，增加漏診機(jī)會(huì)。升結(jié)腸由于解剖因素導(dǎo)致皺襞多且深，因此退鏡時(shí)對(duì)形態(tài)不規(guī)則區(qū)域的腸腔需尤為注意。研究[6]顯示，山田分型Ⅰ、Ⅱ型息肉較Ⅲ、Ⅳ型息肉漏診風(fēng)險(xiǎn)明顯加大，扁平息肉是帶蒂息肉漏診率的7.96倍。此外，漏診息肉數(shù)量與基礎(chǔ)息肉數(shù)量(首次檢查發(fā)現(xiàn)的息肉數(shù)量+漏診息肉數(shù)量)存在顯著相關(guān)性，基礎(chǔ)息肉數(shù)量越多，漏診率越高[4]。

二、非病變因素

1．腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，90%以上結(jié)腸鏡檢查患者應(yīng)有良好或至少充分的腸道準(zhǔn)備[7]。清腸質(zhì)量影響結(jié)腸鏡能否到達(dá)盲腸、到達(dá)盲腸的時(shí)間以及能否發(fā)現(xiàn)息肉并測(cè)量息肉大小[8]。常用的腸道準(zhǔn)備藥物有滲透性瀉藥[聚乙二醇電解質(zhì)、磷酸鈉、檸檬酸鈉]和刺激性瀉藥(番瀉葉、蘆薈)，可單獨(dú)或聯(lián)合用藥。消化科醫(yī)師多選用聚乙二醇電解質(zhì)，因其含有與腸腔內(nèi)環(huán)境相似的等滲電解質(zhì)成分，不易引起電解質(zhì)失衡，不良反應(yīng)較少。廖素珠等[9]對(duì)硫酸鎂、聚乙二醇電解質(zhì)的清腸效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示聚乙二醇電解質(zhì)引起的并發(fā)癥較少，清潔度較高，是結(jié)腸鏡檢查腸道清潔的理想藥物。Tajika等[10]的研究顯示，莫沙必利與聚乙二醇電解質(zhì)聯(lián)合使用與單用聚乙二醇電解質(zhì)相比，可縮短便秘患者首次排便時(shí)間，提高腸道清潔效果。Seo等[11]的研究顯示，服用聚乙二醇電解質(zhì)溶液的患者，從服完最后一劑藥物到結(jié)腸鏡檢查時(shí)間間隔3~5 h，腸道準(zhǔn)備效果更好。

Lai等[12]提出了Boston腸道準(zhǔn)備量表(BBPS)，在BBPS分級(jí)中總分≥5分被認(rèn)為腸道準(zhǔn)備充分。BBPS不同于其他腸道準(zhǔn)備質(zhì)量分級(jí)，內(nèi)鏡醫(yī)師可在內(nèi)鏡操作過(guò)程中對(duì)腸道殘存物抽吸、沖洗后再進(jìn)行評(píng)分。Calderwood等[13]結(jié)合BBPS對(duì)后續(xù)復(fù)查結(jié)腸鏡的時(shí)間間隔提出意見(jiàn)，對(duì)于總分≤2分者建議1年內(nèi)重新復(fù)查結(jié)腸鏡。但對(duì)于總分為3~5分者，不同內(nèi)鏡醫(yī)師建議復(fù)查結(jié)腸鏡的時(shí)間間隔差異較大。

2. 盲腸插管率：為觀察整個(gè)結(jié)腸黏膜，內(nèi)鏡需強(qiáng)制性插入至盲腸，每位內(nèi)鏡醫(yī)師盲腸插管成功率應(yīng)≥90%。在排除腸道梗阻、不充分腸道準(zhǔn)備或嚴(yán)重結(jié)腸炎患者后，盲腸插管成功率應(yīng)≥95%[14]。Neerincx等[15]的研究顯示，不完整結(jié)腸鏡檢查患者中，4.3%在第二次結(jié)腸鏡檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)漏診病變(結(jié)直腸癌或腺瘤)。Pullens等[16]對(duì)136例不完整結(jié)腸鏡檢查患者行腸道CT檢查，發(fā)現(xiàn)13.9%的患者有一處或多處腸道腫瘤性病變[息肉和(或)腫瘤]。因此，當(dāng)結(jié)腸鏡檢查不完全時(shí)，臨床醫(yī)師需增加額外影像學(xué)檢查觀察剩余腸道，腸道CT檢查可作為備選方案。Hong等[17]指出結(jié)腸鏡檢查圖像三維重建技術(shù)能實(shí)時(shí)反饋結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中未測(cè)及部分，提高腸道病變檢出率。

3. 退鏡時(shí)間：Barclay等[18]于2006年提出結(jié)腸鏡檢查的平均退鏡時(shí)間≥6 min可明顯提高腸道病變的檢出率，自此，退鏡時(shí)間≥6 min成為結(jié)腸鏡檢查的一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。Butterly等[19]的研究指出，退鏡時(shí)間與息肉檢出率存在相關(guān)性。李芳偉等[20]認(rèn)為隨著退鏡時(shí)間延長(zhǎng)，息肉檢出率有所提高，但達(dá)到一定時(shí)間段(7~8 min)后，息肉檢出率不隨時(shí)間增加而提高，若繼續(xù)延長(zhǎng)退鏡時(shí)間，則會(huì)增加患者痛苦，因此認(rèn)為最佳退鏡時(shí)間為7~8 min。此外，Lee等[21]認(rèn)為腺瘤檢出率亦與退鏡技術(shù)有關(guān)。但目前對(duì)于最佳退鏡技術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

4. 腺瘤檢出率：K?ksal等[22]的研究指出，結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，患者體位動(dòng)態(tài)變化可提高息肉檢出率。結(jié)腸鏡檢查時(shí)間是影響腺瘤檢出率的獨(dú)立因素，內(nèi)鏡醫(yī)師在疲勞狀態(tài)下工作可能會(huì)影響腺瘤檢出率。Sanaka等[23]的研究顯示，上午行結(jié)腸鏡檢查檢出腺瘤的概率較下午高。Gurudu等[24]指出結(jié)腸鏡檢查分為上午和下午兩部分時(shí)間段由不同醫(yī)師操作，可提高腺瘤檢出率，推測(cè)可能與減少醫(yī)師疲勞感有關(guān)。

改進(jìn)結(jié)腸鏡檢查設(shè)備有助于提高腺瘤檢出率。透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查是在結(jié)腸鏡頭端安裝透明帽，有助于捻平結(jié)腸皺襞以便觀察腸黏膜。Ng等[25]的研究顯示，透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查與普通結(jié)腸鏡檢查相比，可顯著提高息肉檢出率。有研究[26]將140°普通結(jié)腸鏡改為170°廣角內(nèi)鏡，原理上可使前端視野擴(kuò)大，利于觀察腸黏膜，提高息肉檢出率，研究結(jié)果顯示此方法可縮短盲腸插管時(shí)間和退鏡時(shí)間，但對(duì)提高息肉檢出率尚無(wú)顯著作用。此外，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(NBI)利用差異波長(zhǎng)的光可穿透不同黏膜深度的原理，造成不同波長(zhǎng)的光成像，重構(gòu)圖像，提高了黏膜和黏膜下血管的對(duì)比度，突出黏膜構(gòu)造細(xì)微改變，對(duì)預(yù)測(cè)腸息肉的病理診斷有較大價(jià)值。“第三只眼”反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡(TER)的發(fā)明彌補(bǔ)了普通結(jié)腸鏡無(wú)法觀察皺襞后壁和腸道彎曲部位病變的不足，可將息肉檢出率提高11%~13%[27]。

5. 患者舒適度和靜脈麻醉：結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，患者舒適度亦可影響檢查效果。Rostom等[28]提出患者舒適度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但尚未被普遍接受，可能由于個(gè)體對(duì)舒適度的感受程度不同，因此標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。無(wú)痛結(jié)腸鏡操作時(shí)間短，患者痛苦小，可減少操作者的操作難度和漏診率，且麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)。Behrens等[29]對(duì)388 404例全麻行胃腸道內(nèi)鏡檢查的患者研究發(fā)現(xiàn)，麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.01%。駱泉等[30]的研究顯示，無(wú)痛結(jié)腸鏡的腸息肉檢出率顯著高于普通結(jié)腸鏡。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查作為檢查腸道病變的金標(biāo)準(zhǔn)，亦存在一定的漏診情況，并受諸多因素影響。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)綜合考慮病變和非病變因素導(dǎo)致漏診的情況，增強(qiáng)對(duì)息肉漏診的認(rèn)識(shí)。未來(lái)需展開(kāi)進(jìn)一步研究，為降低息肉漏診提供策略。

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(2015-05-20收稿；2015-06-23修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.02.013

*本文通信作者，Email： zxycxw@sina.com